滤泡上皮来源甲状腺癌诊疗指南（2025版）

滤泡上皮来源甲状腺癌诊疗指南（2025版）一、分型与风险分层（一）病理分型滤泡上皮来源甲状腺癌占所有甲状腺恶性肿瘤的95%以上，依据2023版WHO内分泌肿瘤分类标准，分为以下病理亚型：1.分化型甲状腺癌（DTC）：占比约94%，其中甲状腺乳头状癌（PTC）占DTC的85%~90%，甲状腺滤泡状癌（FTC）占10%~15%，另有嗜酸细胞癌属于FTC的特殊亚型，占DTC的2%~3%。2.低分化甲状腺癌（PDTC）：占比约3%~5%，生物学行为介于DTC与未分化癌之间，侵袭性显著高于DTC，10年生存率约35%~45%。3.未分化甲状腺癌（ATC）：占比约1%~2%，高度侵袭性，中位生存期仅3~6个月，1年生存率不足20%。（二）分子分型基于TCGA数据库及中国人群大样本队列研究，将滤泡上皮来源甲状腺癌分为4种分子亚型，指导精准诊疗：1.BRAFV600E突变型：多见于PTC经典型，占PTC的40%~50%，侵袭性较强，复发风险高于野生型，对BRAF/MEK抑制剂敏感。2.RAS突变型：多见于FTC、PTC滤泡亚型，占所有滤泡上皮来源甲状腺癌的15%~20%，易发生远处转移，对MEK抑制剂敏感。3.RET融合型：占PTC的10%~15%，辐射相关PTC中占比可达20%~30%，对RET抑制剂高度敏感。4.TERT启动子突变合并型：常与BRAF/RAS突变共发生，占侵袭性甲状腺癌的20%~25%，提示不良预后，复发风险升高3倍以上，死亡风险升高4.2倍。（三）风险分层参考ATA2015版分层框架，结合中国人群数据更新为三级分层：1.低危型：①PTC无甲状腺外侵犯、无远处转移，所有病灶均完整切除；②颈部淋巴结转移<5枚，转移灶最大径<0.2cm；③FTC无血管侵犯或血管侵犯<4个灶；④无高侵袭性病理亚型、无高危分子突变。低危DTC10年复发率<2%，10年生存率>99%。2.中危型：①原发灶T1b~T2期，镜下见甲状腺外侵犯；②颈部淋巴结转移≥5枚，转移灶最大径0.2~3cm；③存在高侵袭性病理亚型（如高细胞亚型PTC、弥漫硬化型PTC），或仅存在单一BRAFV600E突变，无TERT启动子共突变；④FTC血管侵犯4~10个灶。中危DTC10年复发率5%~10%，10年生存率95%~98%。3.高危型：①原发灶T3~T4期，肉眼可见甲状腺外侵犯；②远处转移；③颈部淋巴结转移灶最大径>3cm，或转移灶≥10枚；④FTC血管侵犯>10个灶；⑤存在BRAFV600E/TERT启动子共突变、RAS/TERT启动子共突变，或PDTC、ATC。高危DTC10年复发率>30%，10年生存率<70%，PDTC、ATC生存率见病理分型部分。二、诊断（一）临床评估对所有甲状腺结节患者，需详细采集病史：包括儿童期头颈部辐射暴露史、甲状腺癌家族史、既往甲状腺疾病史，重点关注有无声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、颈部肿物进行性增大等局部症状。体格检查重点评估甲状腺结节性质、颈部淋巴结肿大情况，结节质硬、固定、伴随颈部淋巴结肿大者高度提示恶性。（二）影像学检查1.颈部超声：是甲状腺结节首选筛查评估手段，恶性征象包括：实性低回声、微钙化、边界不规则、纵横比>1、颈部淋巴结形态异常（淋巴门消失、囊性变、微钙化、圆形低回声）。依据ACRTI-RADS分类，TI-RADS3类恶性率<2%，TI-RADS4a类恶性率2%~10%，TI-RADS4b类恶性率10%~50%，TI-RADS4c类恶性率50%~90%，TI-RADS5类恶性率>90%。超声引导下细针穿刺活检（FNAB）指征：①TI-RADS4a类及以上、最大径≥1cm的结节；②TI-RADS3类、最大径≥2cm的结节；③伴随颈部可疑淋巴结，无论原发灶大小均需穿刺。2.颈部增强CT/MRI：指征：①原发灶最大径>4cm、可疑甲状腺外侵犯；②可疑纵隔、侧颈深部淋巴结转移；③准备手术的中高危患者，评估肿瘤与气管、食管、喉返神经、颈部大血管的关系。不推荐作为常规筛查手段。3.18F-FDGPET-CT：指征：①高危DTC评估远处转移、recurrence；②PDTC、ATC治疗前分期；③Tg持续升高、131I全身显像阴性患者的病灶定位。研究显示，18F-FDGPET-CT对Tg>10ng/ml的复发灶检出灵敏度可达85%以上，显著高于常规影像学。4.全身骨显像：仅推荐伴随骨痛、可疑骨转移的患者使用，不推荐作为常规分期检查。（三）实验室检查1.血清甲状腺功能：包括促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），所有患者术前必须检测，明确是否伴随甲状腺功能异常。2.血清甲状腺球蛋白（Tg）：术前Tg升高提示甲状腺组织破坏，对良恶性鉴别价值有限，是术后随访、监测复发的核心指标，基础Tg<0.2ng/ml、TSH刺激后Tg<1ng/ml提示无病生存概率>98%。3.血清降钙素：仅用于排除髓样癌，不推荐作为滤泡上皮来源甲状腺癌的常规筛查项目。4.分子检测：推荐对FNAB细胞学不能明确性质的结节，行穿刺标本BRAFV600E、RAS、RET、TERT启动子突变检测：①检测到高危突变可直接提示恶性，指导手术范围选择；②良性突变提示恶性概率<5%，可临床观察。对于侵袭性甲状腺癌、需要靶向治疗的患者，推荐行大panel基因检测，明确靶点突变，指导一线靶向药物选择。（四）细胞学与组织学诊断依据Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统，FNAB结果分为6类：①无法诊断（Ⅰ类）：恶性率1%~4%；②良性病变（Ⅱ类）：恶性率<1%；③意义不明确的非典型病变/滤泡病变（Ⅲ类）：恶性率5%~15%；④滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（Ⅳ类）：恶性率15%~30%；⑤可疑恶性肿瘤（Ⅴ类）：恶性率60%~75%；⑥恶性肿瘤（Ⅵ类）：恶性率>97%。Ⅲ类及以上结果需结合分子检测、影像学进一步评估，Ⅳ类及以上推荐手术干预。组织学诊断依据2023版WHO内分泌肿瘤分类标准，明确病理分型、分期、切缘状态、脉管侵犯情况，必要时补充免疫组化检测。三、治疗（一）手术治疗手术是滤泡上皮来源甲状腺癌的核心治疗手段，术式选择依据肿瘤分期、风险分层、患者意愿综合决定。1.低危PTC：①原发灶最大径≤1cm、无淋巴结转移、无辐射暴露史、无甲状腺癌家族史：推荐单侧甲状腺叶切除术，不推荐常规预防性中央区淋巴结清扫；②原发灶1~4cm、局限于甲状腺内：推荐单侧甲状腺叶切除术或全甲状腺切除术，对于临床评估cN0患者，可不行预防性中央区淋巴结清扫，对于cN1患者，行治疗性中央区淋巴结清扫。2.中高危DTC：①原发灶>4cm、T3~T4期、多灶癌、双侧淋巴结转移、高危分子突变：推荐全甲状腺切除术，常规行中央区淋巴结清扫；②侧颈淋巴结临床阳性（cN1b）：行治疗性侧颈淋巴结清扫，不推荐常规预防性侧颈淋巴结清扫，清扫范围根据转移部位选择Ⅱ~Ⅴ区，跳跃转移需清扫Ⅰ区。3.FTC：推荐全甲状腺切除术，因为FTC多为血行转移，全甲状腺切除后更利于术后131I治疗及Tg随访。4.PDTC/ATC：①可切除的PDTC：推荐全甲状腺切除术+区域淋巴结清扫，术后辅助放化疗；②可切除的局限性ATC：若原发灶局限、无远处转移、患者可耐受手术，推荐根治性切除+术后放化疗，若肿瘤侵犯气管需要气道造瘘者，需充分评估获益后选择；③不可切除PDTC/ATC：推荐行姑息减瘤术缓解压迫症状，或直接进入系统治疗。手术并发症发生率数据：全甲状腺切除术后永久性甲状旁腺功能减退发生率约3%~6%（低危）~8%~12%（中高危再次手术），永久性喉返神经损伤发生率约1%~3%，规范化手术可降低并发症发生率。（二）术后131I治疗1.治疗目的与适应证：分为清甲治疗（清除术后残留甲状腺组织）和清灶治疗（清除复发/转移灶）。清甲治疗适应证：①高危DTC患者，均推荐清甲；②中危DTC患者，推荐选择性清甲，若存在转移灶、Tg升高、多发灶、高危分子突变者推荐清甲；③低危DTC患者，不推荐常规清甲。清灶治疗适应证：存在无法手术切除的远处转移、局部残留病灶，病灶具有摄碘能力者。2.剂量选择：①低危清甲：不需要清甲，若需要小剂量清甲选择1.11GBq（30mCi）；②中危清甲：1.11~3.7GBq（30~100mCi）；③高危清甲、清灶治疗：3.7~7.4GBq（100~200mCi），肺转移弥漫摄碘者最大剂量不超过9.25GBq（250mCi），避免严重肺损伤。3.治疗前准备：TSH刺激至>30mIU/L，可选择停左旋甲状腺素（LT4）2~3周，或注射重组人TSH（rhTSH）0.9mg肌肉注射连续2天，低碘饮食（碘摄入<50μg/天）1~2周。4.随访与安全性：治疗后1~3个月评估甲状腺功能、Tg、TgAb，6~12个月行影像学评估，131I治疗后第二原发肿瘤风险升高1.2~1.5倍，累积剂量超过22.2GBq（600mCi）风险显著升高，需严格控制累积剂量，治疗后唾液腺损伤发生率约10%~15%，含服酸性糖果可降低发生率。（三）TSH抑制治疗所有DTC患者术后均需TSH抑制治疗，降低复发风险，目标根据风险分层设定：①低危DTC：TSH控制在0.5~2.0mIU/L；②中危DTC：TSH控制在0.1~0.5mIU/L；③高危DTC：TSH控制在<0.1mIU/L；对于已经治愈的无病生存患者，5年后可逐步放宽TSH控制目标，避免长期过度抑制带来的心血管损伤、骨质疏松风险。ATC患者TSH控制在正常范围即可，不需要严格抑制。药物首选LT4，剂量依据体重调整：成人约1.6~2.0μg/(kg·d)，老年、心血管疾病患者需要小剂量起始逐步滴定，绝经后女性需要常规补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。（四）靶向治疗1.进展性碘难治性DTC（RAIR-DTC）：RAIR-DTC定义：①病灶从未摄取131I；②病灶曾经摄碘，随访中丧失摄碘能力；③部分病灶摄碘，部分病灶不摄碘；131I治疗后病灶仍进展。一线治疗：①BRAFV600E突变：达拉非尼+曲美替尼，客观缓解率（ORR）约68%，中位无进展生存期（PFS）约18.9个月；②RET突变/融合：塞尔帕替尼，ORR约77%，中位PFS约22.3个月；③NTRK融合：拉罗替尼，ORR约75%；④无上述靶点：仑伐替尼，ORR约24%~40%，中位PFS约18.3个月，或索拉非尼，中位PFS约10.8个月。二线治疗：一线靶向治疗进展后，可更换其他靶点药物，或选择安罗替尼，ORR约27%，中位PFS约16.6个月。2.PDTC：可切除术后辅助治疗不推荐常规靶向治疗，不可切除/转移性PDTC参照RAIR-DTC靶向治疗方案，联合外放疗可提高局部控制率。3.ATC：①可切除术后：推荐辅助放化疗联合靶向治疗，BRAFV600E突变者使用达拉非尼+曲美替尼，无突变者使用仑伐替尼；②不可切除/转移性ATC：BRAFV600E突变者一线达拉非尼+曲美替尼，ORR可达56%，中位生存期可达14.6个月，显著优于传统化疗，无突变者一线仑伐替尼联合免疫治疗，中位生存期可达8~10个月。（五）放射治疗1.外放射治疗（EBRT）：适应证：①术后残留切缘阳性、无法手术切除的局部病灶；②PDTC、ATC术后辅助治疗，控制局部复发；③骨转移、脑转移等远处转移灶的姑息治疗，缓解症状；④气道压迫缓解梗阻。推荐采用调强放疗（IMRT）或容积调强弧形治疗（VMAT），剂量：术后辅助治疗50~60Gy/25~30次，姑息治疗30~50Gy，骨转移姑息治疗20Gy/5次或30Gy/10次。研究显示，高危DTC术后局部残留行EBRT可将10年局部控制率从65%提高到85%。2.放射性核素治疗：除131I外，177Lu-PSMA治疗对于PSMA表达阳性的RAIR-DTC疾病控制率可达60%以上，目前推荐作为三线治疗选择。（六）主动监测主动监测指征：①低危PTC，原发灶最大径≤1cm，无高危因素；②FNAB细胞学良性、TI-RADS4a类最大径<1cm的结节；③高龄、基础疾病多无法耐受手术的患者。主动监测方案：前2年每6个月行颈部超声检查，2年后每年1次，若出现肿瘤增大>3mm、出现淋巴结转移，及时转为手术治疗。研究显示，低危PTC主动监测10年肿瘤进展率仅5%~10%，生存率与立即手术无差异，可避免过度治疗。四、术后随访（一）随访频率低危DTC：术后第1年每6个月随访1次，之后每年随访1次；中危DTC：术后前2年每6个月随访1次，之后每年随访1次；高危DTC、PDTC：术后前2年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次；ATC治疗后每1~2个月随访1次。（二）随访内容1.实验室检查：每次随访检测TSH、Tg、TgAb，全甲状腺切除术后TSH刺激后Tg<1ng/ml提示无复发，若Tg持续升高（基础Tg>1ng/ml或刺激后Tg>2ng/ml）提示复发可能，需进一步影像学检查。TgAb持续升高也提示复发可能。2.影像学检查：每次随访行颈部超声检查，评估甲状腺床、颈部淋巴结，高危患者每年行胸部CT检查，排查肺转移，可疑骨转移行骨扫描，Tg升高、常规影像学阴性者行18F-FDGPET-CT定位病灶。（三）复发灶处理1.局部复发/淋巴结复发：可切除者优先手术切除，无法手术切除、摄碘者行131I治疗，不摄碘者行外放疗或靶向治疗。2.肺转移：可切除的孤立转移灶优先手术，弥漫转移摄碘者行131I治疗，不摄碘者行靶向治疗。3.骨转移：孤立转移灶可行手术切除+外放疗，多发转移行靶向治疗+姑息放疗，预防病理性骨折。五、特殊人群处理（一）妊娠相关甲状腺癌妊娠期间发现的低危PTC，可密切观察，若肿瘤稳定，分娩后再行手术；若肿瘤进展、妊娠