2026年保险理赔实务知识考核考试试卷试题及答案

2026年保险理赔实务知识考核考试试卷试题及答案1.某新能源车主甲投保交强险、车损险、第三者责任险，车辆停放在小区停车场时，因动力电池低温热失控起火，引燃相邻车辆乙，同时造成停车场围墙损坏，本次事故造成的下列损失，不属于车损险赔付范围的是（）A.甲车辆动力电池本身的烧毁损失B.甲车辆车身内饰的烧毁损失C.甲车辆起火后为控制火势产生的施救费用D.甲车辆起火后流淌的电解液造成的停车场地面污染清理费用答案：D。解析：根据2020版机动车商业保险示范条款（2025年修订版）关于新能源汽车商业保险的约定，车损险承保被保险机动车因燃烧造成的自身损失，同时合理的施救费用也由车损险承担，而被保险车辆导致的第三者财产污染损失，属于第三者责任险的赔付范畴，不属于本车车损险责任，因此本题选D。2.投保人张某为自己投保终身重大疾病保险，等待期90天，张某在投保时未告知自己1年前曾因甲状腺结节行穿刺活检病理提示为癌前病变，投保后120天确诊甲状腺乳头状癌，向保险公司申请理赔，保险公司调查核实后发现张某投保时该结节已经存在直径1.2cm，穿刺结果明确，根据我国《保险法》及当前理赔实务规则，保险公司正确的处理方式是（）A.因等待期后确诊，必须全额赔付重疾保险金B.张某故意未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，不承担赔付责任并不退还保费C.张某未告知的是癌前病变，不是已经确诊的重疾，保险公司必须赔付D.张某属于重大过失未告知，保险公司只能解除合同退还现金价值，不能拒赔不退答案：B。解析：张某投保前已经明确知晓穿刺病理提示为癌前病变，属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，故意隐瞒未告知，符合《保险法》第十六条规定的解除合同、拒赔不退保费的情形，因此本题选B。3.客户王某投保意外伤害保险，保额50万，2026年2月王某在小区步行时突发原发性脑出血摔倒，导致颅脑损伤，经抢救无效3日后死亡，经鉴定，脑出血是死亡的直接原因，摔倒是脑出血导致的结果，本次理赔中保险公司应做出的处理是（）A.赔付意外伤害身故保险金50万B.不赔付意外伤害身故保险金，因为死亡的近因是疾病，不属于意外伤害责任C.因为存在摔倒的意外因素，按照比例赔付50%D.扣除丧葬费后全额赔付答案：B。解析：近因原则是理赔的核心原则，本案中死亡的直接、根本原因是原发性脑出血，属于疾病，意外伤害是疾病导致的结果，不符合意外伤害“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”定义，因此不承担责任，选B。4.关于医疗保险理赔中的费用补偿原则，下列说法正确的是（）A.被保险人已经从基本医保获得赔付的部分，商业医疗险仍然可以全额赔付，不可以扣除B.被保险人通过第三方责任获得的医疗费用赔偿，商业医疗险仍可对该部分费用再次赔付C.津贴型住院医疗险不适用费用补偿原则，只要发生合同约定的住院，就可以按照约定保额给付D.团体医疗险中，单位已经为员工垫付了全部医疗费用，员工仍然可以重复向保险公司主张赔付医疗费用答案：C。解析：费用补偿原则适用于费用型医疗险，津贴型医疗险属于定额给付型，不适用费用补偿，因此C正确，A选项：费用型医疗险扣除医保已经赔付的部分是符合规则的，B选项第三方已经赔付的医疗费用，商业医疗险不得重复赔付，D选项单位垫付后，保险公司只需要向单位赔付对应金额，员工无权重复主张，因此选C。1.下列哪些情形中，保险人行使代位求偿权时，不能够向被保险人的家庭成员或者组成人员追偿（）A.家庭成员故意造成保险事故B.家庭成员过失造成保险事故C.被保险人的组成人员履行职务行为造成保险事故D.被保险人的未成年子女过失造成保险事故答案：BCD。解析：根据《保险法》第六十二条规定，除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利，因此只有故意情形才可以追偿，过失和职务行为都不可以，本题选BCD。2.车险理赔中，下列损失属于交强险责任免除，应当由商业三者险赔付的有（）A.被保险人所有的财产损失B.被保险机动车本车上人员的财产损失C.仲裁费和诉讼费D.停车费、拖车费答案：AC。解析：交强险明确不赔偿被保险人所有的财产以及本车财产，同时仲裁诉讼费不属于交强险赔付范围，商业三者险中约定仲裁诉讼费用由保险人承担，因此AC正确，B选项本车上人员财产属于交强险免除，商业三者险也不赔，因为商业三者险也不赔本车人员，D停车费拖车费属于合理施救费用，交强险也可以赔付，因此本题选AC。3.关于重疾险理赔中对“重大疾病”的认定，下列说法符合当前监管规定和理赔实务的是（）A.确诊即赔的重疾，只要病理等检查结果符合合同约定的定义，就应当赔付，不要求必须实施手术或者达到特定状态B.需要实施约定手术才能赔付的重疾，只要实施了合同约定的手术，即使术后病理未达到恶性肿瘤标准，也应当按照约定赔付C.要求达到特定状态持续一定时间才能赔付的重疾，需要等待观察期结束后状态仍符合约定才能赔付，不能提前赔付D.原位癌都不属于重大疾病，所有重疾险都不需要承担原位癌的赔付责任答案：ABC。解析：目前监管规定中，所有重症都不包含原位癌，但是部分重疾险会将原位癌纳入轻症责任，需要承担赔付责任，因此D错误，ABC表述都符合重疾定义和理赔规则，因此选ABC。1.人身保险中，保险人赔付之后，都不享有代位求偿权，即使被保险人已经从第三方获得赔偿，保险人也不能向第三方追偿。（）答案：错误。解析：人身保险中的费用型医疗险同样适用代位求偿权，保险人赔付被保险人后，可以在赔付金额范围内向负有责任的第三方追偿，因此本题说法错误。2.车险理赔中，车辆发生全损后，保险人按照全损赔付之后，车辆的残值归保险人所有，不需要归还给被保险人。（）答案：正确。解析：根据车损险条款约定，机动车发生全部损失，保险人支付全部赔款后，残余价值归保险人所有，因此本题说法正确。3.投保人指定受益人时未经被保险人同意，指定行为无效，身故保险金应当作为被保险人的遗产处理。（）答案：正确。解析：根据《保险法》第三十九条规定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，同时根据相关司法解释，投保人指定受益人未经被保险人同意的，指定无效，身故保险金按照遗产处理，因此本题正确。案例一：2025年10月，李某为自己投保了某保险公司的百万医疗险，保额200万，年交保费，等待期30天，投保时健康询问问及“是否曾经患有或被诊断为高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）”，李某勾选“否”，李某投保记录显示，李某2023年体检就发现血压145/92mmHg，未遵医嘱治疗，也没有进一步诊断。2026年1月，李某因突发急性心肌梗死住院治疗，花费医疗费用18万元，其中医保报销7万元，剩余11万元符合医疗险赔付范围，李某向保险公司申请理赔，保险公司调查发现李某高血压病史，以未如实告知为由拒绝赔付并解除合同，李某主张，自己不知道患有高血压，体检只是一次血压升高，不属于未如实告知，并且心肌梗死和高血压无关，因此要求保险公司赔付。请回答：保险公司是否应当承担赔付责任？说明理由。答案：保险公司有权解除合同不承担赔付责任。理由：第一，李某2023年体检已经发现血压达到145/92mmHg，符合投保单健康询问中问及的高血压范围，李某作为投保人，应当知晓自己的体检结果，未如实告知，该事实属于足以影响保险人决定是否承保或者调整保费的重要事实；第二，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条规定，投保人未告知的事实即使与保险事故的发生没有因果关系，只要该事实属于足以影响保险人承保决定的重要事实，保险人仍然有权解除合同拒赔；第三，本案中李某未如实告知，属于故意或者重大过失未履行如实告知义务，符合《保险法》第十六条规定的解除条件，因此保险公司不需要承担赔付责任。案例二：2025年8月，赵某驾驶私家小型轿车与骑行电动自行车的孙某发生碰撞，事故导致孙某受伤，双方车辆损坏，交警认定赵某驾驶机动车闯红灯承担全部责任，赵某的车辆投保了交强险、100万商业三者险、车损险，事故发生后，孙某被送往医院，诊断为右腿胫骨骨折，经过手术治疗后康复，共花费医疗费用8.6万元，其中非医保用药费用1.2万元，赵某车辆修理花费6800元，孙某的电动自行车修理花费1200元，事故处理过程中产生孙某的鉴定费1500元，诉讼费300元（赵某被起诉产生）。赵某向保险公司申请理赔，保险公司主张非医保用药1.2万元不属于赔付范围，鉴定费和诉讼费不属于保险责任，只同意赔付医保范围内的医疗费用以及财产损失。请问：保险公司的主张是否正确？说明理由。答案：保险公司的主张整体不正确。第一，关于非医保用药费用，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》以及商业三者险条款的约定，交强险范围内需要赔付合理的医疗费用，目前司法实践中，商业三者险中保险公司主张非医保用药免赔的，需要证明其已经就非医保免赔条款履行了明确说明义务，同时对于超出基本医保目录的合理治疗费用，只要是治疗必要的，应当由保险人承担，如果确需扣除，也应当在1万元交强险医疗限额内优先赔付医保外用药，因此保险公司直接主张1.2万元全部不赔付的主张错误。第二，关于鉴定费和诉讼费，根据《保险法》第六十六条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的