皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识

皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识一、引言皮肤鳞状细胞癌（cutaneoussquamouscellcarcinoma,cSCC）是源于表皮或附属器角质形成细胞的一种常见恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势。cSCC通常发生于曝光部位皮肤，与长期紫外线照射密切相关。虽然大部分cSCC恶性程度较低，预后良好，但仍有部分病例具有侵袭性，可发生局部浸润及远处转移，严重威胁患者生命健康。为进一步规范我国cSCC的临床诊疗行为，提高诊断准确性和治疗效果，改善患者预后，相关领域专家经过深入研讨，达成以下共识。本共识旨在为临床医师提供基于当前最佳证据的诊疗指导。二、流行病学与病因学（一）流行病学特征cSCC是全球范围内第二常见的皮肤恶性肿瘤，其发病率存在地域和人群差异，通常在白人中更为常见。发病年龄多在中老年人，男性发病率略高于女性。近年来，随着人口老龄化、紫外线暴露增加以及免疫抑制剂的广泛应用，cSCC的发病率持续上升，已成为一个重要的公共卫生问题。（二）病因与危险因素cSCC的发生是多因素作用的结果，主要危险因素包括：1.紫外线（UV）照射：是公认的首要危险因素，尤其是长期慢性UVB和UVA暴露。2.人乳头瘤病毒（HPV）感染：某些高危型HPV（如HPV16、18、35等）与部分cSCC的发生相关，特别是在免疫功能低下人群和生殖器部位。3.慢性炎症与损伤：如慢性溃疡、窦道、烧伤瘢痕、放射性皮炎等长期慢性刺激区域易诱发cSCC。4.免疫抑制状态：器官移植术后接受长期免疫抑制治疗者、艾滋病患者或先天性免疫缺陷者，cSCC的发病风险显著增高，且肿瘤的侵袭性更强，复发率和转移率更高。5.化学致癌物暴露：长期接触砷剂、煤焦油、沥青等化学物质可能增加患病风险。6.遗传因素：某些遗传性皮肤病如着色性干皮病患者，因DNA修复功能缺陷，对紫外线损伤敏感，cSCC发病率显著升高。7.癌前病变：光化性角化病（actinickeratosis,AK）是公认的cSCC癌前病变，部分AK可进展为cSCC。三、临床表现与分型（一）典型临床表现cSCC好发于头皮、面部、颈部、手背等曝光部位。早期皮损常表现为红色硬结，以后逐渐发展为斑块、疣状增生或溃疡，质地较硬，边界不清。肿瘤表面可呈菜花状，伴有角质脱屑或结痂，有时可出现出血、感染或疼痛。随着病情进展，肿瘤可向深部组织浸润，破坏周围正常结构。（二）高危型cSCC的临床特征具有以下特征的cSCC通常被认为是高危型，其复发、转移风险较高，需更积极治疗和密切随访：1.肿瘤直径较大（通常认为≥2cm，但具体需结合部位和厚度）。2.肿瘤厚度较厚（通常认为≥2mm，或Clark分级≥IV级）。3.发生于高危部位：如眼睑、鼻、唇、耳郭、头皮、手足（尤其是甲周和指/趾腹）、生殖器等。4.组织学分化差或未分化。5.伴有神经侵犯或脉管侵犯。6.快速生长或近期内明显增大。7.反复发作或治疗后复发。8.发生于免疫抑制患者或慢性瘢痕基础上。（三）特殊类型1.原位鳞状细胞癌（Bowen病）：表现为境界清楚的红色斑片，表面可有鳞屑、结痂或轻度浸润，镜下示全层表皮细胞异型性，但未突破基底膜。2.疣状癌：一种高分化的鳞状细胞癌，表现为巨大的疣状增生，表面粗糙，常伴有溃疡，生长缓慢，但具有局部侵袭性。3.棘层松解性鳞状细胞癌：一种少见类型，组织学上可见棘层松解现象。四、诊断与鉴别诊断（一）临床诊断根据患者的病史（如长期日晒史、免疫抑制史等）、典型临床表现，多数cSCC可做出初步临床诊断。对于疑似病例，应及时进行组织病理学检查以明确诊断。（二）组织病理学诊断组织病理学检查是诊断cSCC的金标准。通过手术切除、环钻活检或削切活检获取病变组织，进行HE染色。典型的组织学表现为：角质形成细胞异型性明显，核大深染，核质比例失调，核分裂象增多，可见角化不良细胞，肿瘤细胞呈巢状、条索状或弥漫性浸润真皮，可伴有角质珠形成。根据肿瘤细胞的分化程度，可分为高分化、中分化、低分化和未分化。（三）影像学检查对于高危型cSCC或临床怀疑有局部淋巴结转移或远处转移者，可根据情况选择超声、CT、MRI或PET-CT等影像学检查，以评估肿瘤浸润深度、范围及有无转移。区域淋巴结超声检查可作为颈部、腹股沟等区域淋巴结评估的首选方法。（四）鉴别诊断cSCC需与以下疾病进行鉴别：1.基底细胞癌：常表现为珍珠样边缘，伴有毛细血管扩张，中央可出现溃疡，较少发生转移。组织病理学可明确鉴别。2.日光性角化病：通常为较小的红斑鳞屑性损害，边界不清，质地较软，组织病理学示异型细胞局限于表皮下1/3至2/3。3.角化棘皮瘤：生长迅速，中央呈火山口样凹陷，充满角质栓，部分可自行消退，但组织学上有时与高分化cSCC难以鉴别，需结合临床。4.脂溢性角化病：多见于老年人，表现为褐色或黑色斑丘疹，表面粗糙或呈乳头瘤状，边界清楚，组织病理学有特征性。5.恶性黑色素瘤：色素性皮损需与cSCC鉴别，黑色素瘤常有色素不均、边界不规则、不对称等特点，组织病理学可见异型黑素细胞。6.其他：如皮肤软组织感染、溃疡、其他皮肤恶性肿瘤等。五、治疗原则与方法cSCC的治疗应根据肿瘤的类型、大小、部位、深度、分化程度、患者年龄、全身状况及有无转移等综合因素制定个体化治疗方案。治疗的首要目标是彻底清除肿瘤，同时尽可能保留正常组织功能，减少复发和转移风险，提高患者生活质量。（一）手术治疗手术切除是cSCC的首选治疗方法，尤其适用于大多数原发性、非转移性cSCC。1.扩大切除术：根据肿瘤大小、厚度、分化程度及部位来确定适当的手术切缘。对于低危型cSCC，通常采用较小的安全切缘；对于高危型cSCC，则需要更宽的切缘。切除标本应进行病理检查，确保切缘阴性。若切缘阳性，通常需要再次扩大切除。2.Mohs显微描记手术：该技术通过术中冰冻切片连续检查肿瘤边缘，能最大限度地保留正常组织，同时确保肿瘤完全切除，特别适用于以下情况：肿瘤位于面部等功能和美容要求高的部位、肿瘤较大、边界不清、复发性肿瘤、组织学分化差或具有侵袭性特征的肿瘤。（二）放射治疗放射治疗适用于以下情况：1.不能耐受手术或手术禁忌证患者。2.肿瘤位于特殊部位，手术难以彻底切除或手术创伤较大影响功能和外观者。3.术后切缘阳性或有高危复发因素，作为辅助治疗。4.局部晚期或转移性cSCC的姑息治疗，以缓解症状、控制肿瘤进展。（三）局部药物治疗主要适用于浅表型、多发性或不能耐受手术/放疗的原位cSCC或低危cSCC。1.氟尿嘧啶类药物：如5-氟尿嘧啶软膏，通过抑制DNA合成发挥抗肿瘤作用。2.咪喹莫特乳膏：一种免疫调节剂，可诱导局部炎症反应和细胞因子释放，激活免疫系统清除肿瘤细胞。3.光动力疗法（PDT）：利用光敏剂在肿瘤组织中聚集，经特定波长光照后产生单线态氧等活性物质，选择性杀伤肿瘤细胞。PDT对于浅表型cSCC和AK有较好疗效，美容效果佳。（四）物理治疗包括电干燥术、刮除术、冷冻治疗等，适用于小的、表浅的、低危的cSCC，尤其是对于不能耐受手术的老年患者或皮损数目较多者。但因其难以保证彻底清除肿瘤，复发率相对较高，需谨慎选择并密切随访。（五）系统治疗主要用于晚期、转移性或不能手术/放疗的cSCC患者。1.靶向药物：近年来，针对表皮生长因子受体（EGFR）的酪氨酸激酶抑制剂（如西妥昔单抗）在晚期cSCC治疗中显示出一定疗效。2.免疫检查点抑制剂：对于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR的晚期cSCC患者，PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗等）已展现出显著的抗肿瘤活性和持久的疗效，成为重要的治疗选择。3.传统化疗：如顺铂、5-氟尿嘧啶、紫杉醇等，单药或联合化疗对晚期cSCC有一定姑息作用，但疗效有限，不良反应相对较多。（六）多学科协作（MDT）对于高危、晚期、复发性或转移性cSCC，建议由皮肤科、外科、肿瘤科、放疗科、病理科等多学科专家组成的团队进行会诊，共同制定最佳治疗方案，以提高治疗效果和患者生存率。六、随访与监测cSCC治疗后存在复发和转移的风险，定期随访至关重要。随访方案应根据肿瘤的危险度分级来制定：1.低危cSCC：治疗后第1-2年，每3-6个月随访一次；第3-5年，每6-12个月随访一次；5年后可每年随访一次。2.高危cSCC：治疗后前2年，每2-3个月随访一次；第3-5年，每4-6个月随访一次；5年后仍需每6-12个月随访一次。随访内容包括详细的皮肤检查（包括原发病灶及区域淋巴结），对于高危患者或有症状者，可考虑进行影像学检查（如超声、CT、MRI等）及实验室检查。同时，应加强对患者的健康教育，指导其进行自我皮肤检查，注意防晒，避免诱发因素。七、预防cSCC的预防主要针对可控危险因素：1.避免过度紫外线暴露：外出时采取遮阳措施，如戴宽边帽、太阳镜，涂抹防晒霜（SPF≥30，PA+++以上），避免在紫外线最强时段（上午10点至下午4点）长时间户外活动。2.积极治疗癌前病变：如光化性角化病、Bowen病等，可有效降低cSCC的发生风险。3.减少危险因素接触：避免接触砷剂、煤焦油等化学致癌物，积极治疗慢性皮肤溃疡、炎症等。4.加强高危人群监测：对于免疫抑制患者、有皮肤癌家族史者、着色性干皮病等遗传性皮肤病患者，应定期进行皮肤检查，早期发现和治疗。5.健康生活方式：保持良好的生活习惯，增强机体免疫力。八、总结与展望皮肤鳞状细胞癌是一种常见的皮肤恶性肿瘤，早期诊断和规范治疗是提高治愈率、降低复发和转移风险的关键。临床医师应根据患者具体情况，综合考虑肿瘤的临床和病理特征，选择最适宜的治疗方案。对于高危型cSCC，