中国成人血脂异常防治指南解读 课件

2023版中国成人血脂异常防治指南解读（2023版）从"防治"到"管理"——全生命周期血脂管理新时代2026年08月内容导览01指南总览从防治到管理，七大核心变化一图读懂02风险评估ASCVD风险分层体系与评估流程深度解析03目标锁定阶梯式LDL-C目标值设定与循证依据04治疗策略他汀基石到联合用药的临床路径05证据基石推荐分类与证据等级体系解读指南总览从“防治”到“管理”，一字之差，理念全新升级时隔七年重大更新，覆盖全生命周期的血脂管理新纪元01血脂异常：严峻的疾病负担血脂异常知晓率低、治疗率低、达标率低，防控形势严峻核心数据指标≥40%ASCVD死因构成35.6%成人血脂异常患病率8.0%高LDL-C血症比例高TC血症患病率4.9%→8.2%2015年→2018年增幅近一倍治疗率与达标率ASCVD超（极）高危人群降脂治疗率与达标率仍处于较低水平VS时隔七年，指南迎来重大更新由国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会

多学科专家联合修订2023年3月25日《中国血脂管理指南（2023年）》正式发布替代2016版《中国成人血脂异常防治指南》，时隔七年首次重大修订2016版"防治"成人血脂异常导向2023版"管理"儿童到老年全生命周期理念从"异常防治"到"全面管理"，指南定位发生根本性转变VS2023版指南六大核心变化（上）检测项目扩展新增

ApoA1、ApoB、Lp(a)

三项常规检测筛查频率加密<40岁

每2-5年1次；≥40岁

每年1次儿童青少年纳入首次列入

小学至高中

体检常规项目重点人群细分ASCVD病史者、多危险因素人群、早发家族史者、黄色瘤及跟腱增厚者检测更全面、筛查更频繁、覆盖更广泛2023版指南六大核心变化（下）2023版指南六大核心变化：分层更精细、目标更严格、联合更积极五级分层靶点拓展风险分层与目标值风险分层升级新增“超高危”分层，形成五级风险评估体系目标值更严格超高危人群LDL-C目标值降至<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%治疗策略与靶点更新联合用药推荐中等强度他汀为基础，积极联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂靶点拓展非HDL-C明确为次要干预靶点，sdLDL-C纳入风险评估参考指标从“防治”到“管理”的理念升级名称变更是理念的根本性转变：从"异常纠正"转向全程管理理念升级全人群覆盖从成人扩展至儿童、青少年、老年全生命周期早期干预儿童期筛查+更频繁成人检测，防线前移长期管理血脂达标后持续维持，非一次性治疗综合施策生活方式干预、药物治疗、定期监测形成闭环管理血脂管理不是"出了问题再治"，而是"从出生到老年的全程守护"新增检测项目与临床意义非HDL-C作为次要干预靶点，通过计算获得（TC-HDL-C）三项新增指标使血脂评估更全面，不遗漏残余风险载脂蛋白A1（ApoA1）1.20–1.60g/LHDL的功能蛋白，女性略高ApoA1降低提示HDL清除胆固醇功能减弱载脂蛋白B（ApoB）0.80–1.10g/L致动脉粥样硬化脂蛋白表面蛋白ApoB升高即使LDL-C正常，冠心病风险仍增加脂蛋白(a)[Lp(a)]300mg/L与遗传高度相关，以此为切入点高于此值者ASCVD风险独立增加，是独立危险因素风险评估风险分层越精准，降脂目标越严格首提“超高危”概念，五级分层重构临床决策02ASCVD定义与风险评估的意义先分层，后定标——风险评估是精准降脂的第一步ASCVD涵盖范围急性冠状动脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定型心绞痛冠状动脉或其他血管重建术缺血性脑卒中或TIA外周动脉粥样硬化病风险评估的核心地位风险评估是血脂干预决策的基础风险多维性风险不仅取决于LDL-C水平，还取决于疾病状态及其他危险因素的数目和水平预防分类按是否患有ASCVD分为一级预防与二级预防两类情况推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的"中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图"进行评估五级风险分层体系总览风险层级核心判定标准超高危≥2次严重ASCVD事件，或1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危因素极高危确诊ASCVD但不符合超高危标准者高危LDL-C≥4.9mmol/L；或≥40岁糖尿病；或CKD3-4期；或10年风险≥10%中危10年ASCVD风险

5%-10%低危10年ASCVD风险

<5%五级分层，风险越高层级越高，干预越积极严重ASCVD事件近期急性冠脉综合征心肌梗死病史缺血性脑卒中病史有症状的周围血管病变既往血运重建或截肢高危因素早发冠心病糖尿病高血压吸烟多血管床病变VS超高危人群：最高风险层级的定义新版指南首次提出"超高危"概念，将风险最高的患者单独分层双标判定标准一发生过

≥2次

严重ASCVD事件标准二发生过

1次

严重ASCVD事件，且合并

≥2个

高危因素临床示例既往

1次

脑梗死+高血压+糖尿病→超高危2次

脑梗死→无论有无其他危险因素，均为超高危该分层体现了强化降胆固醇治疗的新理念与新趋势超高危的界定，推动临床从"达标即止"走向"更低更好"极高危与高危人群判定标准CKD3-4期列为高危是新版指南的重要调整极高危人群确诊ASCVD，但不符合超高危标准糖尿病合并靶器官损害或≥3个主要危险因素LDL-C≥4.9mmol/L

且年龄

≥40岁CKD4-5期高危人群LDL-C≥4.9mmol/L1.8≤LDL-C<4.9mmol/L

且年龄

≥40岁

的糖尿病无ASCVD，但China-PAR模型评估10年风险

≥10%CKD3-4期（新增）主要危险因素年龄：男性≥45岁/女性≥55岁吸烟HDL-C<1.04mmol/L肥胖：BMI≥28kg/m²早发ASCVD家族史VS中低危人群与余生风险评估China-PAR模型风险分层风险分层10年ASCVD风险中危5%-10%低危<5%年龄<55岁的中低危人群，须进一步评估终生ASCVD发病风险终生风险评估与增强因素终生高危阈值≥39%判定为终生高危，需更积极干预风险增强因素早发ASCVD家族史、代谢综合征、CKD、慢性炎症状态等多因素合并合并多个风险增强因素时，倾向按高危处理年轻不等于低风险——余生风险评估避免"年轻假阴性"ASCVD风险增强因素风险增强因素≠独立风险分层，但对临床决策具有重要参考价值代谢与器官风险代谢综合征腹型肥胖+血脂异常+血压升高+血糖异常慢性肾脏病即使未达3-4期，肾功能减退亦增加风险慢性炎症状态如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等遗传与检测指标早发ASCVD家族史男性一级亲属<55岁、女性<65岁发病脂蛋白(a)显著升高≥300mg/L冠脉钙化积分(CAC)显著升高综合判断要点合并多个风险增强因素时更倾向按高危处理合并多个风险增强因素时，更倾向按高危处理目标锁定没有一刀切的目标，只有个体化的达标线从3.4到1.4mmol/L，阶梯式目标值精准匹配风险等级03血脂干预靶点体系首要靶点LDL-CASCVD致病性危险因素，降脂治疗核心目标次要靶点非HDL-C与ApoBTC-HDL-C计算；糖尿病、代谢综合征、高TG参考管理指标TG与Lp(a)LDL-C达标后高危患者管理指标干预顺序逐级达标流程LDL-C→非HDL-C→TG≥2.3mmol/L再干预首要靶点LDL-C—ASCVD致病性危险因素，降脂治疗核心目标次要靶点非HDL-C（TC-HDL-C计算）—适用于糖尿病、代谢综合征、高TG及极低LDL-C患者ApoB—糖尿病患者参考：超高危<0.7g/L、极高危<0.8g/L、高危<0.9g/L管理指标TG—LDL-C达标后高危患者的管理指标Lp(a)—ASCVD高危患者的管理指标干预顺序LDL-C达标→非HDL-C达标→TG仍高（≥2.3mmol/L）再干预阶梯式LDL-C目标值风险分层与LDL-C目标值呈阶梯式递减，风险越高，目标越严五级风险分层LDL-C目标值对比从3.4到1.4，每降一档都意味着心血管事件风险的显著降低各风险分层目标值详解阶梯式目标值从

3.4

到

1.4mmol/L，降幅要求逐级收紧0102030405目标值与降幅双重达标，缺一不可低危人群<3.4健康生活方式维持，与化验单"正常范围"基本一致中危人群<2.6积极生活方式干预，部分需启动药物治疗高危人群<2.6目标值同中危但管理更严，多数需药物联合生活方式极高危人群<1.8降幅≥50%必须长期坚持药物治疗+严格生活方式管理超高危人群<1.4降幅≥50%最严格标准，目前最强化降脂治疗要求非HDL-C：次要干预靶点风险分层与非HDL-C目标值超高危<2.2极高危<2.6高危<2.6中危<3.4低危<4.2非HDL-C=TC−HDL-C（mmol/L）非HDL-C：更全面的ASCVD风险评估国际上部分指南已将非HDL-C列为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标重点关注人群糖尿病、代谢综合征、肥胖患者需优先评估非HDL-C达标情况降幅≥50%：双达标的核心要求双达标——绝对值目标+降幅≥50%斑块稳定优先即使基线LDL-C不高，仍需显著降幅以确保斑块稳定基线已低时的策略若基线LDL-C已低于目标值，维持现有水平，避免过度降低安全下限0.5mmol/L胆固醇是细胞膜重要组成；维生素D和激素合成原料；过度压制可能影响大脑、神经、内分泌功能达标是底线，降幅是保障——两者缺一不可循证依据：降脂获益的力学基础降得更低，获益更多——LDL-C降幅与心血管获益呈线性关系CTT荟萃分析LDL-C每降低

1mmol/L，主要心血管事件风险下降

20%-23%获益与基线水平无关，取决于

降幅与时程中国人群数据LDL-C每升高1mmol/L，冠心病风险增加

106%中国人群对LDL-C升高更敏感，强化降脂紧迫性更高《Lancet》荟萃分析LDL-C降低与心血管事件减少呈

线性关系无阈值效应，持续降低持续获益每一毫摩尔的降低，都在为心血管事件链按下减速键治疗策略他汀是基石，联合是趋势中等强度他汀为基础，联合用药实现早期快速达标04生活方式干预：降脂治疗的基石生活方式干预是降脂治疗的基石，覆盖饮食、运动、体重、戒烟限酒四大支柱饮食管理饱和脂肪酸<总能量

7%反式脂肪酸严格限制膳食纤维每日≥25g胆固醇每日<300mg（高危<200mg）每周

2-3次

深海鱼体重管理BMI维持

18.5-23.9kg/m²腰围

男性<90cm、女性<85cm身体活动每周≥150分钟

中等强度有氧运动每次

30分钟

×

5次肌力训练每周

2-3次戒烟限酒完全戒烟，避免被动吸烟酒精

男性<25g/日、女性<15g/日碳水优化：避免精制碳水，选择燕麦等富含β-葡聚糖食物，可使LDL-C下降8%他汀类药物：降脂治疗的基石降脂幅度LDL-C降低

18%-55%HDL-C升高5%-15%TG降低7%-30%强度分类高强度LDL-C降幅

≥50%阿托伐他汀足量、瑞舒伐他汀足量中等强度降幅

30%-49%各他汀低中剂量循证证据他汀降脂幅度越大，心血管获益越显著JUPITER研究LDL-C降幅

>50%，心血管事件减少

44%TNT研究LDL-C2.0

较

3.4mmol/L，事件再降

22%中等强度他汀：中国人群的首选策略中国人群特点他汀敏感性更高肌病及肝酶升高风险高于欧美人群增加剂量后耐受性显著下降不良反应风险陡增临床策略选择首选中等强度他汀而非欧美推荐的高强度起始优先联合用药不达标时而非加大他汀剂量常用方案阿托伐他汀

20mg/日、瑞舒伐他汀

10mg/日适合中国人群的才是最好的——中等强度他汀+联合用药的中国特色路径联合用药：降脂达标的必然趋势生活方式干预中等强度他汀不达标则联合用药联合用药升级阶梯阶梯方案适用条件第一级他汀+依折麦布单药不达标第二级再加用

PCSK9抑制剂双药仍不达标特殊通道直接

他汀+PCSK9抑制剂超高危患者预计不达标时更小不良反应代价更显著心血管获益多靶点干预胆固醇代谢机制互补他汀打基础，联合保达标——单药不达标时，联合优于加量非他汀类降脂药物概览他汀之后，联合选择取决于残余风险类型和达标需求依折麦布抑制肠道胆固醇吸收，与他汀联用可进一步降低LDL-C15%-20%LDL-C降幅PCSK9抑制剂阻断PCSK9蛋白与LDL受体结合，延长受体寿命，强效降低LDL-C<1.0mmol/LLDL-C可降至↓15%心血管事件减少贝特类药物主要用于高甘油三酯血症，降低胰腺炎风险，非诺贝特为联用优选TG>5.6mmol/L适用阈值高纯度EPAω-3脂肪酸，可轻度降低TG，适用于TG轻中度升高患者ω-3脂肪酸来源PCSK9抑制剂：强效降脂新选择PCSK9抑制剂通过阻断PCSK9蛋白，延长LDL受体寿命，显著降低LDL-C水平关键临床证据FOURIER研究依洛尤单抗将极高危患者LDL-C降至1.0mmol/L以下，主要心血管事件减少15%ODYSSEYOUTCOMES研究阿利西尤单抗在ACS后患者中进一步降低心血管死亡率实用信息给药方式皮下注射，每2-6周一次国内已获批依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗、伊努西单抗、昂戈瑞西单抗适用人群极高危/超高危患者他汀联合依折麦布仍不达标，或无法耐受他汀者特殊人群的血脂管理儿童青少年：有家族性高胆固醇血症、父母早发ASCVD等风险因素者，建议

2-8岁

启动血脂筛查糖尿病患者LDL-C与非HDL-C同为首要靶点目标值

往上跳一档合并靶器官损害按

极高危

处理高血压患者合并危险因素时至少按

中危

管理LDL-C目标

<2.6mmol/L80岁以上高龄老人无硬性靶目标强调

个体化评估避免照搬年轻人数值硬压脑血管病（卒中）人群极高危LDL-C<1.8mmol/L高危LDL-C<2.6mmol/L特殊人群不能一刀切，个体化评估是安全降脂的前提降脂治疗的监测与随访达标不是终点，长期监测与坚持才是心血管获益的保障治疗后4-8周启动期建立基线，评估初始反应；监测血脂、AST、ALT、CK达标后每6-12个月维持期逐步延长间隔，长期随访；监测血脂、肝酶、肌酶3-6个月未达标调整期调整剂量/种类或联合治疗；复查后4-8周再评估肝功能警戒ALT/AST超过

3倍

正常上限→暂停给药肌肉安全警戒CK超过

5倍

正常上限→停药关注：肌痛、肌压痛、肌无力、乏力、发热擅自停药风险：斑块进展速度增加

300%须长期坚持服药并保持生活方式改善证据基石循证为基，精准施策掌握推荐分类与证据等级，让临床决策有据可依05推荐分类体系：临床决策的导航推荐类别定义临床含义I类已证实/公认有益、有用或有效推荐使用IIa类证据/观点倾向于有用/有效应用是合理的IIb类证据尚不能充分证明有用/有效可考虑应用III类已证实/公认无用或无效，可能有害不推荐使用推荐分类是循证医学与临床实践的桥梁，为治疗决策提供明确方向I类首选地位I类推荐是临床决策的首选方案，具有最高级别证据支持II类个体化判断IIa