临床诊疗指南版

临床诊疗指南版一、术语与定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。需排除医院获得性肺炎（入院48小时后发生的肺炎）、活动性肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等非感染性肺部病变。二、流行病学全球范围内CAP年发病率为5~11/1000人口，其中65岁以上人群发病率升至25~44/1000人口，80岁以上人群可达100/1000人口。我国成人CAP年发病率约为7.13/1000人口，每年新发CAP患者约1000万例。CAP总体病死率为1%~5%，其中门诊患者病死率<1%，普通住院患者病死率为5%~10%，入住重症监护室（ICU）患者病死率可达25%~40%。年龄≥65岁、存在基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等）、免疫功能低下（人类免疫缺陷病毒感染、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、器官移植术后）是CAP发病及不良预后的独立危险因素。三、病原学特征我国成人CAP常见病原体排序为：肺炎链球菌（30%~50%）、支原体（10%~20%）、流感嗜血杆菌（5%~10%）、肺炎衣原体（5%~8%）、金黄色葡萄球菌（3%~5%）、军团菌属（2%~5%）、革兰阴性杆菌（1%~3%），病毒占比逐年上升，达15%~30%，常见病毒包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、新型冠状病毒等。不同人群病原体分布存在差异：1.门诊无基础疾病的青壮年患者：以肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感病毒为主；2.门诊有基础疾病或≥65岁患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠道革兰阴性杆菌、呼吸道病毒多见；3.普通住院非ICU患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、混合感染（细菌合并非典型病原体/病毒）占比高；4.ICU患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）、军团菌、革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等）、流感病毒为常见病原体。近5年我国肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为15%~20%，对大环内酯类耐药率超过60%；支原体对大环内酯类耐药率高达70%~90%，为全球最高水平。四、诊断（一）临床表现CAP的临床表现差异较大，典型症状包括：1.呼吸道症状：新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血；2.全身感染症状：发热（体温≥38.0℃）、寒战、乏力、肌肉酸痛、食欲下降等；3.重症患者可出现呼吸急促（呼吸频率≥30次/分）、口唇发绀、意识障碍、低血压等器官功能衰竭表现。体征方面，肺部听诊可闻及湿性啰音，或合并肺实变体征（叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音）。部分老年患者临床表现不典型，可无明显发热、咳嗽，仅表现为乏力、意识模糊、食欲减退、活动耐力下降、跌倒等，需警惕漏诊。（二）影像学检查胸部影像学检查是诊断CAP的必备条件，显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，排除其他非感染性病变即可支持诊断。1.首选胸部X线正侧位片，敏感度约为70%~80%，可满足多数门诊及普通住院患者的诊断需求；2.当临床表现高度怀疑CAP但X线检查阴性，或X线病变性质不明确、病情危重需评估病变范围及并发症时，建议行胸部CT检查，敏感度可达95%以上，可清晰显示磨玻璃影、实变影、小叶中心性结节、树芽征等细节，对支原体肺炎、病毒性肺炎、隐匿性肺炎的诊断价值更高。注意：部分免疫功能低下患者（如长期糖皮质激素使用者、粒细胞缺乏患者）感染早期影像学表现可延迟出现，需在24~48小时后复查。（三）实验室检查1.常规检查血常规：白细胞计数>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴中性粒细胞核左移，是细菌感染的常见表现；支原体、病毒感染时白细胞计数可正常或轻度升高，淋巴细胞比例可升高或降低。C反应蛋白（CRP）：CAP患者CRP多升高，细菌感染时CRP升高更显著（多≥50mg/L），病毒感染时CRP多<50mg/L，敏感度约为90%，特异度约为70%。降钙素原（PCT）：对细菌感染的特异度高于CRP，PCT≥0.25μg/L提示细菌感染可能性大，≥0.5μg/L支持细菌感染诊断，动态监测PCT变化可用于评估抗感染治疗效果及指导抗生素疗程。血氧饱和度及动脉血气分析：所有疑似CAP患者均需评估血氧饱和度，有呼吸困难、低氧表现或年龄≥65岁患者需行动脉血气分析，评估是否存在呼吸衰竭及酸碱平衡紊乱。肝肾功能、电解质、凝血功能：用于评估患者基础状态，指导药物选择及剂量调整，评估并发症风险。2.病原学检查建议对以下患者行病原学检查：住院患者、重症CAP患者、门诊经验性治疗无效患者、免疫功能低下患者、疑似特殊病原体感染（如结核分枝杆菌、真菌、寄生虫）患者。标本采集：①咳痰标本：患者漱口后留取深部咳痰，1小时内送检，涂片镜检显示鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野为合格标本，细菌培养阳性率为30%~40%；②血培养：成人CAP患者血培养阳性率为5%~14%，怀疑细菌感染的住院患者应在抗生素使用前采集2套（需氧+厌氧）血培养；③鼻咽拭子/痰标本核酸检测：可快速检测支原体、衣原体、军团菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒、新型冠状病毒等常见非典型病原体及病毒，敏感度可达80%~95%，为目前病原学诊断的首选快速检测方法；④尿抗原检测：肺炎链球菌尿抗原检测敏感度为50%~80%，特异度≥90%；军团菌尿抗原检测对嗜肺军团菌1型的敏感度为70%~90%，特异度≥95%，可快速获得结果；⑤有创检查：经纤维支气管镜肺泡灌洗、经皮肺穿刺活检等，用于常规检查无法明确病原、病情危重、经验性治疗无效的患者。（四）诊断标准符合以下1~4项中任意1项加第5项，除外非感染性疾病即可诊断CAP：1.社区发病；2.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血；3.发热，体温≥38.0℃；4.肺部实变体征和/或闻及湿性啰音；5.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。五、病情严重程度评估确诊CAP后需立即评估病情严重程度，指导治疗场所选择及经验性抗感染方案制定，常用评估工具如下：1.CURB-65评分共5项指标，每项1分：意识障碍、尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁。0~1分：低危，可门诊治疗；2分：中危，建议住院治疗；3~5分：高危，需入住ICU治疗。该评分操作简便，适合门急诊快速评估，预测30天病死率的敏感度为70%~80%。2.肺炎严重指数（PSI）包含年龄、性别、基础疾病、生命体征、实验室检查等20项指标，将患者分为5级：Ⅰ~Ⅱ级：低危，门诊治疗；Ⅲ级：中危，住院观察或短期住院；Ⅳ~Ⅴ级：高危，需住院治疗。PSI评分预测病死率的特异度高于CURB-65，但计算复杂，适合住院患者的全面评估。3.重症CAP诊断标准符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断，需立即收入ICU治疗。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。六、治疗（一）治疗场所选择1.门诊治疗：CURB-65评分0~1分，PSIⅠ~Ⅱ级，无严重基础疾病，生命体征平稳，无器官功能损害表现的患者。需告知患者如果出现体温持续升高、呼吸困难、胸痛、意识改变等症状需立即复诊。2.住院治疗：CURB-65评分≥2分，PSIⅢ级及以上，存在以下情况之一者：①基础疾病较重（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全等）；②影像学显示多叶病变；③存在低氧血症（血氧饱和度<93%）；④不能有效进食或口服药物；⑤门诊治疗3天症状无改善。3.ICU治疗：符合重症CAP诊断标准的患者。（二）抗感染治疗抗感染治疗是CAP治疗的核心，应遵循早期、经验性、靶向相结合的原则，根据患者病情严重程度、年龄、基础疾病、当地病原体耐药性特点选择方案。1.经验性抗感染治疗（1）门诊患者①无基础疾病、年龄<65岁：首选阿莫西林-克拉维酸（7:1制剂，每次0.457g，每日3次口服）或莫西沙星（每次0.4g，每日1次口服），疗程5~7天；因我国支原体对大环内酯类耐药率高，不建议单独使用阿奇霉素等大环内酯类药物，若明确支原体感染且药敏提示敏感可选用。②有基础疾病或年龄≥65岁：首选β-内酰胺类（阿莫西林-克拉维酸每次0.875g，每日2次；或头孢呋辛每次0.5g，每日2次）联合多西环素（每次0.1g，每日2次），或单用呼吸喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星每次0.5g，每日1次），疗程7~10天。（2）普通住院非ICU患者静脉给药方案：β-内酰胺类（头孢曲松每次2g，每日1次；或头孢噻肟每次2g，每日3次）联合多西环素/阿奇霉素（每次0.5g，每日1次），或单用呼吸喹诺酮类静脉制剂，疗程7~10天。（3）ICU患者无铜绿假单胞菌感染危险因素者：β-内酰胺类（头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林-克拉维酸）联合呼吸喹诺酮类/大环内酯类；有铜绿假单胞菌感染危险因素（近1年住院史、近3个月使用抗生素、有支气管扩张/慢性阻塞性肺疾病等结构性肺病、长期糖皮质激素使用史）者：选择具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦每次4.5g，每8小时1次；或头孢他啶每次2g，每8小时1次；或美罗培南每次1g，每8小时1次）联合左氧氟沙星（每次0.5g，每日1次）/氨基糖苷类（阿米卡星每次0.6g，每日1次），若怀疑MRSA感染，加用万古霉素（每次1g，每12小时1次，根据血药浓度调整剂量）或利奈唑胺（每次0.6g，每12小时1次），疗程通常为10~14天，军团菌、MRSA、铜绿假单胞菌等特殊病原体感染可延长至14~21天。（4）流感病毒流行季节的CAP患者所有出现流感样症状（发热伴咽痛、流涕、肌肉酸痛）的CAP患者，无论是否接种流感疫苗，均需尽快行流感病毒核酸检测，阳性者在发病48小时内给予奥司他韦（每次75mg，每日2次，疗程5天），发病超过48小时的重症患者仍建议使用奥司他韦，必要时可剂量加倍或延长疗程。合并细菌感染时需联合抗细菌药物。2.靶向抗感染治疗获得明确病原学结果后，根据药敏试验结果调整抗感染方案，选择窄谱、针对性强、不良反应少的药物。（1）肺炎链球菌：青霉素敏感株首选青霉素G、阿莫西林；青霉素不敏感株根据药敏结果选择头孢曲松、呼吸喹诺酮类、万古霉素等。（2）支原体、衣原体：大环内酯类敏感株首选阿奇霉素；耐药株选择多西环素、米诺环素、莫西沙星等。（3）军团菌：首选呼吸喹诺酮类或阿奇霉素，疗程10~14天，免疫低下患者可延长至21天。（4）铜绿假单胞菌：根据药敏结果选择哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、氨曲南等，联合左氧氟沙星或氨基糖苷类。（5）MRSA：首选万古霉素（谷浓度维持在10~20μg/ml）或利奈唑胺，疗程7~14天。3.抗感染治疗疗效评估与调整初始治疗后48~72小时需评估疗效，有效者表现为体温下降、呼吸道症状改善、生命体征平稳、白细胞、CRP、PCT逐渐下降。若治疗72小时症状无改善或加重，视为治疗失败，需考虑以下原因：①药物未能覆盖致病菌，或致病菌耐药；②特殊病原体感染（结核分枝杆菌、真菌、病毒、寄生虫等）；③出现并发症（脓胸、肺脓肿、感染性休克）；④非感染性疾病误诊为CAP；⑤药物热或药物不良反应。需重新评估病情，完善病原学检查，调整抗感染方案。（三）支持治疗1.氧疗与呼吸支持：血氧饱和度<93%或动脉血氧分压<60mmHg的患者需给予氧疗，维持血氧饱和度在94%~98%（合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者维持在88%~92%）。普通氧疗无法纠正低氧血症时，给予经鼻高流量湿化氧疗、无创机械通气，仍无改善时及时行有创机械通气。2.液体管理：存在脱水的患者需适当补液，维持水电解质及酸碱平衡；合并脓毒症休克的患者按照脓毒症指南进行液体复苏，首剂30ml/kg晶体液在3小时内输注，必要时使用血管活性药物。3.对症治疗：咳嗽咳痰明显者给予止咳化痰药物，胸痛明显者适当给予止痛药物，高热者给予物理降温或退热药物，避免过度使用退热药物导致脱水。4.基础疾病管理：积极控制血糖、改善心肾功能，维持患者基础疾病稳定。（四）并发症治疗1.脓胸：CAP合并脓胸患者需尽早行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流，充分引流脓液，根据病原学结果选择敏感抗生素，疗程通常为4~6周，直至脓液引流干净、体温正常、影像学显示炎症吸收。2.肺脓肿：抗感染疗程延长至6~8周，痰液引流不畅者给予体位引流，必要时行支气管镜吸痰，内科治疗无效者考虑外科手术。3.感染性休克：按照脓毒症休克诊疗规范进行液体复苏、血管活性药物使用、器官功能支持，必要时行连续肾脏替代治疗。4.呼吸衰竭：给予合适的呼吸支持，必要时行体外膜肺氧合（ECMO）治疗。七、出院标准患者同时满足以下条件可办理出院：1.体温正常超过24小时；2.呼吸道症状明显改善；3.血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，心率60~100次/分）；4.无需要住院处理的并发症；5.能够口服药物，胃肠道功能正常。出院后无需继续静脉使用抗生素，可根据病情序贯口服抗生素完成总疗程，出院后1~3个月复