脑梗二级预防管理新版指南

2026/07/18脑梗二级预防管理新版指南汇报人：神经内科目录二级预防概述与基层随访意义危险因素精准控制策略抗栓治疗策略优化生活方式综合干预基层随访实施流程特殊人群管理策略质量控制与绩效评估信息化支持与技术应用0102030405060708二级预防概述与基层随访意义01二级预防核心定义与战略目标针对已发生脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的患者，通过系统性干预措施预防再次发病总体战略目标降低脑卒中复发率、致残率和死亡率提升患者生活质量，减轻社会疾病负担实现《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023-2030年）》相关指标具体量化目标70%高危人群主要危险因素控制率显著提升二级预防药物依从性有效降低卒中复发风险1个百分点年度新发脑卒中发病率增幅降低基层随访管理的价值与定位提升康复服务可及性将康复服务延伸至社区和家庭，解决康复资源分配不均问题使75%以上留有后遗症的脑卒中患者就近获得持续康复干预缩短从发病到接受规范康复训练的时间，避免错过黄金康复期降低医疗负担与社会成本核心早期规范的基层随访管理可使患者长期医疗费用降低40%减少因康复不及时导致的压疮、深静脉血栓等并发症减轻社会整体医疗资源消耗强化二级预防与复发防控结合《2026心脑血管病防治指南》，强化危险因素管理落实二级预防措施，降低脑卒中复发率，改善长期预后2026年指南更新要点解析全程管理概念涵盖急性期、亚急性期、慢性期及长期随访的全周期干预措施强调以患者为中心的多学科协作模式康复领域新技术远程康复技术应用、认知功能障碍早期干预通过视频指导结合可穿戴设备进行居家康复，每周3次，每次45分钟二级预防策略强化强化新型口服抗凝药的使用推荐非心源性卒中抗血小板治疗方案优化生活方式干预的个体化策略危险因素精准控制策略02血压控制目标值设定分层目标值患者类型血压目标值备注一般患者收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg基础目标合并糖尿病、慢性肾病者<130/80mmHg强化控制≥65岁老年人收缩压<150mmHg可耐受者降至<140mmHg一线降压药物选择钙通道阻滞剂（CCB）如氨氯地平5mg每日1次血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利10mg每日2次血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如缬沙坦80mg每日1次噻嗪类利尿剂如吲达帕胺缓释片1.5mg每日1次血脂分层达标管理风险层级LDL-C目标推荐药物方案随访频率极高危（卒中+多血管床疾病）<1.4mmol/L

且降幅≥50%他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂3个月高危（卒中/TIA）<1.8mmol/L他汀±依折麦布6个月中危（糖尿病或3项危险因素）<2.6mmol/L中等强度他汀12个月阿托伐他汀10-20mg，每晚1次口服瑞舒伐他汀5-10mg，每晚1次口服联合用药方案血脂难以达标时可联合依折麦布或PCSK9抑制剂糖尿病综合管理4.4-7.0mmol/L空腹血糖目标值<10.0mmol/L非空腹血糖<7.0%糖化血红蛋白(HbA1c)药物选择策略二甲双胍作为一线治疗，初始剂量500mg，每日2-3次口服单药控制不佳时可联合磺脲类、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等合并心血管疾病的患者可优先选用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂"糖—压—脂"三联控制<7%糖化血红蛋白<130mmHg收缩压<1.8mmol/LLDL-C房颤筛查与抗凝管理筛查社区≥65岁人群手持式单导联心电年筛查率≥85%阳性者7天内完成12导联或长程Holter转诊确诊房颤患者CHA₂DS₂-VASc≥2分者，口服抗凝处方率≥80%NOAC占比≥70%（新型口服抗凝药优先）管理建立"抗凝门诊"，INR或NOAC血药浓度远程监测年随访≥4次，治疗窗内时间（TTR）≥65%抗栓治疗策略优化03抗血小板治疗基础方案出血风险显著增加单药抗血小板治疗100mg/日阿司匹林或75mg/日

氯吡格雷抑制血小板聚集阻断血栓素A₂合成，有效预防血栓形成需警惕出血风险胃肠道出血风险，疗效受基因型及药物相互作用影响双联抗血小板治疗短期使用，适用于非心源性轻型缺血性卒中或高危TIA患者适用人群明确非心源性轻型缺血性卒中或高危TIA患者联合用药方案阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛，短期使用降低早期卒中复发风险严格遵循医嘱疗程长期联合使用会显著增加出血风险，必须严格遵循医嘱疗程心源性卒中抗凝治疗新型口服抗凝药达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者优先选用；需依据肾功能调整剂量并注意出血风险传统抗凝药华法林适用于机械瓣等特定情况需定期监测INR值以调整剂量左心耳封堵术高危患者若无法耐受抗凝，可考虑左心耳封堵术CHA₂DS₂-VASc评分规则卒中史直接计2分需强化抗凝管理评分≥2分优先NOAC非瓣膜性房颤患者优先选用新型口服抗凝药肾功能调整剂量需依据肾功能调整NOACs剂量出血风险监测注意出血风险并定期监测特殊病因的针对性干预颈动脉狭窄狭窄>70%（或特定>50%患者）可行颈动脉内膜切除术或支架置入术必须由并发症率<5%的熟练团队实施卵圆孔未闭（PFO）60岁以下、RoPE评分≥7分且伴大分流者，推荐经皮血管内PFO封堵术可显著降低复发风险颅内/颅外动脉粥样硬化最佳药物治疗（短期双联抗血小板）+极严格的危险因素控制支架置入在颅内狭窄中需极其慎重（30天并发症率较高）生活方式综合干预04戒烟与限酒2倍卒中复发风险持续吸烟30%1年戒烟率目标目标值PM2.5环境危险因素细颗粒物戒烟策略持续吸烟与卒中复发风险翻倍相关通过尼古丁替代疗法和咨询指导，提高卒中后患者的戒烟率建立"烟草依赖门诊"，提供Varenicline+行为干预1年戒烟率目标≥30%限酒建议严格限制酒精摄入量避免酗酒行为，减少血管负担环境因素环境细颗粒物污染也是重要的危险因素减少暴露于污染环境的时间规律运动与体重管理2次/周

×≥20分钟中高强度体力活动每周至少进行2次、每次≥20分钟的中高强度体力活动降低复发风险可降低复发性心血管事件风险适宜时段运动选择气温较高时段适度运动（散步、太极）避免剧烈运动避免剧烈运动，防止血压骤升久坐干预久坐族每小时起身活动5分钟，促进血液循环<90cm腰围

男性<85cm腰围

女性18.5-23.9BMIkg/m²腰围标准分性别腰围男<90cm、女<85cm，中心性肥胖是心脑血管病独立危险因素BMI控制目标BMI控制在18.5-23.9kg/m²，预防肥胖相关代谢紊乱地中海饮食模式推荐摄入全谷物、豆类增加薯类及膳食纤维摄入限制摄入地中海饮食模式富含橄榄油或坚果蔬菜≥500克/天水果200-350克鱼类每周≥2次富含Omega-3脂肪酸减少摄入•红肉、加工肉制品•含糖饮料限制摄入•肥肉、肉皮•高盐高糖饮食食盐控制每日约5克≈1啤酒瓶盖基层随访实施流程05随访频率与内容阶段时间范围随访频率评估内容急性期发病24-48小时内每日评估生命体征、神经功能亚急性期发病后1-3个月每周1-2次康复进展、药物调整慢性期发病3个月后每月1次危险因素控制、功能恢复血压、血糖、血脂监测药物依从性评估康复训练指导生活方式干预落实康复评估体系运动功能FMA评分吞咽功能降低误吸风险认知功能认知障碍筛查与评估日常生活活动能力ADL量表评估步行能力评估步态分析与平衡测试社会参与程度社区活动参与度评估家庭角色恢复家庭功能与角色重建整体生活质量评分SF-36等量表综合评估心理状态评估焦虑抑郁筛查与干预远程康复技术应用技术手段通过视频指导结合可穿戴设备进行居家康复每周3次，每次45分钟适用范围运动功能训练指导认知功能康复训练语言功能恢复训练优势解决康复资源分配不均问题提高康复服务可及性便于长期持续管理特殊人群管理策略06老年患者管理要点血压管理调整≥65岁老年人收缩压目标值<150mmHg可耐受者降至<140mmHg避免过度降压导致低灌注药物选择注意关注肝肾功能状态警惕药物不良反应个体化选择药物种类和剂量康复训练强度根据体能状态调整训练强度避免过度疲劳注重平衡功能训练，预防跌倒合并多系统疾病患者管理合并冠心病综合评估心脑血管风险抗血小板与抗凝药物的权衡选择血压目标需兼顾冠脉灌注合并慢性肾病药物剂量需根据肾功能调整优先选择不加重肾脏负担的药物定期监测肾功能指标合并糖尿病强化血糖、血压、血脂三联控制优先选用具有心血管保护作用的降糖药物关注低血糖风险质量控制与绩效评估07核心质控指标60%五大危险因素综合控制率目标达成90%随访覆盖率高覆盖18%基层溶栓率提升中过程指标高血压、房颤、血脂异常、糖尿病、吸烟等五大危险因素综合控制率≥60%二级预防药物依从性评估随访覆盖率≥90%结果指标卒中复发率下降≥15%30天病死率下降≥10%致残率（mRS3-5）下降≥12%人均DALY损失减少≥0.8年基层能力指标基层溶栓率提升至≥18%取栓率≥4%绩效评估与反馈机制评估周期季度评估：危险因素控制率、随访覆盖率半年评估：药物依从性、康复进展年度评估：复发率、致残率、病死率反馈机制建立质控数据实时上报系统定期