2026年病历书写规范答案及试题

2026年病历书写规范答案及试题第一部分：单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2026年版《病历书写基本规范》，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C2.下列关于日常病程记录书写频次的要求，错误的是：A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录答案：B3.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是正确的？A.主诉应使用诊断性术语，如“发现血糖升高1年”B.主诉字数原则上不超过30个字C.主诉应能导致第一诊断，并包括症状（或体征）及持续时间D.多项主诉时，应按症状出现的时间先后顺序排列答案：C4.患者入院后，经治医师或值班医师应在患者入院后多长时间内完成入院记录？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C5.关于“既往史”的书写，下列哪项内容不属于必须询问和记录的范围？A.预防接种史B.传染病史C.手术外伤史D.家族遗传病史答案：D6.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C7.下列关于“会诊记录”的书写，错误的是：A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录答案：B8.关于“出院记录”中的“出院诊断”书写，正确的是：A.仅需书写主要诊断B.按疾病的严重程度顺序排列C.诊断名称应使用英文缩写D.应包括入院时病情、住院期间新发生的疾病及手术操作名称答案：D9.下列哪项不属于“手术安全核查记录”必须由三方共同核查确认的内容？A.患者身份B.手术部位C.手术名称D.手术费用答案：D10.关于“医嘱”的书写，以下说法正确的是：A.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、护士签名B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.临时备用医嘱（SOS医嘱）有效时间在24小时以上D.每项医嘱应当只包含一个内容，但可以包含多个操作或药物答案：B11.关于“辅助检查报告单”的归档，正确的是：A.由检验科室直接交给患者B.由经治医师或值班医师在收到报告单后24小时内归入病历C.仅需将异常结果的报告单归入病历D.影像资料如CT片、MRI片等，由科室自行保管，无需归入病历答案：B12.关于“死亡记录”的书写，错误的是：A.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录B.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成C.死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成D.记录死亡时间应当具体到分钟答案：C13.下列哪种情况不属于可以“简化”或使用“表格式”病历的范畴？A.基层医疗机构的门（急）诊病历B.正常分娩的产科病历C.病情稳定的慢性病患者的复诊病历D.三级医院所有住院患者的病历答案：D14.关于病历书写中“时间”的表述，符合规范的是：A.采用12小时制，需注明“上午”、“下午”B.一律采用24小时制，如“下午2点”应记录为“14:00”C.日期采用“年/月/日”格式，如“2026/05/20”D.病历中所有时间记录均需精确到秒答案：B15.关于“知情同意书”的签署，以下哪项是错误的？A.需取得患者本人书面同意B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，可由其近亲属代签，无需注明关系D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字答案：C16.关于“病历修改”的规定，正确的是：A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医师可以随意修改下级医师书写的病历C.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后12小时内据实补记D.归档后的病历不得进行任何修改答案：A17.下列关于“入院记录”中“现病史”的书写要求，错误的是：A.发病以来一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等B.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史中另起一段予以记录C.按时间顺序书写，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果D.凡与本次疾病相关的既往病史，应在本段描述答案：D18.关于“专科情况”的书写，正确的是：A.所有入院记录都必须书写“专科情况”B.“专科情况”应当根据需要对专科检查情况进行重点描述C.“专科情况”可以替代“体格检查”中的相应部分D.如未书写“专科情况”，必须在体格检查中注明“见专科检查”答案：B19.下列哪项不属于“病程记录”中“日常病程记录”通常包含的内容？A.患者当前的主诉、症状、体征、情绪、饮食、睡眠、大小便情况B.重要的辅助检查结果及临床意义分析C.更改医嘱的理由及更改后的医嘱内容D.患者详细的家庭住址及联系方式答案：D20.“术前小结”应在何时完成？A.患者决定手术后B.手术前一日C.患者进入手术室前D.手术开始前，由手术医师完成答案：C第二部分：多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据2026年版规范，下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？A.入院记录B.体温单C.医嘱单D.病理资料E.护理记录答案：A,B,C,D,E2.关于“门（急）诊病历”的书写，下列哪些说法是正确的？A.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟B.门诊病历的“主诉”书写要求与住院病历一致C.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等D.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施E.门（急）诊病历可以由患者自行保管答案：A,C,D,E3.下列关于“体格检查”书写的要求，正确的有：A.应当按照系统循序进行书写B.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况C.对阳性体征和有鉴别意义的阴性体征均应详细记录D.T、P、R、BP等生命体征可以记录在专科情况中E.体格检查记录中可以使用“未见异常”、“阴性”等概括性描述答案：A,B,C4.关于“首次病程记录”的内容，必须包括：A.病例特点：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）B.诊疗计划：具体的检查、治疗措施安排C.患者详细的家庭和社会关系D.初步诊断E.入院诊断答案：A,B,D5.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情危重的病例D.所有手术病例E.出现可能引起医疗纠纷的病例答案：A,B,C,E6.关于“手术相关记录”，下列描述正确的有：A.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录B.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成C.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成D.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录E.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书答案：A,C,E7.关于“出院记录”的书写，下列哪些是必须包含的内容？A.入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断B.诊疗经过：住院期间主要检查、诊断及治疗经过C.出院诊断D.出院情况：包括出院时存在的症状、体征、辅助检查的阳性结果E.出院医嘱：包括注意事项、建议、带回药物的用法用量等答案：A,B,C,D,E8.下列哪些属于“病历书写”的基本要求？A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写过程中出现错字时，应当用涂改液覆盖后重新书写D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录E.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：A,B,D,E9.关于“有创诊疗操作记录”，正确的有：A.是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录B.应当在操作完成后即刻书写C.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名D.所有有创操作都必须单独书写记录，不能仅在病程记录中描述E.有创操作记录可以替代操作同意书答案：A,B,C10.下列哪些人员可以书写或修改病历？A.注册的执业医师B.注册的执业助理医师C.实习医务人员D.试用期医务人员E.进修医务人员（经医疗机构认定具备相应资质）答案：A,B,E第三部分：填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、______、______、______、______、规范。答案：真实、准确、及时、完整2.入院记录中的“既往史”应包括______、______、______、______、______、______、______等内容。答案：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史3.手术记录应在术后______小时内完成，由______书写。答案：24，手术者4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：65.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：486.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用______色墨水标注“取消”字样并签名。答案：执业，红7.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员______完成。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得______。答案：手写签名，修改8.患者入院不足24小时出院的，可以书写______记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写______记录。答案：24小时内入出院，24小时内入院死亡9.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，记录时间应当具体到______。答案：分钟10.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和______的要求。答案：复印第四部分：简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”书写的主要内容与顺序。答案：现病史书写应按时间顺序书写，主要内容与顺序包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。2.简述“首次病程记录”的格式与核心内容。答案：首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。其格式应包括记录时间、患者姓名、性别、年龄、主诉等基本信息。核心内容必须包括：①病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。③诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。这是区别于一般病程记录的关键部分。3.简述“知情同意”制度在病历文书中的体现，并列举至少三种必须签署知情同意书的医疗活动。答案：知情同意制度在病历文书中主要通过各类知情同意书来体现。这些文书是患者或其授权人在充分理解医疗信息的基础上，自愿作出同意或不同意某项医疗决定的书面证明，是病历的重要组成部分，具有法律效力。必须签署知情同意书的医疗活动包括（答出任意三项即可）：①手术、麻醉、输血及血液制品使用。②特殊检查、特殊治疗（如CT/MRI增强扫描、介入诊疗、化疗、放疗等）。③临床试验、药品试验、医疗器械试验。④医疗美容项目。⑤存在较大医疗风险，可能产生不良后果的其他诊疗活动（如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等有创操作）。4.简述“死亡记录”的主要内容。答案：死亡记录的主要内容包括：①患者一般情况：姓名、性别、年龄、入院科别、住院病历号。②入院日期、死亡时间：具体到分钟。③入院情况、入院诊断。④诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）。⑤死亡原因。⑥死亡诊断。⑦医师签名。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。死亡诊断应与死亡医学证明书的诊断一致。第五部分：案例分析/应用题（共20分）案例：患者张某，男性，68岁，因“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”于2026年5月20日14:30由急诊收入心内科病房。既往有“高血压”病史15年，“糖尿病”病史8年，均未规律服药。吸烟史40年，每日20支。入院时查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP85/50mmHg。神志模糊，烦躁，口唇发绀，双肺可闻及大量湿性啰音，心率110次/分，律齐，心音低钝。急诊心电图示：广泛前壁导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死Killip分级IV级；心源性休克。入院后立即予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并紧急联系心导管室。经与家属沟通并签署知情同意书后，于15:10送导管室行急诊冠状动脉造影及介入治疗（PCI）。术中见左前降支近段完全闭塞，成功植入药物支架1枚。术后患者返回CCU，但血压仍低，需大剂量血管活性药物维持。16:40患者突发心室颤动，立即予胸外按压、电除颤（200J一次成功）、肾上腺素静推等抢救，于16:55恢复自主心律及窦性心律。但患者仍处于深昏迷状态，无自主呼吸，需呼吸机辅助通气。至5月21日08:00，患者病情无改善，深昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布临床死亡。问题：1.（5分）请为该患者书写一份规范的“抢救记录”（要求包含关键要素）。2.（8分）请列出该患者从入院到死亡，按时间顺序需要完成的主要病历文书名称（至少10种）。3.（7分）结合案例，分析在病历书写中，关于“时间”记录的重要性及具体要求。答案：1.抢救记录：抢救时间：2026年5月20日16:40至16:55病情变化情况：患者PCI术后返回CCU，血压需血管活性药物维持。于16:40心电监护示心室颤动，意识丧失，呼吸停止，大动脉搏动消失。抢救措施：立即行胸外心脏按压，简易呼吸器辅助通气，同时准备电除颤。于16:42给予200J双向波非同步电除颤一次。除颤后立即继续胸外按压。16:44遵医嘱静脉推注肾上腺素1mg。16:45心电监护显示恢复为室性自主心律，但未触及有效脉搏，继续按压。16:48再次静推肾上腺素1mg。16:50患者恢复自主心律，为窦性心律，心率约120次/分，可触及颈动脉搏动。停止胸外按压。立即予气管插管接呼吸机辅助通气。16:55，患者恢复自主呼吸（微弱），与呼吸机同步。双侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝。抢救结果：经抢救，患者恢复自主心律及自主呼吸，但处于深昏迷状态，生命体征需大剂量血管活性药物及呼吸机维持。参加抢救人员：李某某（主治医师）、王某某（住院医师）、赵某某（护士长）、孙某某（护士）等。记录医师签名：王某某记录时间：2026年5月20日17:30（注：补记应注明）2.主要病历文书清单：①门（急）诊病历（急诊病历）②入院记录（24小时内完成）③首次病程记录（8小时内完成）④病危（重）通知书⑤知情同意书（急诊PCI手术同意书、输血同意书等）⑥医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）⑦体温单⑧护理记录（危重患者护理记录）⑨手术记录（PCI手术记录，24小时内完成）⑩麻醉记录（如行麻醉）⑪手术