慢性腹泻基层诊疗指南2024

慢性腹泻基层诊疗指南2024一、定义与流行病学慢性腹泻目前国内外统一诊断标准为：排便次数超过3次/日，粪便量＞200g/d，粪质稀薄（含水量＞85%），病程超过4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻；根据病程可将腹泻分为急性（＜2周）、迁延性（2~4周）、慢性（＞4周）三类，慢性腹泻多起病隐匿，病因复杂，是基层医疗机构消化科门诊最常见的就诊症状之一。流行病学数据显示，2023年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组开展的全国多中心流行病学调查显示，我国成人慢性腹泻患病率为5.3%~8.2%，总体患病率约6.8%，其中基层医疗机构接诊的腹泻患者中慢性腹泻占比约16.7%，仅有42%的慢性腹泻患者接受过规范诊疗，漏诊误诊率可达35%以上。从病因结构来看，功能性腹泻占慢性腹泻总病例的45%~55%，其中肠易激综合征腹泻型（IBS-D）占功能性腹泻的70%左右；器质性腹泻占40%~50%，其中吸收不良综合征、感染性腹泻、炎症性肠病（IBD）、药物相关性腹泻、结直肠肿瘤占器质性腹泻的90%以上。慢性腹泻可导致患者营养不良、水电解质紊乱、生活质量下降，中老年患者恶性病变漏诊可严重影响预后，因此规范基层诊疗流程对改善慢性腹泻患者预后具有重要意义。二、病因与分类临床通常将慢性腹泻分为功能性腹泻与器质性腹泻两大类，按发病机制可分为渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、动力异常性腹泻四类，基层临床需优先识别常见病因，按发病占比排序，常见病因如下：（一）功能性病因1.肠易激综合征腹泻型（IBS-D）：是慢性腹泻最常见的病因，占所有慢性腹泻的25%~35%，属于功能性肠病范畴，发病与肠道动力异常、内脏高敏感、肠道菌群紊乱、心理因素相关，符合罗马IV诊断标准。2.功能性腹泻：占慢性腹泻的8%~12%，仅表现为持续或反复发作的稀便，无明显腹痛，排便后无不适缓解，排除器质性病变后可诊断。3.假性腹泻（溢出性腹泻）：临床容易漏诊，多因慢性便秘导致粪便嵌塞，嵌塞周围粪便流出，表现为频繁少量稀便，伴排便不尽感，实际为便秘的特殊表现，占基层误诊慢性腹泻的7%左右。4.盆底功能障碍：多表现为排便次数增多、稀便，伴排便费力，多见于中老年女性，因盆底肌肉松弛、直肠感觉异常导致。（二）器质性病因1.吸收不良综合征：是器质性慢性腹泻最常见的类型，占慢性腹泻的15%~20%，常见病因包括：（1）乳糖不耐受：我国成人乳糖酶缺乏率为75%~92%，乳糖不耐受患病率为40%~60%，是最常见的吸收不良类型，因小肠黏膜乳糖酶缺乏，未分解的乳糖进入结肠导致渗透压升高、肠蠕动增加，引发腹泻。（2）小肠细菌过度生长（SIBO）：占慢性腹泻的5%~10%，因小肠内细菌数量超过10^5CFU/ml，分解胆盐、影响营养吸收导致腹泻，多见于老年人、胃肠道手术后、糖尿病患者。（3）胆汁酸性腹泻：占慢性腹泻的8%~10%，因胆汁酸合成增加或回肠吸收障碍，未吸收的胆汁酸进入结肠刺激分泌和蠕动，分为原发性和继发性，继发性多见于回肠切除术后、克罗恩病，原发性病因多与胆汁酸合成调节异常相关。（4）胰腺外分泌功能不全：占慢性腹泻的3%~7%，多见于慢性胰腺炎、糖尿病性胰腺损伤、胰腺切除术后，因胰酶分泌不足导致脂肪、蛋白质吸收障碍，表现为脂肪泻、体重下降。（5）乳糜泻（麸质敏感性肠病）：我国患病率约0.8%~1.2%，因对谷蛋白过敏导致小肠黏膜萎缩，吸收不良，表现为慢性腹泻、体重下降、贫血。2.感染性病因：占慢性腹泻的6%~10%，多见于免疫力低下人群或急性感染后迁延不愈，常见病原体包括：慢性细菌性感染（沙门菌、弯曲菌、艰难梭菌）、寄生虫（蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织阿米巴、血吸虫）、病毒（巨细胞病毒、轮状病毒，多见于免疫缺陷者），其中抗生素相关性艰难梭菌感染占抗生素相关性腹泻的20%~30%，近年来发病率上升明显。3.炎症性肠病（IBD）：包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），近年来我国IBD发病率快速上升，2020年我国IBD患病率已突破150万，约60%的IBD患者首发症状为慢性腹泻，多伴脓血便、腹痛。4.药物相关性腹泻：占慢性腹泻的5%~8%，临床漏诊率高，常见可引发慢性腹泻的药物包括：降糖药（二甲双胍、阿卡波糖、GLP-1受体激动剂）、抗生素、质子泵抑制剂（PPI）、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗抑郁药、抗肿瘤药、刺激性泻药等，其中长期不规范使用PPI引发的慢性腹泻占比达4%左右，因PPI改变肠道菌群结构导致。5.结直肠肿瘤：是中老年慢性腹泻最需警惕的病因，占40岁以上慢性腹泻的3%~5%，我国结直肠癌发病率已达29/10万，45岁以上结直肠癌病例占总病例的90%以上，慢性腹泻是结直肠癌早期常见症状之一，多伴排便习惯改变、便血。6.动力异常与全身性疾病：糖尿病性腹泻发生率占病程10年以上糖尿病患者的10%~22%，因自主神经病变、肠道菌群紊乱、胰腺外分泌功能不全导致；甲状腺功能亢进症因肠道蠕动加快引发慢性腹泻，占甲亢患者的35%左右；此外慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、神经内分泌肿瘤（VIP瘤、胃泌素瘤）等均可引发慢性腹泻。三、诊断与鉴别诊断基层慢性腹泻诊断需遵循“先排查常见病因、先区分功能性与器质性、优先排除恶性病变”的原则，具体流程如下：（一）病史采集病史采集是慢性腹泻诊断的核心，基层医生需重点询问以下内容：1.排便特点：①排便次数、粪质、有没有脓血、便血；②和进食的关系：进食乳制品后加重提示乳糖不耐受，禁食后腹泻停止提示渗透性腹泻（多为吸收不良），禁食后仍持续腹泻提示分泌性腹泻；③有没有夜间腹泻：功能性腹泻多无夜间腹泻（不会因腹泻惊醒），器质性腹泻多存在夜间腹泻，该点鉴别功能性与器质性的灵敏度可达82%，特异性达88%。2.伴随症状：①伴腹痛，排便后腹痛缓解提示IBS-D；②伴脓血便、发热、体重下降提示IBD、感染、肿瘤；③伴腹胀、脂肪泻、体重下降提示胰腺外分泌功能不全、吸收不良；④伴排便习惯改变、便血、体重下降提示结直肠肿瘤；⑤伴多饮多尿多食提示糖尿病，伴心悸多汗消瘦提示甲亢；⑥伴关节痛、皮疹、口腔溃疡提示IBD、自身免疫病。3.既往史与诱因：①用药史：近3个月是否使用过上述可引发腹泻的药物，有没有长期服用泻药史；②手术史：有没有胃肠道手术、甲状腺手术、盆腔放疗史；③流行病学史：有没有疫区旅居史、不洁饮食史、结核病史；④家族史：一级亲属有没有消化道肿瘤、IBD病史。（二）体格检查基层可完成的体格检查重点包括：①一般情况：评估营养状态、体重变化，有没有脱水、贫血貌；②颈部：有没有甲状腺肿大、结节；③腹部：有没有压痛、包块、肠鸣音亢进，有没有肝脾肿大；④肛门直肠指诊：所有40岁以上慢性腹泻患者常规行肛门直肠指诊，可发现约70%的低位直肠癌，同时可排查痔、肛周病变，是基层最简便易行的排查恶性病变的手段，需强调基层临床不可省略该检查。（三）辅助检查分为基层必做基本检查与可选进一步检查两类：1.基本检查（所有基层医疗机构均可开展）：①粪便常规+粪便潜血试验：是必查项目，粪便潜血阳性提示器质性病变，对结直肠癌的阴性预测值达85%以上，可发现红细胞、白细胞、寄生虫卵，初步判断感染、炎症；②血常规+生化检查：血常规可发现贫血（提示肿瘤、IBD）、嗜酸粒细胞升高（提示寄生虫、过敏）、白细胞升高（提示炎症感染）；生化检查需包括肝肾功能、电解质、血糖、血钙、甲状腺功能，可排除糖尿病、甲亢、慢性肾功能不全、水电解质紊乱；③粪便培养：怀疑感染性腹泻时进行，长期使用抗生素的患者需加做艰难梭菌毒素检测；④氢呼气试验：目前多数基层医疗机构已开展，可诊断乳糖不耐受、小肠细菌过度生长，诊断灵敏度和特异性均达85%以上；⑤腹部超声：可筛查肝胆胰脾疾病，发现腹腔占位、淋巴结肿大，排查胰腺病变。2.可选进一步检查（有条件的基层可开展，无条件可转诊完成）：①粪钙卫蛋白检测：目前已有基层可用的快速检测试剂，对鉴别功能性与器质性肠道疾病价值较高，粪钙卫蛋白＜50μg/g提示无活动期肠道炎症，阴性预测值达93%，可避免不必要的肠镜检查；②肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA125，对排查消化道肿瘤有辅助价值；③胃镜、结肠镜：有报警征象、粪便潜血阳性、40岁以上新发慢性腹泻的患者需要完善，目前我国超过60%的基层医疗机构已开展结肠镜检查，可直接发现病变并取活检，对结直肠肿瘤、IBD的诊断价值明确；④腹部CT/MRI：怀疑胰腺肿瘤、腹腔占位、IBD并发症的患者完善；⑤粪便弹性蛋白酶-1：诊断胰腺外分泌功能不全，灵敏度达80%以上，适合基层开展；⑥乳糜泻抗体检测：抗组织转谷氨酰胺酶抗体，怀疑乳糜泻时完善。（四）危险分层与鉴别诊断根据有无报警征象区分低度可疑功能性与高度可疑器质性，报警征象包括：①年龄≥40岁新发的慢性腹泻；②6个月内体重下降超过原体重的5%；③粪便潜血阳性或便血；④夜间腹泻（腹泻导致惊醒）；⑤持续发热、贫血；⑥腹部可触及包块、固定压痛；⑦一级亲属消化道肿瘤家族史；⑧长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂，存在免疫缺陷；⑨近期使用抗生素后出现的腹泻。无报警征象的患者优先考虑功能性腹泻、乳糖不耐受、药物相关性腹泻、SIBO等常见良性病因；有报警征象的患者优先排查器质性病变，尤其是恶性肿瘤、IBD等。基层可根据发病机制简单鉴别腹泻类型：计算粪便渗透压间隙，公式为：粪便渗透压间隙=290-2×(粪便钠浓度+粪便钾浓度)，间隙＞125mOsm/kg提示渗透性腹泻（乳糖不耐受、吸收不良），间隙＜50mOsm/kg提示分泌性腹泻（胆酸、肿瘤、感染）。常见鉴别要点：①IBS-D：符合罗马IV标准，病程≥6个月，近3个月每月至少3天腹痛，排便后腹痛缓解，伴排便频率或性状改变，无报警征象；②功能性腹泻：病程≥6个月，持续或反复发作稀便，无明显腹痛，排除器质性病变；③乳糖不耐受：进食乳制品后腹泻，停止进食后症状缓解，氢呼气试验可确诊；④药物相关性腹泻：用药后出现腹泻，停药后4周内缓解，排除其他病因可确诊。四、治疗慢性腹泻的治疗原则为：去除病因、纠正内环境紊乱、缓解症状、改善生活质量，根据病因分层处理，适合基层开展的治疗方案如下：（一）一般治疗所有慢性腹泻患者均需进行基础干预：①饮食调整：避免明确诱发腹泻的食物，乳糖不耐受者减少乳制品摄入，IBS-D患者推荐低FODMAP饮食（减少可发酵的寡糖、双糖、单糖和多元醇摄入，避免洋葱、大蒜、芦笋、苹果、梨、牛奶、蜂蜜等高FODMAP食物），可改善60%以上IBS-D患者的症状，调整周期为4~6周，后续逐步添加食物找到个体耐受量；减少高脂、辛辣刺激食物、酒精、咖啡因摄入；②生活方式调整：规律作息，避免劳累，戒烟，适当运动，对合并焦虑情绪的患者需进行病情解释，缓解对癌症的错误恐惧，改善心理状态；③纠正水电解质紊乱：轻中度脱水者优先使用口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ），避免仅饮用白水，可有效预防电解质紊乱，重度脱水者给予静脉补液，老年患者需特别注意监测电解质，避免严重脱水诱发心脑血管事件。（二）对因治疗针对不同病因的基层规范处理方案：1.药物相关性腹泻：立即停用可疑致病药物，多数轻度患者停药后2~4周可自行缓解，无法停用的药物（如二甲双胍）可调整用药时间（改为餐中服用）、减少剂量，或更换其他药物，艰难梭菌感染：轻中度患者给予口服甲硝唑0.4g每日3次，疗程10天；重度患者给予口服万古霉素125mg每日4次，疗程10天，复发患者可重复疗程。2.乳糖不耐受：减少乳糖摄入，多数患者症状可缓解，必须饮用乳制品者可补充外源性乳糖酶，随餐服用，可有效改善症状。3.小肠细菌过度生长：首选利福昔明口服，利福昔明口服吸收率＜1%，仅在肠道局部发挥抗菌作用，不良反应少，剂量为400mg每日3次，疗程7天，复发患者可重复疗程，有效率达80%以上。4.感染性慢性腹泻：根据粪便培养及药敏结果选择敏感抗生素，寄生虫感染：贾第虫、阿米巴给予甲硝唑0.4g每日3次，疗程5~10天，血吸虫病给予吡喹酮驱虫治疗。5.胆汁酸性腹泻：首选胆酸螯合剂，考来烯胺4g每日1~3次，餐前服用，从小剂量开始逐渐加量，不耐受考来烯胺的患者可选用考来维仑，有效率可达70%以上。6.胰腺外分泌功能不全：每餐补充胰酶制剂，推荐胰酶肠溶胶囊，每餐补充脂肪酶30000~40000IU，餐时服用，合并脂肪泻的患者需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）。7.炎症性肠病：轻度溃疡性结肠炎患者，基层可给予氨基水杨酸制剂（美沙拉嗪）诱导缓解，剂量为每日4g，分4次口服，缓解后给予每日2~3g维持治疗，每3~6个月随访评估，中重度溃疡性结肠炎、克罗恩病、合并并发症的患者及时转诊上级医院。8.结直肠肿瘤：怀疑或确诊结直肠肿瘤的患者及时转诊上级医院进行手术或放化疗。9.全身性疾病：糖尿病性腹泻患者优先控制血糖达标，合并SIBO的给予抗SIBO治疗，甲亢患者规范抗甲状腺治疗，控制甲状腺功能后腹泻多可缓解。（三）对症治疗对因治疗基础上症状仍未缓解的患者，给予对症止泻、缓解症状治疗：1.止泻药物：①蒙脱石散：安全性高，适合各类慢性腹泻，每次3g每日3次，餐前服用，可吸附肠道毒素和水分，不进入血液循环，不良反应极少，可长期使用；②洛哌丁胺：抑制肠道蠕动，减少排便次数，适合非感染性慢性腹泻、IBS-D，初始剂量每次2mg，每日2~3次，根据排便调整剂量，每日最大剂量不超过16mg，感染性腹泻急性期禁用，避免毒素潴留引发中毒性巨结肠；③消旋卡多曲：抑制肠道过度分泌，适合分泌性腹泻，每次100mg每日3次，疗程不超过7天，安全性好。2.解痉止痛：IBS-D合并腹痛的患者，首选选择性肠道平滑肌钙通道阻滞剂，匹维溴铵50mg每日3次，餐前服用，不良反应少，无抗胆碱能药物的口干、尿潴留不良反应，适合老年患者使用。3.肠道益生菌：推荐用于感染后腹泻、抗生素相关性腹泻、IBS-D、SIBO，可改善肠道菌群结构，缓解腹泻，常用药物包括双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌、地衣芽孢杆菌活菌等，疗程2~4周，可根据症状延长使用。4.抗焦虑抑郁治疗：规范治疗后症状仍无缓解，合并明显焦虑抑郁情绪的功能性腹泻、IBS-D患者，可给予低剂量抗抑郁药物，推荐阿米替林12.5~25mg每晚1次，逐渐加量，或选择性5-HT再摄取抑制剂帕罗西汀10~20mg每日1次，从小剂量开始，可改善内脏高敏感，缓解症状。（四）特殊人群基层处理1.老年患者：老年慢性腹泻首先排查药物、肿瘤、胰腺外分泌功能不全，因老年患者多合并基础疾病，容易发生脱水、电解质紊乱，需及时补液，止泻药物从小剂量开始，避免诱发便秘、尿潴留、肠梗阻。2.儿童患者：儿童慢性腹泻最常见病因为乳糖不耐受、牛奶蛋白过敏、感染后腹泻，牛奶蛋白过敏者更换为深度水解或氨基酸配方奶粉，乳糖不耐受者更换为无乳糖配方