医院感染管理科年度工作总结

医院感染管理科年度工作总结202X年，医院感染管理科严格落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规及国家、省、市卫生健康行政部门的工作部署，紧扣医院年度医疗质量提升核心目标，以“零院感暴发、全流程管控”为核心导向，全面抓实抓细各项院感防控举措，全年未发生暴发级及以上医院感染事件，所有院感核心管控指标均达到或优于国家标准要求。一、核心管控指标完成情况全年共监测住院患者23897人次，确认医院感染病例196例，医院感染发生率为0.82%，远低于国家要求的≤8%的管控阈值；I类切口手术共开展11372台次，发生手术部位感染15例，感染率为0.13%，低于国家≤1.5%的管控标准；消毒灭菌质量监测共覆盖全院所有临床、医技科室的消毒器械、环境表面、医务人员手、血液透析用水、内镜、口腔科手机等品类，累计采样12647份，合格12635份，合格率为99.91%，不合格样本均为普通病房床头柜、治疗车表面菌落数超标，全部在24小时内完成溯源整改，复查合格率100%；抗菌药物临床应用相关指标中，住院患者抗菌药物使用率为38.6%，抗菌药物使用强度为36.2DDDs，限制使用级抗菌药物微生物送检率为87.4%，特殊使用级抗菌药物微生物送检率为92.7%，全部符合国家抗菌药物临床应用管理要求；多重耐药菌共检出327例，医院感染发生率为0.21%，接触隔离措施落实率100%，未发生多重耐药菌交叉传播事件；医务人员职业暴露共发生21例，暴露后规范处置率100%，随访监测全部无异常，未发生职业暴露相关感染；法定传染病报告共1247例，报告及时率100%，漏报率为0，其中乙类传染病821例、丙类传染病426例，全部按要求完成流调、密接排查及终末消毒；医疗废物全年累计处置187.6吨，分类合格率为98.7%，转移联单齐全，全流程可追溯；医院污水每日监测余氯、粪大肠菌群等指标，累计采样1460份，全部符合《医疗机构水污染物排放标准》要求。二、重点工作开展成效（一）制度体系完善与责任链条压实本年度结合国家最新发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染防控技术指南（第七版）》《医院感染预防与控制评价规范》《多重耐药菌感染防控指南（2022版）》等文件要求，全面梳理现有院感防控制度流程，累计修订《医院感染暴发应急预案》《多重耐药菌感染防控管理制度》《医务人员职业暴露处置流程》《重点科室院感防控细则》《侵入性器械消毒灭菌追溯管理办法》等17项制度流程，废止3项与现行要求不符的旧制度，形成覆盖全流程、全岗位的院感防控体系文件。组织全院126个临床、医技、行政后勤科室签订《院感防控目标责任书》，明确科室主要负责人为科室院感防控第一责任人，每个科室配备1名兼职院感管理员，建立“院感科-科室负责人-兼职院感管理员”三级防控责任链条。全年共开展兼职院感管理员专项培训12次，内容涵盖院感监测、消毒隔离、暴发处置等，培训覆盖所有兼职院感管理员共126人，考核通过率100%。每季度对各科室责任落实情况进行量化考核，考核结果与科室绩效、评优评先直接挂钩，全年共对11个院感防控落实不到位的科室扣除绩效共2.3万元，对8个防控成效突出的科室发放奖励共3.2万元，有效传导防控压力，压实各级岗位责任。（二）重点科室与重点环节精准管控针对院感高风险科室实行“一科室一方案”精细化管理，全年累计开展专项督导检查144次，排查整改问题217项，整改完成率100%。针对发热门诊、感染性疾病科，严格落实“三区两通道”管理要求，每周开展1次专项督导，重点排查就诊流程、个人防护、环境消毒、医废处置、闭环转运等环节，全年共督导检查36次，整改问题27项，发热门诊全年接诊患者18723例，排查出新冠病毒感染、流感、手足口病等法定传染病患者624例，全部按要求完成闭环管理，未发生交叉感染事件。针对重症医学科，重点管控呼吸机相关性肺炎、中心导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染三类导管相关感染，每月开展1次专项督导，指导科室落实集束化防控措施，全年三类导管相关感染发生率分别为0.89‰、0.21‰、0.43‰，远低于全国同级医院平均水平。针对血液透析室，每月对透析用水、透析液质量进行采样监测，每季度对所有血透患者进行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒血清学标志物检测，全年共监测透析相关样本1426份，全部合格，未发生血透相关交叉感染事件。针对手术室、消毒供应中心，严格落实手术器械消毒灭菌全流程追溯管理，全年共追溯手术器械12.7万台次，无错发、漏消情况发生，针对I类切口手术，重点管控术前0.5-1小时预防性抗菌药物使用、术中保温、血糖管控等围手术期感染防控措施，落实率分别达到98.6%、97.2%。针对新生儿科、产科，重点管控新生儿医院感染，全年新生儿院感发生率为0.34%，未发生新生儿聚集性感染事件。针对内镜中心、口腔科，每季度对内镜、口腔科手机等侵入性器械的消毒灭菌效果进行专项监测，累计采样1248份，合格率100%，有效防范了侵入性操作相关感染。针对保洁、保安、陪护等第三方人员，每月开展1次院感防控培训，重点强化手卫生、消毒流程、医废分类等内容，全年累计培训第三方人员427人次，考核通过率98.8%，未通过考核人员全部补考合格后方可上岗。（三）多重耐药菌防控与抗菌药物管理建立多重耐药菌“监测-预警-处置-反馈”全流程闭环管理机制，微生物实验室检出多重耐药菌后，第一时间通过HIS系统向临床科室和院感科推送预警信息，院感科2小时内完成信息审核，督导临床科室落实接触隔离、标识张贴、环境消毒、手卫生管控、合理用药等防控措施，全年共检出多重耐药菌327例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌124例、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌87例、其他多重耐药菌116例，全部落实防控措施，无交叉传播事件发生。联合医务科、药学部每季度开展抗菌药物临床应用专项督导，针对无指征用药、超剂量用药、送检率不达标等不合理用药情况，对责任医师进行约谈、培训，全年共约谈医师17名，组织抗菌药物合理应用培训8次，覆盖所有具备处方权的医师共342名，考核通过率100%。全年抗菌药物使用强度较上一年度下降2.1DDDs，特殊使用级抗菌药物微生物送检率较上一年度提升4.3个百分点，抗菌药物临床应用合理性显著提升。（四）医务人员培训与职业防护管理全年共组织院感防控全员培训12次，其中线下培训8次、线上培训4次，内容涵盖手卫生、个人防护、消毒隔离、传染病防控、院感暴发处置等，覆盖全院医务人员、行政后勤人员、第三方外包人员共1872人，考核通过率99.4%，未通过考核人员全部补考合格。针对重点科室人员开展专项培训，包括发热门诊个人防护实操培训、ICU导管相关感染防控培训、血透室透析相关感染防控培训、内镜中心消毒灭菌培训等共24次，培训重点岗位人员426人次，有效提升了重点岗位人员的防控能力。严格落实职业暴露处置流程，全年共发生医务人员职业暴露21例，其中锐器伤18例、黏膜暴露3例，全部第一时间完成局部处理、风险评估、预防性用药及为期6个月的随访监测，无1例发生职业暴露相关感染。针对职业暴露原因分析，19例为操作不规范导致，院感科针对性组织了锐器伤防控专项操作培训，覆盖所有临床护理人员共216名，下半年职业暴露发生率较上半年下降32%。全年为全院医务人员配备N95口罩、防护服、面屏、手套等合格个人防护用品共127.6万件，定期抽查防护用品质量，合格率100%，确保医务人员防护安全。（五）院感监测与应急处置能力建设依托智慧院感监测系统开展实时监测，全年共排查出院感预警病例1243例，核实确认院感病例196例，第一时间落实干预措施，有效降低了院感传播风险。每季度开展1次院感暴发应急演练，全年共开展演练4次，其中综合演练1次、专项演练3次，覆盖医务、护理、院感、后勤、保卫、药学等多个部门，演练后及时复盘总结，针对演练中发现的流程不畅、职责不清等问题修订应急预案，有效提升了院感暴发应急处置能力。全年共接到科室聚集性感染预警4次，经院感科流行病学调查、病原体溯源核实，均为同一病原体社区感染入院，不属于医院感染聚集，未发生院感暴发事件。三、专项工作开展情况本年度先后迎接国家卫健委院感专项督查、省卫健委医疗机构感染防控专项排查、市卫健局年度院感工作考核共3次，检查组对我院院感防控体系建设、责任落实、重点环节管控等工作给予高度评价，针对检查组提出的5项改进建议，全部在7个工作日内完成整改并上报整改报告，整改完成率100%。按照市卫健局工作安排，全年共派驻院感专业人员12人次，对辖区内6家乡镇卫生院、2家社区卫生服务中心开展院感防控帮扶指导，共帮助基层机构修订制度23项，开展培训12次，培训基层医务人员276人次，督导整改问题76项，有效提升了基层医疗机构院感防控能力。科研教学方面，本年度院感科共发表学术论文3篇，其中核心期刊论文1篇、省级期刊论文2篇，申报市级院感相关科研课题1项，承接医学院校院感专业实习生12名，完成教学课时共64学时，圆满完成教学任务。智慧院感建设方面，本年度完成了院感监测系统升级，实现了院感病例自动预警、多重耐药菌自动推送、消毒灭菌数据自动采集等功能，院感监测工作效率较升级前提升60%，人工监测漏报率降至0.1%以下。四、存在的问题与不足一是部分科室兼职院感管理员变动频繁，全年共有17个科室更换了兼职院感管理员，部分新上任的兼职院感管理员未接受系统培训，专业能力不足，防控措施落实不到位的情况偶有发生。二是手卫生依从性还有提升空间，全年抽查手卫生依从性平均为92.7%，距离95%的管控目标还有一定差距，其中行政后勤人员、第三方保洁人员的手卫生意识较为薄弱，依从性仅为82.3%。三是智慧院感建设的深度不足，目前院感监测系统还未实现与消毒供应中心追溯系统、LIS系统、手术麻醉系统的完全数据打通，部分数据还需要人工录入，监测的精准性和效率还有待提升。四是高风险人群防控精细化程度不足，针对老年患者、免疫低下患者、长期住院患者等院感高风险人群的个性化防控措施还不够完善，部分科室存在防控措施一刀切的情况，高风险人群院感发生率较普通人群高出2.7个百分点。五、下一年度工作安排一是持续压实防控责任，进一步完善三级院感防控责任体系，针对兼职院感管理员建立定期培训、考核、激励机制，每季度开展1次兼职院感管理员能力考核，对考核优秀的给予绩效奖励，对考核不合格的要求科室重新配备，稳定兼职院感管理员队伍，提升专业能力。二是开展手卫生专项提升行动，每月抽查各科室手卫生依从性，对依从性低于90%的科室进行通报批评，针对性开展培训，重点强化行政后勤人员、第三方人员的手卫生意识，确保202X年底全院手卫生依从性达到95%以上。三是加快智慧院感建设进度，202X年6月底前完成院感监测系统与LIS、手术麻醉、消毒供应等系统的数据对接，实现院感数据全流程自动采集、自动分析、自动预警，提升院感监测的精准性和效率。四是强化高风险人群