慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识

慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识一、引言慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其发病率高、致残率和致死率居高不下，给患者家庭和社会带来沉重负担。近年来，随着循证医学证据的不断积累，慢性心衰的药物治疗策略发生了根本性变革，以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为核心的“新四联”药物治疗方案已成为射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）患者的基石治疗。为进一步规范“新四联”药物在慢性心衰患者中的临床应用，优化治疗决策，提高治疗效果，改善患者预后，我们组织国内心血管领域专家，基于最新国内外临床研究证据和指南推荐，结合我国临床实践特点，共同研讨并制定本专家共识，旨在为临床医师提供清晰、实用的临床决策路径。二、慢性心力衰竭“新四联”药物治疗的核心策略（一）适用人群与治疗目标“新四联”药物治疗方案主要适用于经临床评估确诊为HFrEF（LVEF<40%）的患者，无论其纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级是Ⅱ-Ⅳ级，均应尽早启动并长期维持。对于LVEF在40%-49%之间的射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）患者，也可考虑应用，具体需结合患者临床情况个体化评估。治疗目标包括：缓解症状、改善生活质量、延缓心室重构、降低再住院率和死亡率。（二）“新四联”药物的启动时机与顺序对于符合适应证的HFrEF患者，在病情相对稳定后，应尽快启动“新四联”药物治疗。目前推荐，在无禁忌证和不耐受的情况下，“新四联”药物应尽早同时或在短期内依次启动，而非传统的序贯添加。早期联合应用有助于更快地达到治疗目标，更大程度地改善预后。在临床实践中，可根据患者的血流动力学状态、合并症及耐受性情况，灵活调整启动顺序。例如，对于血压相对稳定、无明显容量负荷过重的患者，可考虑同时启动ARNI/ACEI/ARB与β受体阻滞剂；对于存在明显容量负荷过重的患者，应先积极纠正心衰症状，待病情稳定后再启动或加用相关药物。SGLT2i的启动通常不受严重容量负荷过重的显著限制，在利尿剂等基础治疗下可考虑早期启用。（三）“新四联”药物的选择与剂量调整1.ARNI/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）*地位与选择：ARNI是HFrEF患者的首选药物，若无ARNI或存在禁忌证/不耐受时，可选用ACEI；若ACEI不耐受（如干咳），可选用ARB替代。*启动与滴定：均应从小剂量开始，在患者能够耐受的前提下，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量。剂量调整过程中需密切监测血压、肾功能和血钾。*注意事项：避免同时使用ACEI与ARB或ARNI。监测肾功能、血钾及血压变化，警惕症状性低血压、高钾血症及肾功能恶化。2.β受体阻滞剂*地位与选择：是HFrEF治疗的基石药物之一。常用药物包括琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。选择时应考虑患者的基础疾病（如哮喘、COPD、缓慢性心律失常等）及耐受性。*启动与滴定：同样需从小剂量开始，在患者血流动力学稳定、无明显心衰恶化征象的情况下，缓慢递增剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。剂量调整期间需监测心率、血压、心功能状态及有无心衰症状加重。*注意事项：避免在急性失代偿性心衰期或存在严重缓慢性心律失常、高度房室传导阻滞（未植入起搏器）等禁忌证时使用。用药期间心率一般应控制在每分钟55-60次左右。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）*地位与选择：常用药物为螺内酯和依普利酮。适用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，在ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂基础上应用，可进一步降低心血管事件风险。*启动与滴定：从小剂量开始，根据肾功能和血钾水平调整剂量。*注意事项：使用前及使用过程中需密切监测肾功能（eGFR）和血钾。对于eGFR较低或血钾偏高的患者，需谨慎评估获益与风险，必要时减量或避免使用，并加强监测。4.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）*地位与选择：目前推荐用于HFrEF患者（无论是否合并糖尿病）的基础治疗。常用药物包括达格列净、恩格列净等。*启动与滴定：一般推荐标准剂量起始，无需常规剂量滴定。*注意事项：启动前需评估肾功能，但eGFR轻度降低并非禁忌。治疗期间注意监测肾功能、血容量状态、血糖（尤其非糖尿病患者）及有无泌尿生殖系统感染。对于有症状的低血压或容量不足患者，应在纠正后再启动。（四）药物选择的个体化考量在选择具体药物时，应综合考虑患者的个体情况、药物可及性及耐受性。例如：*对于合并高血压的患者，ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂的降压作用可能更受关注。*对于合并糖尿病的患者，SGLT2i具有降糖和心肾保护的双重益处。*对于有高钾血症风险的患者，MRA的使用需更加谨慎，并加强监测。三、特殊人群的“新四联”药物治疗（一）老年患者老年患者常合并多种疾病，肝肾功能储备下降，药物相互作用风险增加。启动“新四联”药物时应更加谨慎，从小剂量开始，缓慢滴定，加强监测。重点关注低血压、电解质紊乱、肾功能变化及跌倒风险。（二）肾功能不全患者肾功能不全是慢性心衰患者常见的合并症。“新四联”药物在肾功能不全患者中并非绝对禁忌，但需仔细评估和密切监测。*ARNI/ACEI/ARB：需根据eGFR调整剂量，避免在严重肾功能不全（eGFR过低）时使用，警惕高钾血症和肾功能进一步恶化。*MRA：eGFR过低或血钾偏高时需慎用或减量，并加强监测。*SGLT2i：在轻中度肾功能不全患者中仍可安全有效使用，部分药物在eGFR降至一定水平以下时需减量或停用，具体参照药物说明书。（三）其他特殊情况如合并冠心病、心律失常（如房颤）、瓣膜性心脏病等，需在“新四联”药物治疗的基础上，兼顾基础疾病的治疗，注意药物间的相互作用。四、治疗中的监测与随访“新四联”药物治疗是一个长期过程，规范的监测与随访至关重要。（一）监测内容1.临床评估：症状（呼吸困难、乏力、水肿等）、体征（心率、血压、体重、颈静脉充盈、肺部啰音、下肢水肿等）。2.实验室检查：定期监测肾功能（肌酐、eGFR）、电解质（尤其是血钾）、肝功能、血糖（如使用SGLT2i）、BNP/NT-proBNP等。3.影像学评估：根据临床需要，定期复查心脏超声，评估心功能和心脏结构变化。（二）随访频率*药物调整期：启动药物或调整剂量后1-2周内进行首次随访，评估耐受性和不良反应。*剂量稳定后：病情稳定者可每1-3个月随访一次。*出现临床情况变化时：如心衰症状加重、出现新的不适或合并症，应及时就诊。（三）不良反应的识别与处理治疗过程中应密切关注药物可能出现的不良反应，如低血压、高钾血症、肾功能恶化、干咳、血管神经性水肿、心动过缓、疲乏、低血糖（少见）、泌尿生殖系统感染等。一旦发生，应及时评估原因，调整药物剂量或种类，并给予相应处理。五、总结与展望“新四联”药物治疗方案的提出和推广，显著改善了慢性HFrEF患者的预后，是心衰治疗领域的里程碑式进展。临床医师应充分认识其重要性，掌握其核心内容和临床决策路径，根据患者具体情况，个体化启动、优化和维持治疗，并加强长期监测与随访。未来，随着