强直性脊柱炎诊疗指南

强直性脊柱炎诊疗指南一、疾病定义与流行病学强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种主要累及中轴骨骼的慢性炎症性全身性自身免疫病，属于脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）的原型亚型，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为核心病理改变，随疾病进展可出现脊柱纤维性/骨性强直，也可伴随关节外受累（眼、心血管、肺等）。根据国内外大型流行病学调查数据：AS全球患病率为0.1%~0.5%，我国患病率约为0.3%，总患病人群超400万。疾病好发于青壮年男性，发病高峰年龄为15~35岁，男性患者病情进展显著快于女性，男女发病比例约为2~3:1，近年来女性轻症病例的诊断率提升，比例逐渐缩小至2:1左右。约80%的AS患者在30岁前发病，仅不到5%的患者在45岁后起病。遗传因素在AS发病中占核心作用，人类白细胞抗原HLA-B27与AS发病高度相关，我国AS患者中HLA-B27阳性率约为90%~95%，但HLA-B27阳性人群中仅约5%~10%会发展为AS，提示环境因素（如肠道、泌尿生殖道感染）、免疫因素共同参与发病。二、临床表现（一）典型中轴关节表现1.炎性腰背痛：是AS最具标志性的早期症状，超过75%的患者起病初期即出现该表现，与机械性腰背痛有明确鉴别要点：①发病隐匿，逐渐加重；②活动后症状减轻，休息后无缓解甚至加重；③夜间痛明显，严重时可从睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡；④对非甾体类抗炎药（NSAIDs）反应良好，用药后疼痛可显著缓解。2.脊柱活动受限：疾病早期仅表现为腰椎活动度下降，晨起僵硬感；随炎症进展，出现椎体侵蚀、韧带骨化，逐渐出现胸椎、颈椎活动受限，晚期患者可出现脊柱完全强直，表现为弯腰、转身、仰头、扩胸等活动明显受限，部分患者出现驼背畸形，严重者平视、行走功能受损。3.骶髂关节炎：几乎所有AS患者均存在骶髂关节受累，早期表现为臀部、腹股沟区深部疼痛，偶可放射至下肢，常被误诊为腰椎间盘突出或坐骨神经痛，双侧骶髂关节受累是AS的典型特点，单侧受累仅占不到10%。（二）外周关节表现约40%~50%的AS患者会出现外周关节受累，以髋、膝、肩等下肢大关节受累多见，肘关节、手/足小关节受累少见。髋关节受累发生率约为25%~35%，是影响AS患者预后的关键因素——约30%的髋关节受累患者会进展为关节强直，需要接受关节置换术。外周关节受累多为非对称性、间歇性发作，较少出现关节破坏畸形（除外髋关节）。（三）关节外表现AS是全身性疾病，关节外受累可发生于病程任何阶段，部分患者关节外表现甚至早于中轴症状：1.急性前葡萄膜炎：是AS最常见的关节外表现，发生率约为20%~30%，约1/3的患者会反复发作，典型表现为单侧发作的眼痛、畏光、流泪、视物模糊，若未规范治疗可继发青光眼、白内障，甚至失明。HLA-B27阳性患者急性前葡萄膜炎发生率显著高于阴性患者。2.心血管受累：发生率约为2%~10%，主要累及主动脉根部，表现为主动脉瓣关闭不全、主动脉根部扩张，还可累及传导系统，出现房室传导阻滞，严重者需要植入永久起搏器，晚期患者可出现升主动脉瘤，少数可发生主动脉夹层。3.肺部受累：晚期AS患者可出现肺间质纤维化，发生率约为1%~10%，多表现为上肺叶间质改变，早期无明显症状，随疾病进展出现咳嗽、胸闷、活动后呼吸困难，合并感染时可出现咯血。4.肠道病变：约50%~60%的AS患者存在亚临床肠道炎症，约5%~10%的患者会合并克罗恩病或溃疡性结肠炎，炎症性肠病患者发生SpA的风险是普通人群的3~5倍，肠道炎症与AS疾病活动度明确相关。5.骨质疏松与脆性骨折：是AS常见但易被忽视的并发症，病程超过10年的患者骨质疏松发生率可达50%以上，脊柱是脆性骨折的好发部位，无明显外伤即可发生椎体压缩骨折，会进一步加重脊柱畸形和神经压迫症状。三、辅助检查（一）实验室检查1.HLA-B27检测：是AS诊断重要的辅助参考指标，敏感性约90%，特异性约90%，但不能作为确诊或排除依据——HLA-B27阴性不能排除AS，HLA-B27阳性仅提示患病风险升高，不能直接确诊。2.炎症标志物：活动期AS患者可出现红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）升高，约40%~50%的轻症患者CRP可处于正常范围，ESR/CRP水平与疾病活动度具有相关性，可用于评估治疗反应。目前血清IL-6、TNF-α等细胞因子检测暂不推荐作为常规临床检测项目。3.其他：血常规可出现轻度血小板升高，晚期合并肾功能损害者可出现肌酐、尿素氮升高，合并肺间质病变者可出现低氧血症，类风湿因子、抗核抗体多为阴性，有助于与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮鉴别。（二）影像学检查影像学检查是AS诊断、分期、评估疾病进展的核心依据，不同分期推荐不同影像学手段：1.X线检查：是AS筛查、分期的基础检查，性价比高，常规拍摄骨盆正位片+腰椎正侧位片。骶髂关节炎X线分期标准为：0级：正常骶髂关节；Ⅰ级：可疑或轻度骶髂关节骨质疏松，关节间隙增宽，无骨破坏；Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙无明显改变；Ⅲ级：中度异常，存在明显侵蚀、硬化，关节间隙狭窄或增宽，部分强直；Ⅳ级：重度异常，完全性关节强直。X线对早期骶髂关节炎（Ⅱ级以下）敏感度较低，因此临床怀疑AS但X线阴性时需要进一步行MRI或CT检查。2.CT检查：对骨结构改变的敏感度优于X线，可发现轻微的早期骨侵蚀，对于X线可疑病变的患者，CT有助于明确诊断，缺点是对骨髓水肿等活动性炎症改变不敏感，辐射剂量高于X线。研究数据显示CT诊断早期骶髂关节炎的敏感度约为75%，特异度约为85%，优于X线的50%和70%。3.MRI检查：是目前评估AS早期炎症改变的金标准，可清晰显示骶髂关节、脊柱的骨髓水肿、骨炎、滑膜炎、附着点炎等活动性病变，也可发现晚期的骨侵蚀、骨硬化和韧带骨赘，对于无X线可见结构性改变的早期放射学阴性中轴型SpA（nr-axSpA）患者，MRI发现的骶髂关节炎症是诊断的核心依据，研究显示MRI检测早期骶髂关节炎的敏感度可达90%以上，特异度约为80%。推荐对于临床怀疑AS但X线正常的患者常规行骶髂关节MRI增强检查，提高早期诊断率。4.骨密度检查：AS患者常规推荐每1~2年行腰椎、股骨颈骨密度检测，早期发现骨质疏松，评估脆性骨折风险。四、诊断标准目前临床上通用的AS诊断标准为1984年修订的纽约标准，同时结合2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）推荐的中轴型SpA分类标准，具体内容如下：（一）1984年修订的纽约AS诊断标准临床标准：1.腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；2.腰椎额状面和矢状面活动受限；3.胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。放射学标准：双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。确诊AS条件：符合放射学标准和1项及以上临床标准即可确诊；符合临床标准无放射学标准者为临床可疑AS，需进一步随访排查。（二）ASAS中轴型SpA分类标准（适用于早期AS诊断）对于年龄<45岁、腰背痛≥3个月的患者，满足以下任一条件即可分类为中轴型SpA（包含AS）：1.影像学提示骶髂关节炎（MRI显示活动性炎症，高度提示SpA相关，或X线显示≥Ⅱ级骶髂关节炎）+至少1项SpA临床特征（炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎、指（趾）炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、NSAIDs治疗有效、家族SpA病史、HLA-B27阳性、CRP升高）；2.HLA-B27阳性+至少2项其他SpA临床特征。该标准提高了早期AS（放射学阴性中轴型SpA）的诊断率，使患者诊断时间平均提前3~5年，有利于早期干预改善预后。AS诊断中需要注意鉴别诊断：①年轻患者炎性腰背痛需和腰椎间盘突出症鉴别，后者多有外伤诱因，休息后减轻、活动后加重，HLA-B27多阴性，无骶髂关节炎改变；②中老年患者需和弥漫性特发性骨肥厚（DISH）鉴别，后者多合并糖尿病、高血压，韧带骨化多连续，骶髂关节无侵蚀破坏；③不对称外周关节受累需和痛风性关节炎鉴别，后者多急性发作，血尿酸升高，有痛风石典型表现，骶髂关节无受累。五、疾病活动度与功能评估AS治疗目标是控制炎症、缓解症状、防止结构进展、保护关节功能、改善生活质量，因此治疗过程中需要规律评估疾病活动度与功能，常用评估工具如下：1.BathAS疾病活动指数（BASDAI）：是最常用的活动度评估工具，由患者自行完成，包含6个问题，总评分0~10分，<4分为疾病缓解，4~6分为中度活动，>6分为高度活动。推荐治疗过程中每1~3个月评估1次，BASDAI≥4提示疾病活动，需要调整治疗方案。2.ASAS40/ASAS部分缓解标准：用于评估治疗反应，ASAS40定义为：患者总体评估、疼痛、BASFI（BathAS功能指数）、炎症（CRP/晨僵时间）4项指标中至少3项改善≥40%，且改善幅度≥2分，提示治疗有效；ASAS部分缓解定义为4项指标评分均<2分（0~10分制）。3.BathAS功能指数（BASFI）：用于评估患者脊柱关节功能，包含10个问题，总评分0~10分，分数越高提示功能受损越严重。4.改良StokeAS脊柱评分（mSASSS）：是评估脊柱结构进展的金标准，对颈椎和腰椎每个椎体评分，总评分范围0~72分，每年评分变化≥2个单位提示存在进展性结构损伤，用于判断远期预后，推荐每1~2年行1次X线检查评估。六、治疗AS治疗遵循个体化分层治疗原则，根据疾病活动度、关节受累部位、关节外表现、合并症情况选择合适的治疗方案，核心目标是达到临床缓解或低疾病活动度，阻断结构进展，减少远期残疾风险。（一）非药物治疗非药物治疗是AS治疗的基础，贯穿疾病全程：1.患者教育：是治疗的第一步，让患者正确认识疾病，了解疾病进展规律，坚持规范治疗和功能锻炼的重要性，避免轻信偏方中断规范治疗。2.规律运动：研究证实规律运动可显著改善AS患者的疼痛、晨僵和脊柱功能，推荐每周至少锻炼5次，每次30分钟以上，优先选择针对脊柱、胸廓、髋关节的活动，如游泳、瑜伽、慢跑、广播体操等，避免长时间保持同一姿势，避免剧烈对抗性运动，避免脊柱负重受伤。3.生活方式调整：戒烟是明确可以改善AS预后的措施，研究显示吸烟的AS患者对NSAIDs和生物制剂的治疗反应更差，脊柱结构进展更快，疼痛更明显，因此强烈推荐所有AS患者戒烟；同时维持正确的站立、坐卧姿势，睡硬板床、低枕，避免驼背姿势。4.心理干预：AS好发于青壮年，长期慢性疼痛和功能受限容易导致焦虑抑郁，合并情绪异常的患者疼痛阈值降低，治疗反应更差，因此需要评估患者心理状态，必要时给予心理干预和抗焦虑抑郁药物治疗。（二）药物治疗1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是AS治疗的一线首选用药，可快速改善炎性腰背痛、晨僵，减轻关节肿痛，约70%~80%的活动期AS患者使用NSAIDs后可获得显著症状改善。常用药物包括塞来昔布（200mg，每日1~2次口服）、双氯芬酸钠（75mg，每日2次口服）、美洛昔康（15mg，每日1次口服）、依托考昔（120mg，每日1次口服）等。用药原则：对于持续活动期患者，建议规律使用NSAIDs，不建议按需间断使用，可提升疾病控制率；用药过程中需要监测不良反应，常见不良反应包括胃肠道不良反应（消化道溃疡、出血）、心血管不良反应、肾功能损伤，对于有消化道溃疡病史、高龄患者可联合使用质子泵抑制剂保护胃黏膜，有严重心血管疾病、肾功能不全患者需谨慎使用，避免长期大剂量使用。2.改善病情抗风湿药（DMARDs）：①柳氮磺吡啶：对于外周关节受累的AS患者推荐使用，推荐剂量为每日2~3g，分2~3次口服，从小剂量起始逐渐加量，可减少不良反应，研究显示柳氮磺吡啶可改善AS外周关节肿痛，降低炎症指标，但对中轴关节病变无明确疗效，因此不推荐单独用于单纯中轴受累的AS患者。常见不良反应包括胃肠道反应、肝功能异常、白细胞减少，对磺胺类药物过敏者禁用，用药期间需要定期监测血常规和肝功能。②甲氨蝶呤：对于柳氮磺吡啶治疗无效的外周关节受累AS患者可使用甲氨蝶呤，推荐剂量为每周10~15mg，可逐渐增加至每周20~25mg，同样仅对外周关节有效，对中轴病变无明确疗效，用药期间需要监测肝功能和血常规。③来氟米特：对于合并外周关节受累、无法耐受柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤的患者可选择来氟米特，推荐剂量每日10~20mg口服，不良反应包括肝功能异常、脱发、高血压等。3.生物制剂：是AS治疗领域近20年最重要的进展，可快速控制炎症，显著改善症状，延缓脊柱和关节结构进展，目前国内获批用于AS治疗的生物制剂主要分为两类：①肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：是目前应用时间最长、证据最充分的生物制剂，包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等，多项大型随机对照研究显示，对于NSAIDs治疗无效的活动期AS患者，TNF-α抑制剂治疗12周，ASAS40应答率可达50%~70%，可显著降低mSASSS进展速率，减少髋关节置换率。②白介素-17A（IL-17A）抑制剂：是新一代AS生物制剂，包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗等，研究显示IL-17A抑制剂治疗AS的疗效不劣于TNF-α抑制剂，对于合并银屑病的AS患者具有更优的疗效，长期使用可显著延缓韧带骨赘形成和脊柱结构进展。生物制剂用药指征：经足量NSAIDs治疗2~4周无效的活动期AS患者，无论是否合并外周关节受累、关节外表现，均推荐早期使用生物制剂；对于存在预后不良因素（如发病年龄小、HLA-B27阳性、CRP持续升高、MRI提示骶髂关节明显炎症、髋关节受累、有脊柱结构进展史）的患者，可优先推荐早期使用生物制剂。用药注意事项：用药前需要常规筛查结核、乙肝、丙肝，排除活动性感染，恶性肿瘤患者禁用；对于合并潜伏结核的患者，需要预防性抗结核治疗后再开始使用生物制剂；用药期间需要规律监测感染相关指标。4.糖皮质激素：不推荐全身长期使用糖皮质激素治疗AS，全身用激素仅用于合并严重关节外病变（如急性前葡萄膜炎、重症主动脉炎症）的短期治疗，对于单个外周关节反复肿痛、髋关节炎症明显的患者，可给予关节腔注射糖皮质激素治疗，可快速改善局部症状，避免全身不良反应。5.靶向小分子药物：JAK抑制剂（如托法替布、乌帕替尼）目前已获批用于AS治疗，对于TNFi和IL-17A抑制剂治疗无效，或者无法接受注射治疗的AS患者，可选择口服JAK抑制剂治疗，研究显示JAK抑制剂治疗活动期AS的应答率可达50%左右，用药期间需要监测血脂、肝功能、血常规，对于高龄、有心血管病史的患者需要谨慎评估血栓风险。（三）手术治疗手术治疗用于AS晚期出现严重结构破坏、畸形、功能障碍的患者：1.全髋关节置换术：是AS最常用的手术，对于髋关节强直、疼痛明显、功能严重受限的患者，髋关节置换可显著改善关节功能，提高生活质量，即使年轻患者也推荐尽早手术，避免长期关节功能丧失导致肌肉萎缩，影响术后康复。2.脊柱矫形手术：对于晚期AS出现严重驼背畸形，影响平视、行走功能，或者