卵巢癌诊疗指南（2024版）

卵巢癌诊疗指南（2024版）一、筛查与风险评估（一）风险分层卵巢癌发病风险与遗传突变、病史、年龄等因素明确相关，具体分层如下：1.高风险人群：携带BRCA1/2致病性胚系突变者，70岁累积发病风险分别为39%~46%（BRCA1）、10%~17%（BRCA2）；携带Lynch综合征（错配修复基因缺陷）相关致病突变者，卵巢癌累积发病风险约为10%~15%；有一级亲属确诊卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌者，发病风险较普通人群升高2~3倍；既往有乳腺、结肠恶性肿瘤病史者，卵巢癌共发风险升高2倍。2.普通风险人群：无明确遗传高危因素、无相关肿瘤病史的女性，50岁以下卵巢癌发病率约为5/10万，50岁以上升至30/10万以上，绝经后发病占总病例数的75%以上。（二）筛查方案1.高风险人群筛查：推荐从30~35岁开始，每6个月进行1次经阴道超声检查联合血清CA125检测；对于已完成生育的BRCA1/2突变携带者，充分知情同意后可推荐预防性双侧输卵管卵巢切除，该措施可降低卵巢癌发病风险超过80%，同时降低乳腺癌发病风险。对于携带Lynch综合征突变且完成生育者，也可参照该建议执行。胚系BRCA突变人群可考虑每年进行盆腔MRI检查，提升早期病变检出率。2.普通风险人群筛查：不推荐对普通人群进行常规卵巢癌筛查；对于绝经后出现不明原因腹水、盆腔包块、不规则阴道出血的女性，及时行CA125联合经阴道超声检查。研究显示，普通人群常规筛查并未降低卵巢癌整体死亡率，反而会增加不必要的有创操作比例。二、诊断与分期（一）临床表现识别卵巢癌早期无特异性症状，约70%患者初次诊断时已为晚期，临床需警惕预警症状：①持续的盆腔或腹部疼痛、腹胀；②腹围增大、腹部扪及肿块；③不明原因的体重下降；④不规则阴道流血或绝经后出血；⑤消化系统症状（纳差、便秘、尿频等）持续超过2周，排除胃肠道原发疾病者需排查卵巢病变。（二）影像学诊断1.经阴道超声检查（TVUS）：作为首选初始检查手段，对卵巢肿物的良恶性鉴别准确率约为70%~90%，恶性征象包括：囊实性混合肿物、乳头样突起、血流信号丰富、腹水、肿物直径＞10cm。绝经后女性卵巢体积＞8cm、绝经前女性卵巢体积＞18cm需进一步评估。2.盆腹腔增强CT：用于评估肿瘤范围、淋巴结转移情况，对腹膜转移的检出敏感度约为60%~85%，是初始分期、复发评估的常规检查。3.盆腔MRI：对软组织分辨力优于CT，用于评估肿瘤侵犯盆腔脏器（直肠、膀胱、子宫）的深度，对早期卵巢癌的浸润范围评估准确率可达90%以上，推荐用于保留生育功能手术前的局部分期评估。4.PET-CT：不推荐作为常规分期检查，用于怀疑复发、常规影像学未发现复发灶、可疑远处转移的病例，对淋巴结转移的检出敏感度高于CT，准确率约为85%~90%。（三）肿瘤标志物检测1.CA125：80%以上的上皮性卵巢癌患者会出现CA125升高，其中浆液性癌阳性率可达90%；但子宫内膜异位症、盆腔炎、妊娠、结核等良性疾病也可导致CA125升高，特异性约为75%~80%。对于绝经后女性CA125＞35U/ml时，恶性风险升高约10倍。2.HE4：对卵巢癌诊断特异性优于CA125，约为90%，在子宫内膜异位症等良性疾病中较少升高，联合CA125检测可将诊断敏感度提升至92%，推荐用于盆腔肿物的良恶性鉴别。3.ROMGA（卵巢恶性肿瘤风险预测模型）：结合CA125、HE4水平与年龄计算风险值，绝经前人群ROMGA≥11.4%、绝经后人群ROMGA≥2.9%提示恶性风险升高，鉴别良恶性的准确率约为85%。4.其他标志物：AFP升高提示卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤；hCG升高提示卵巢绒毛膜癌；LDH升高可见于无性细胞瘤；CA199、CEA升高提示可能为黏液性癌或胃肠道来源转移性卵巢癌。（四）组织病理学与分子诊断1.组织学分型：卵巢癌分为上皮性卵巢癌（约占90%）、生殖细胞肿瘤（约占3%~5%）、性索间质肿瘤（约占2%~3%）、转移性卵巢癌（约占2%~5%）四大类。其中上皮性卵巢癌分为高级别浆液性癌（70%）、子宫内膜样癌（10%）、透明细胞癌（10%）、黏液性癌（3%~5%）、低级别浆液性癌（<5%）五种亚型，不同亚型的分子特征、治疗方案与预后差异显著。2.分子检测要求：所有初治上皮性卵巢癌患者均推荐进行胚系BRCA1/2突变检测，胚系检测阴性者需补充体系BRCA检测，同时推荐进行同源重组修复缺陷（HRD）检测，包括BRCA突变及基因组杂合性缺失（LOH）检测，HRD阳性定义为BRCA突变阳性或LOH评分≥33分，约50%的高级别浆液性卵巢癌存在HRD阳性。所有患者均推荐进行错配修复蛋白（MMR）表达或微卫星不稳定性（MSI）检测，Lynch综合征筛查及免疫治疗适应症评估需求。（五）分期采用国际妇产科联盟（FIGO2014）手术分期标准：I期：肿瘤局限于卵巢；IA：肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水/腹腔冲洗液无恶性细胞；IB：肿瘤局限于双侧卵巢，其余同IA；IC：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴随包膜破裂、卵巢表面有肿瘤、腹水/冲洗液查到恶性细胞；II期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔内扩散；III期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔外腹膜转移或区域淋巴结转移；IIIA1：仅有腹膜后淋巴结阳性；IIIA2：盆腔外腹膜镜下转移（直径≤2cm），伴或不伴淋巴结转移；IIIB：盆腔外腹膜转移灶最大径≤2cm，伴或不伴淋巴结转移；IIIC：盆腔外腹膜转移灶最大径＞2cm，伴或不伴淋巴结转移；IV期：远处转移，包括腹腔外实质器官转移、胸腔积液找到恶性细胞。三、初治卵巢癌治疗（一）手术治疗手术是卵巢癌首要治疗手段，初始手术目标为尽可能切除所有肉眼可见病灶，达到R0切除（无残留肉眼病灶），研究显示R0切除患者的5年生存率较R1（残留灶<1cm）、R2（残留灶>1cm）分别升高20%、35%以上。1.全面分期手术：适用于早期（I~II期）卵巢癌，手术范围包括：经腹或腹腔镜下双侧输卵管卵巢切除+全子宫切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫（至肾血管水平）+腹腔探查+多点腹膜活检，对可疑转移部位逐一活检。对于年轻、有生育需求的IA期、分化良好的上皮性卵巢癌患者，可保留子宫和对侧正常附件，完成生育后再行补充手术；性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤患者，符合条件者也可保留生育功能。2.肿瘤细胞减灭术：适用于晚期（III~IV期）卵巢癌，手术范围除上述分期手术内容外，需切除所有受累的盆腔、腹主动脉旁淋巴结，切除受累腹膜、脏器，包括肠切除吻合、膀胱部分切除、脾脏切除、膈肌切除修复等，实现满意减瘤。对于初次肿瘤细胞减灭术评估无法达到R0切除的III~IV期患者，推荐先行2~4周期新辅助化疗，再行间歇性肿瘤细胞减灭术，该方案患者总生存期与直接手术无差异，且围手术期并发症发生率更低。腹腔镜探查可用于评估减瘤手术可行性，预测满意减瘤准确率约为80%~90%。（二）术后辅助化疗1.早期卵巢癌化疗：IA~IB期低级别浆液性癌、G1/G2子宫内膜样癌，术后可观察随访，无需辅助化疗；IC期及以上早期患者、所有高危早期患者（分化差、术中肿瘤破裂、低分化亚型）推荐行6周期铂类联合化疗。2.晚期卵巢癌化疗：首选方案为紫杉醇（175mg/m²）+卡铂（AUC5~6），每3周1次，共6周期，该方案客观缓解率（ORR）约为70%~80%，耐受性良好。对于体弱、无法耐受联合化疗者，可采用卡铂单药化疗。针对老年患者可采用剂量密集方案：紫杉醇周疗（80mg/m²，第1、8、15天）联合卡铂每3周1次，可改善PFS（无进展生存期），总生存期获益不明显，适合体能状态良好的老年患者。3.特殊亚型化疗：透明细胞癌推荐采用紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗方案，该亚型对铂类敏感度低于高级别浆液性癌，预后更差；黏液性癌若排除胃肠道转移，可采用氟尿嘧啶+奥沙利铂联合方案，或紫杉醇+卡铂方案；低级别浆液性癌对化疗敏感度较低，可在化疗后选择内分泌维持治疗。（三）初始维持治疗初始化疗达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）后，根据分子分型选择维持治疗方案，可显著延长PFS，降低复发风险：1.BRCA突变阳性患者：无论HRD状态，推荐PARP抑制剂（奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利）维持治疗2年，研究数据显示：奥拉帕利相对于安慰剂，中位PFS从13.8个月延长至56.0个月，复发风险降低67%；氟唑帕利中位PFS达到未达到，复发风险降低75%。2.BRCA野生型/HRD阳性患者：推荐PARP抑制剂维持治疗2年，尼拉帕利研究显示中位PFS从11.3个月延长至21.9个月，复发风险降低50%；也可选择PARP抑制剂联合贝伐珠单抗，相较于单纯贝伐珠单抗，复发风险进一步降低约35%。3.BRCA野生型/HRD阴性患者：推荐贝伐珠单抗联合化疗后，贝伐珠单抗维持治疗12~15个月，GOG-0213研究显示中位PFS从10.3个月延长至14.1个月；对于铂类敏感HRD阴性患者，也可选择尼拉帕利单药维持治疗，中位PFS较安慰剂延长约3个月，复发风险降低32%。四、复发性卵巢癌治疗卵巢癌复发率高，约70%患者会在初次治疗后3年内复发，根据复发时间分为铂敏感复发（末次铂类化疗后≥6个月复发）和铂耐药复发（末次铂类化疗后<6个月复发），治疗原则分层处理：（一）铂敏感复发卵巢癌1.手术治疗：对于孤立复发灶、体能状态良好、初次治疗后无病间隔超过12个月的患者，推荐行二次肿瘤细胞减灭术，达到R0切除者可延长总生存期，中位生存期可延长约12个月；无法达到R0切除者不推荐手术。2.化疗联合靶向治疗：首选铂类为基础的联合化疗，方案为卡铂联合紫杉醇、卡铂联合多西他赛、卡铂联合吉西他滨，ORR约为60%~70%。化疗达到CR/PR后，给予PARP抑制剂维持治疗，BRCA突变患者中位PFS可达19~21个月，较安慰剂延长10个月以上；HRD阳性患者中位PFS约12~16个月，获益显著。对于BRCA野生型患者，可采用PARP抑制剂联合抗血管生成药物，ORR高于单药治疗。（二）铂耐药复发卵巢癌治疗目标为控制症状、延长生存、改善生活质量，优先推荐参加临床试验，非临床试验方案选择：1.单药化疗：常用药物包括脂质体阿霉素、多西他赛、吉西他滨、依托泊苷（口服）、培美曲塞，ORR约为15%~30%。其中口服依托泊苷对铂耐药患者的ORR约为20%~25%，口服给药方便，适合老年体弱患者。2.靶向联合治疗：推荐PARP抑制剂联合抗血管生成药物，对于未使用过PARP抑制剂的患者，奥拉帕利联合西地尼布ORR约为70%，优于奥拉帕利单药；贝伐珠单抗单药或联合化疗ORR约为40%~50%，可显著改善腹胀等症状，适合合并腹水的患者。3.免疫治疗：对于MSI-H/dMMR的患者，推荐帕博利珠单抗单药治疗，ORR约为35%，中位缓解持续时间超过2年；对于pMMR/MSS患者，免疫治疗单药有效率不足10%，推荐化疗联合免疫治疗或免疫联合抗血管生成治疗。4.抗体药物偶联物（ADC）：Mirvetuximabsoravtansine（叶酸受体αADC）用于叶酸受体α高表达的铂耐药卵巢癌，ORR约为42%，中位PFS约6.7个月，已获FDA批准上市，国内处于临床试验阶段，可作为候选方案。五、特殊类型卵巢癌诊疗（一）卵巢生殖细胞肿瘤好发于年轻女性，恶性程度高，对化疗敏感，预后好：1.分期手术：对于年轻有生育需求患者，无论分期，只要对侧卵巢和子宫未受累，均可保留生育功能，仅切除患侧附件+大网膜+淋巴结清扫，无需切除子宫。2.化疗：IA期未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤术后可观察，其余术后均需化疗，首选方案为BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂），3周1次，共3~4周期，完全缓解率可达90%以上，5年生存率超过90%。对于耐药复发患者，可采用VIP方案（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂），仍可获得较高治愈率。（二）卵巢性索间质肿瘤多为低度恶性，预后较好，早期患者可行保留生育功能手术，术后高危者（IC期及以上、分化差、肿瘤破裂）采用BEP方案化疗3~4周期，对于晚期复发患者，可选择紫杉醇+卡铂化疗，也可选择内分泌治疗（芳香化酶抑制剂、孕激素），对于病灶局限的复发患者，可行手术切除。（三）黏液性卵巢癌需首先排除阑尾、胃肠道来源转移性黏液癌，原发黏液性癌对铂类化疗敏感度较低，早期首选手术治疗，晚期推荐采用氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂（FOLFOX）方案化疗，优于紫杉醇+卡铂方案。六、随访管理（一）随访频率初始治疗结束后前2年，每2~3个月随访1次；第3~5年，每3~6个月随访1次；5年以后每年随访1次。（二）随访内容每次随访需询问症状，体格检查（盆腔检查），检测CA125、HE4等肿瘤标志物；每6~12个月进行一次盆腹腔超声检查，必要时行CT、MRI检查，对于BRCA突变患者，随访同时需监测乳腺病变。（三）复发监测随访过程中出现CA125进行性升高，无临床症状和影像学复发证据，称为“生化复发”，对于生化复发是否立即治疗存在争议，多数指南推荐：对于无铂间期超过6个月的生化复发，可提前启动治疗，也可待影像学确认复发后再治疗，提前治疗未显著延长总生存期，会影响生活质量。七、支持治疗（一）不良反应管理1.化疗不良反应：铂类化疗最常见的不良反应为骨髓抑制，III~IV度中性粒细胞减少发生率约为40%~50%，推荐对于高风险患者预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；紫杉醇常见过敏反应，用药前需常规给予糖皮质激素、抗组胺药预处理；卡铂的肾毒性、神经毒性低于顺铂，耐受性更好。2.PARP抑制剂不良反应：常见不良反应为贫血、恶心、乏力，III~IV度贫血发生率约为15%~20%，多数经剂量调整或输血后可耐受，不需要停药；尼拉帕利治疗前4周