内科诊疗指南版

内科诊疗指南版诊断与分型目前我国临床糖尿病诊断采用世界卫生组织（WHO）1999年制定的糖尿病诊断标准，满足以下任意一项，且无典型高血糖症状（多饮、多尿、多食、体重下降）者，需改日重复检测确认：①空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）餐后2小时静脉血浆葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol/L；③糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用标准化检测方法，作为辅助诊断标准）。分型方面，糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病4大类，其中2型糖尿病占我国成人糖尿病患者的90%以上，核心特征为胰岛素抵抗伴进行性胰岛素分泌不足，多发生于40岁以上成人，疾病早期多无典型症状，常因并发症筛查或健康体检发现。需注意与成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）鉴别，LADA占我国初诊成人糖尿病的6.1%，起病年龄多小于60岁，体型偏瘦，谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）多为阳性，疾病早期不需要胰岛素治疗，易误诊为2型糖尿病，确诊后需尽早启动胰岛素治疗。危险因素与风险分层2型糖尿病可干预危险因素包括：超重肥胖（BMI≥24kg/m²）、中心型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、高血压、血脂异常、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史、吸烟、长期静坐生活方式、空腹血糖受损/糖耐量异常；不可干预危险因素包括：年龄≥40岁、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史。根据患者合并情况将心血管并发症风险分为4层：1.低危：新诊断2型糖尿病，无心血管危险因素，无靶器官损害，无明确并发症；2.中危：存在1~2项可纠正心血管危险因素，无靶器官损害及明确心血管并发症；3.高危：存在≥3项可纠正心血管危险因素，或合并任意一项靶器官损害（尿白蛋白/肌酐比值ACR≥30mg/g、估算肾小球滤过率eGFR<60ml/min/1.73m²、糖尿病视网膜病变、左心室肥厚、颈动脉粥样硬化斑块）；4.很高危：已确诊ASCVD（冠心病、脑梗死、外周动脉疾病）、心力衰竭、慢性肾脏病G3期及以上、严重靶器官功能不全。综合管控目标2型糖尿病管控需以降低远期并发症、改善生活质量、延长生存期为核心，遵循分层达标原则，具体目标如下：1.血糖控制目标：一般成人2型糖尿病患者HbA1c控制目标为<7.0%，对应FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。分层调整：①年轻、病程短、无严重并发症、低血糖风险低者，可控制更严格，HbA1c<6.5%；②年龄≥65岁、病程较长、合并严重并发症、反复低血糖发作、衰弱状态者，可放宽目标：一般情况良好放宽至HbA1c<7.5%，衰弱合并多种慢性疾病放宽至HbA1c<8.5%，终末期疾病可放宽至<9.0%，优先避免严重低血糖发生。2.血压控制目标：一般成人2型糖尿病合并高血压者，血压控制目标为<130/80mmHg；年龄≥80岁、衰弱的老年患者，可放宽至<140/90mmHg。3.血脂控制目标：根据心血管风险分层设定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标：①很高危：<1.4mmol/L，若基线LDL-C≥2.6mmol/L，需较基线下降≥50%；②高危：<1.8mmol/L；③中低危：<2.6mmol/L。甘油三酯（TG）控制目标为<1.7mmol/L，TG≥5.6mmol/L需立即启动降TG治疗，降低急性胰腺炎风险。4.体重与其他指标目标：成人BMI维持在18.5~23.9kg/m²（中国成人标准），腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；超重或肥胖患者3~6个月内减重5%~10%，可显著改善胰岛素抵抗及各项代谢指标；合并高尿酸血症者尿酸控制<360μmol/L，合并痛风性关节炎者控制<300μmol/L。基础干预：生活方式治疗生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，需贯穿疾病全程，具体内容如下：1.医学营养治疗：根据患者理想体重（身高cm-105）计算每日总热量，轻体力劳动者（如办公室工作、家务）给予25~30kcal/kg/d，中体力劳动者（如搬运、装修）给予30~35kcal/kg/d，重体力劳动者给予35~40kcal/kg/d；肥胖者每日总热量减少500~1000kcal，消瘦者适当增加热量。宏量营养素分配：碳水化合物占总能量的50%~65%，优先选择升糖指数（GI）<55的低GI食物，全谷物、杂豆类占每日主食摄入量的1/3以上，每日添加糖摄入量<25g；蛋白质占总能量的15%~20%，推荐优质蛋白质（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占总蛋白的50%以上，肾功能正常者蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg/d，慢性肾脏病G3期及以上者减少至0.6~0.8g/kg/d；脂肪占总能量的20%~30%，饱和脂肪酸占总能量比例<10%，反式脂肪酸<1%，优先选择多不饱和脂肪酸，减少动物脂肪、加工食品摄入。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量<5g，每日摄入新鲜蔬菜300~500g；不推荐糖尿病患者饮酒，如需饮酒，每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g。2.运动干预：推荐成年2型糖尿病患者每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，中等强度定义为运动时心率达到（170-年龄）次/分，每次运动30分钟，每周至少5天，避免连续2天不运动；每周完成2次以上抗阻运动（如哑铃、弹力带、器械训练），锻炼全身主要肌群，改善肌肉量及胰岛素敏感性。运动注意事项：血糖>16.7mmol/L伴酮症、近期低血糖发作、急性感染、严重心肾并发症、增殖期视网膜病变者，避免剧烈运动；运动时随身携带糖果，预防低血糖发生。3.戒烟管理：明确推荐所有糖尿病患者戒烟，包括避免二手烟暴露，吸烟可使2型糖尿病患者ASCVD风险升高2倍、全因死亡风险升高30%，戒烟可显著降低并发症发生风险。药物治疗药物治疗需遵循个体化原则，优先选择兼具心肾保护、低血糖风险低的方案，具体如下：一线首选用药：二甲双胍除非存在禁忌症，所有初诊2型糖尿病患者均应起始二甲双胍治疗，且应长期保留在治疗方案中。二甲双胍可降低HbA1c0.5%~1.5%，不增加低血糖风险，可轻度减轻体重，兼具明确心血管获益。用药方法：从小剂量起始，起始剂量500mg/d，1~2周内逐渐加量至目标剂量2000mg/d，最大耐受剂量不超过2550mg/d，分2~3次餐中或餐后服用，可减少胃肠道不良反应。禁忌症：eGFR<30ml/min/1.73m²、严重感染、急性心衰、缺氧、重大手术、造影检查前48小时需暂停，造影后48小时复查肾功能正常方可恢复使用；对二甲双胍过敏、慢性代谢性酸中毒者禁用。二线及联合治疗二甲双胍单药治疗3个月HbA1c仍未达标者，需启动联合治疗，联合方案需根据心血管风险分层选择，优先保证心肾获益：1.合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病（eGFR<60ml/min/1.73m²或ACR≥30mg/g）的患者，无论基线HbA1c是否达标，均优先加用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），两类药物均被证实可降低心血管事件发生率15%~20%、延缓慢性肾脏病进展30%以上、降低心衰住院风险30%：①SGLT2i：通过抑制肾脏葡萄糖重吸收发挥降糖作用，可降低HbA1c0.5%~1.0%，同时减轻体重2~3kg、降低收缩压3~5mmHg，常见不良反应为泌尿生殖道真菌感染，罕见酮症酸中毒，eGFR<45ml/min/1.73m²多数品种需停用；禁忌症为对药物过敏、严重肾功能不全、1型糖尿病。②GLP-1RA：通过激活GLP-1受体发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用，不增加低血糖风险，可降低HbA1c0.5%~1.5%，减轻体重3~5kg，长效周制剂减重可达10kg以上，主要不良反应为早期胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻），多数患者1~2周可耐受；禁忌症为急性胰腺炎病史、甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病2型，每周1次长效剂型的治疗依从性显著优于每日剂型。2.无上述心肾合并症的患者，可根据血糖特点选择联合用药：①餐后血糖升高为主者，优先选择α-糖苷酶抑制剂，通过抑制肠道碳水化合物吸收降低餐后血糖，可降低HbA1c0.5%~0.8%，不增加低血糖风险，不影响体重，适合以碳水化合物为主食的中国人群，常见不良反应为腹胀、排气增多，从小剂量起始可减轻不良反应。②磺脲类促泌剂：通过促进胰岛素分泌发挥降糖作用，可降低HbA1c1.0%~1.5%，价格低廉，主要不良反应为低血糖、体重增加，适合胰岛β细胞保留一定功能的患者，老年患者建议选择中长效缓释剂型（格列齐特缓释片、格列美脲），减少低血糖风险。③二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）：通过抑制内源性GLP-1降解发挥降糖作用，降糖温和，不增加低血糖风险，不影响体重，安全性好，适合老年及体弱患者。④噻唑烷二酮类（TZD）：通过改善胰岛素抵抗发挥降糖作用，可降低HbA1c0.7%~1.0%，主要不良反应为体重增加、水肿，增加心力衰竭风险，合并心衰、骨质疏松者禁用。胰岛素治疗启动指征：①新发2型糖尿病，血糖显著升高（HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L）伴明显高血糖症状，可短期启动胰岛素强化治疗，快速缓解高糖毒性，保护胰岛功能；②生活方式联合口服降糖药物治疗3个月血糖仍不达标者；③出现急性并发症、严重感染、手术、妊娠等应激状态，需启动胰岛素治疗。治疗方案选择：①基础胰岛素：是口服药不达标患者的首选起始方案，起始剂量为0.1~0.2U/kg/d，睡前皮下注射，根据空腹血糖调整剂量，每3~5天调整2~4U，目标空腹血糖达标，可降低HbA1c0.5%~1.5%。②预混胰岛素：每日1~2次皮下注射，适合中国患者一日两餐的饮食特点，起始剂量为0.2~0.3U/kg/d，早餐前注射2/3日剂量，晚餐前注射1/3，根据空腹及晚餐前血糖调整剂量。③胰岛素强化治疗：包括每日3次餐时胰岛素+基础胰岛素（三短一长）、胰岛素泵治疗，适合血糖波动大、口服药控制不佳、围手术期、妊娠期患者，胰岛素泵可更精准控制血糖，减少低血糖发生风险。胰岛素主要不良反应为低血糖、体重增加，少见局部过敏、脂肪萎缩，规范剂量调整可减少不良反应。代谢手术治疗对于BMI≥32.5kg/m²的2型糖尿病患者，经生活方式及规范药物治疗血糖仍控制不佳，可推荐代谢手术治疗；BMI27.5~32.4kg/m²，合并高血压、高血脂、心脑血管疾病等至少一种代谢并发症，经保守治疗效果不佳也可考虑。代谢手术可使约60%以上的肥胖2型糖尿病患者达到临床缓解，长期可降低ASCVD及全因死亡风险。常见并发症诊疗糖尿病肾脏疾病（DKD）我国2型糖尿病患者DKD患病率约为34.3%，是我国终末期肾病的首要病因，推荐所有糖尿病患者每年至少筛查1次尿ACR及eGFR，早期诊断。诊断标准：糖尿病患者出现ACR≥30mg/g，或eGFR<60ml/min/1.73m²，排除其他原发性、继发性肾脏疾病即可诊断。治疗：①优先选择SGLT2i治疗，eGFR不达标者选用GLP-1RA，两类药物均可延缓DKD进展，降低终末期肾病风险；②合并高血压、蛋白尿的患者，首选ACEI或ARB类药物降压治疗，可减少蛋白尿、延缓肾功能下降，不推荐双侧肾动脉狭窄、血肌酐>265μmol/L患者使用；③控制血压<130/80mmHg，血脂达标，予优质低蛋白饮食，终末期DKD需启动肾脏替代治疗（透析、肾移植）。心血管并发症ASCVD是2型糖尿病患者首位死亡原因，约52%的2型糖尿病患者死于ASCVD。防治要点：①所有很高危患者LDL-C控制<1.4mmol/L，基线达标困难者依次联合他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂，可降低ASCVD风险30%以上；②合并ASCVD者，无论血糖是否达标，常规使用SGLT2i或GLP-1RA；③合并高血压者血压控制<130/80mmHg，推荐ACEI/ARB为基础用药；④ASCVD二级预防推荐阿司匹林75~100mg/d长期服用，一级预防仅推荐年龄50~70岁、中高危心血管风险且无出血风险者使用。合并射血分数降低心力衰竭的患者，SGLT2i为一线基础用药，无论血糖水平是否达标均需使用，可降低心衰住院及死亡风险约35%。糖尿病视网膜病变（DR）DR是我国工作年龄人群首位致盲性眼病，糖尿病病程10年者DR患病率约为50%，病程20年者可达90%。筛查推荐：初诊糖尿病患者即完成眼底检查，无DR者每年筛查1次，轻度非增殖性DR每6个月筛查1次，重度DR每3个月筛查1次。治疗：①控制血糖、血压、血脂达标，可延缓DR进展；②黄斑水肿可采用抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体腔内注射治疗，有效率可达80%以上；③重度非增殖性及增殖性DR需尽早行全视网膜激光光凝治疗，挽救视力，合并玻璃体出血、视网膜脱离者需行玻璃体切割手术治疗。糖尿病周围神经病变（DPN）DPN是最常见的糖尿病慢性并发症，患病率约为60.3%，典型表现为远端对称性麻木、疼痛、感觉异常，从下肢向上发展。推荐每年筛查1次，筛查方法包括10g尼龙丝压力觉、音叉振动觉、踝反射检查。治疗：①血糖控制达标是基础；②给予甲钴胺等药物营养神经，改善神经微循环；③疼痛症状明显者，首选普瑞巴林或度洛西汀对症止痛治疗，有效率可达60%以上。糖尿病足病（DF）DF是糖尿病最严重的慢性并发症之一，全球每20秒就有1例糖尿病患者因足病截肢，我国糖尿病足病截肢后5年死亡率约为40%。糖尿病足病高危因素包括：DPN、外周动脉病变、足畸形、既往足溃疡病史。预防：所有糖尿病患者每年至少进行1次足部检查，高危患者每天自我检查足部，避免烫脚（水温不超过37℃），穿宽松柔软的鞋袜，及时处理鸡眼、胼胝。治疗：1级浅表溃疡予