社区获得性肺炎诊疗防治指南2024

社区获得性肺炎诊疗防治指南20241定义与流行病学社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括入院后潜伏期内发病的肺炎，需排除医院获得性肺炎（HAP）、医疗护理相关肺炎（HCAP）及非感染性肺部病变。根据中国疾病预防控制中心2023年全国法定传染病监测数据，我国成人CAP年发病率为7.1‰~13.2‰，每年新增病例约1020万~1900万例，总体住院率为22.3%~28.7%，其中≥65岁老年人群发病率达37.6‰~52.1‰，是18~64岁人群的4.8~6.2倍，住院率超过65%。近年来我国CAP整体病死率呈缓慢下降趋势，但重症社区获得性肺炎（SCAP）病死率仍达15.8%~34.7%，合并多器官功能障碍者病死率超过50%，疾病负担位居我国感染性疾病首位。受新型冠状病毒感染疫情后人群呼吸道屏障功能下降、病原体流行规律改变影响，近3年我国CAP病毒混合感染占比升高12%，耐药病原体检出率上升8.5%，对临床诊疗提出更高要求。2病原学特征我国成人CAP病原学谱近年发生显著变化，细菌仍为首要致病病原体，非典型病原体占比持续升高，病毒感染占比随流行季节波动，具体特征如下：2.1常见病原体分布①细菌病原体：肺炎链球菌仍为我国成人CAP首位致病菌，占所有明确病原体病例的22.1%~31.4%，其次为流感嗜血杆菌（8.7%~13.2%）、金黄色葡萄球菌（4.5%~7.8%）、肺炎克雷伯菌（5.2%~9.1%）、卡他莫拉菌（3.1%~5.6%），吸入性肺炎中厌氧菌检出率达20%~30%；②非典型病原体：肺炎支原体占比已升至16.8%~26.3%，部分地区青少年CAP中肺炎支原体占比超过40%，超越肺炎链球菌成为首位致病菌，其次为肺炎衣原体（3.2%~6.7%）、嗜肺军团菌（1.8%~4.2%）；③病毒病原体：流感病毒占CAP病毒感染的35%~45%，其次为新型冠状病毒（8%~12%）、呼吸道合胞病毒（10%~15%）、腺病毒（6%~11%）、副流感病毒（5%~8%），儿童及老年CAP病毒检出率可达30%~40%。不同人群病原学分布存在显著差异：无基础疾病的青壮年CAP以肺炎链球菌、肺炎支原体、流感病毒为主；合并慢性基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全、恶性肿瘤）的老年CAP，革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌占比升高1~2倍；免疫抑制宿主（器官移植术后、长期糖皮质激素/免疫抑制剂使用、HIV感染）需警惕巨细胞病毒、耶氏肺孢子菌、曲霉菌等特殊病原体。病毒细菌混合感染占CAP总病例的15%~30%，SCAP中混合感染占比可达42.7%，显著高于普通型CAP，是SCAP病死率升高的独立危险因素。2.2耐药特征根据2023年中国细菌耐药监测网（CHINET）数据，我国CAP主要病原体耐药特征如下：①肺炎链球菌：青霉素不敏感株（PNSP，MIC≥2mg/L）占比为30.5%，其中高耐株（MIC≥8mg/L）占比为2.8%；对大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）耐药率达93.2%，对克林霉素耐药率达88.7%，对阿莫西林克拉维酸钾、呼吸喹诺酮类、头孢曲松耐药率均低于5%；②肺炎支原体：我国整体对大环内酯类耐药率达81.3%，其中儿童株耐药率达92%，成人株耐药率达67.4%，对多西环素、米诺环素、呼吸喹诺酮类耐药率低于1%；③金黄色葡萄球菌：CAP中MRSA检出率为10.2%~15.6%，对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素耐药率均低于0.5%；④革兰阴性杆菌：产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌检出率为25.3%，对碳青霉烯类耐药率低于3%，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦耐药率低于10%。3诊断与病情评估3.1临床诊断CAP临床诊断需同时满足以下两项核心条件：①新发呼吸道症状或原有呼吸道症状加重，伴或不伴发热、咳脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；②胸部影像学检查发现新出现的斑片状浸润影、肺叶/段实变、磨玻璃影、间质性改变，伴或不伴胸腔积液。同时需排除以下非感染性疾病：急性左心衰肺水肿、放射性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、隐源性机化性肺炎、过敏性肺炎、嗜酸粒细胞性肺浸润等。影像学检查推荐：所有怀疑CAP的患者均应尽早完成影像学检查，胸部CT对早期病变、隐匿部位病变、间质性病变的检出灵敏度显著高于胸部X线片，推荐老年患者、有基础疾病患者、怀疑重症CAP患者首选胸部CT检查，普通门诊年轻患者可选择胸部X线片作为初筛。3.2病原学诊断病原学送检指征：①所有住院CAP患者、SCAP患者；②经验性初始治疗无效或病情进展的患者；③有基础疾病、免疫抑制状态的患者；④流行季节怀疑流感、新型冠状病毒感染等病毒性肺炎的患者；⑤需要收治ICU的重症患者。门诊轻症CAP患者可无需常规行病原学检查。病原学检测规范：①痰涂片革兰染色及痰培养：推荐所有住院患者留取合格痰标本送检，痰标本涂片镜检白细胞＞25个/低倍视野、鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野为合格标本，需在抗生素使用前留取；②血培养：推荐所有住院CAP患者入院后行2套外周血培养，SCAP患者需在抗感染治疗前1小时内完成送检，菌血症检出率可达10%~15%；③核酸检测：推荐采用多重呼吸道病原体核酸检测技术筛查病毒、非典型病原体，灵敏度较传统培养提高40%以上，检测时间缩短至2~6小时，对肺炎支原体、流感病毒等病原体的诊断价值优于抗原检测，阴性预测值可达95%以上；④侵袭性检查：SCAP经验性治疗无效、怀疑合并气道阻塞、需要鉴别特殊病原体感染的患者，可尽早行支气管镜检查及肺泡灌洗，行灌洗液病原学检测；⑤抗原检测：尿肺炎链球菌抗原、尿军团菌抗原可作为快速筛查手段，灵敏度约70%~80%，可辅助快速诊断。病原学送检时间要求：普通住院CAP需在入院后4小时内完成标本送检，SCAP需在入院后1小时内完成送检。3.3病情严重程度评估病情评估用于指导治疗地点选择及治疗方案制定，推荐临床常规采用CURB-65评分结合临床特征进行评估：CURB-65评分包括5项指标，每项1分：①意识障碍（对人、时间、地点定向障碍）；②血尿素氮＞7mmol/L；③呼吸频率≥30次/分；④收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。分层处理：①0~1分：低危，可门诊治疗；②2分：中危，建议住院治疗，部分符合条件的患者可考虑门诊密切随访下治疗；③≥3分：高危，需住院并收入ICU进一步治疗。对于需要进一步分层的患者，可采用PSI评分：Ⅰ~Ⅱ级为低危，可门诊治疗；Ⅲ级为中危，可留观或住院治疗；Ⅳ~Ⅴ级为高危，需住院收入ICU治疗。SCAP诊断标准（IDSA/ATS2023修订版）：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥白细胞减少（WBC＜4×10⁹/L）；⑦血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）；⑧低体温（核心体温＜36℃）；⑨低血压需要液体复苏。符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断为SCAP，需收入ICU治疗。4抗感染治疗4.1治疗原则①尽早启动经验性抗感染治疗：循证研究显示，CAP延迟抗感染治疗每超过1小时，SCAP病死率升高7.6%~10.3%，推荐普通CAP在诊断后4小时内给药，SCAP在诊断后1小时内给药；②根据分层结果选择抗感染方案，结合当地病原流行病学及耐药特征调整用药；③尽早获得病原学结果后实施降阶梯治疗，临床稳定后序贯口服给药，缩短静脉用药时间；④治疗48~72小时后评估疗效，根据治疗反应调整方案。4.2初始经验性抗感染治疗方案4.2.1门诊CAP（1）无基础疾病青壮年（＜65岁）：推荐首选阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型，剂量0.457g，口服，每日2次），或多西环素（100mg，口服，每日2次），或米诺环素（100mg，口服，每日2次）；因我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率超过80%，仅当地耐药率低于10%的低流行区域可选用阿奇霉素（500mg，口服，每日1次）。怀疑流感病毒感染的患者，发病48小时内加用奥司他韦（75mg，口服，每日2次），符合新型冠状病毒感染抗病毒指征的患者加用奈玛特韦/利托那韦。（2）有基础疾病或年龄≥65岁：推荐首选莫西沙星（400mg，口服，每日1次），或左氧氟沙星（750mg，口服，每日1次），或阿莫西林克拉维酸钾（0.875g，口服，每日2次）联合多西环素（100mg，口服，每日2次）。青霉素过敏患者可选用呼吸喹诺酮类单药治疗。4.2.2住院非ICUCAP推荐方案：①β内酰胺类联合大环内酯类：β内酰胺类可选用阿莫西林克拉维酸钾（1.2g，静脉滴注，每8小时1次），或头孢呋辛（1.5g，静脉滴注，每8小时1次），或头孢曲松（1g，静脉滴注，每日1次），联合阿奇霉素（0.5g，静脉滴注，每日1次）；②β内酰胺类联合多西环素：适合大环内酯耐药高流行区域，方案同上，多西环素100mg静脉滴注每日2次；③呼吸喹诺酮类单药治疗：适合青霉素过敏患者，莫西沙星400mg静脉滴注每日1次。4.2.3住院ICUSCAP无耐药危险因素的SCAP，推荐首选方案：①β内酰胺类联合大环内酯类：β内酰胺类选用头孢曲松（1g，每日1次）或头孢噻肟（2g，每8小时1次）或厄他培南（1g，每日1次），联合阿奇霉素（0.5g，每日1次）；②β内酰胺类联合呼吸喹诺酮类：适合大环内酯耐药患者，联合左氧氟沙星（750mg，每日1次）或莫西沙星（400mg，每日1次）。循证研究显示，联合治疗较单药治疗可降低SCAP病死率15%~20%。存在铜绿假单胞菌等耐药革兰阴性菌感染危险因素（近3个月内使用过抗菌药物、住院时间≥5天、合并支气管扩张/结构性肺病、免疫抑制、当地耐药病原体流行率高），推荐选用抗假单胞菌β内酰胺类联合喹诺酮类或氨基糖苷类：抗假单胞菌β内酰胺类可选用哌拉西林他唑巴坦（4.5g，每6小时1次）、头孢哌酮舒巴坦（3g，每8小时1次）、头孢他啶（2g，每8小时1次）、美罗培南（1g，每8小时1次），联合左氧氟沙星（750mg，每日1次）或阿米卡星（15mg/kg，每日1次）。存在MRSA感染危险因素（近1年内有住院史、MRSA高流行区域、合并皮肤软组织感染、气管插管、静脉药物成瘾），推荐加用万古霉素（15~20mg/kg，每12小时1次，谷浓度控制在10~20mg/L）或利奈唑胺（600mg，每12小时1次）。4.3目标性抗感染治疗获得明确病原学及药敏结果后，根据结果调整为目标性治疗，常见病原体方案如下：①肺炎链球菌：青霉素敏感（MIC≤2mg/L）选用青霉素G或阿莫西林；青霉素不敏感（MIC≥4mg/L）选用头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星；高耐株选用万古霉素或利奈唑胺；②肺炎支原体：大环内酯耐药菌株，成人选用多西环素、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星；8岁以上儿童可选用多西环素，8岁以下重症患者权衡利弊后使用；③流感病毒：发病48小时内给予奥司他韦，重症患者即使发病超过48小时也需要使用，疗程5天，重症可延长至10天；④新型冠状病毒：高危人群发病5天内给予奈玛特韦/利托那韦或阿兹夫定；⑤MRSA：选用万古霉素或利奈唑胺，疗程7~14天，肺脓肿/脓胸疗程延长至21天以上；⑥产ESBL革兰阴性杆菌：轻症选用哌拉西林他唑巴坦，重症选用碳青霉烯类。4.4疗程与治疗反应评估CAP疗程需根据病情严重程度、病原体类型、治疗反应个体化制定：①普通型CAP：临床稳定后疗程为5~7天，不需要延长至影像学完全吸收；②SCAP、非典型病原体感染：疗程为7~10天；③金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌合并肺脓肿、脓胸：疗程为14~21天，部分患者需延长至1个月以上。停药指征：满足以下所有条件即可停药或序贯口服治疗：①体温正常≥24小时；②静息呼吸频率≤24次/分，心率≤100次/分，收缩压≥90mmHg，不吸氧条件下指脉氧饱和度≥90%；③能够经口进食，意识状态正常。影像学吸收通常晚于临床改善，不推荐以影像学完全吸收作为停药指征，避免过度抗感染治疗。初始治疗后48~72小时需进行疗效评估，治疗有效表现为体温下降、呼吸道症状缓解、外周血白细胞恢复正常，维持原方案治疗；初始治疗失败指72小时后仍持续发热、症状加重、影像学病灶进展，常见原因包括：耐药病原体感染、特殊病原体（结核、真菌、病毒）感染、合并脓胸/感染性休克/ARDS等并发症、非感染性疾病误诊，需重新完善病原学检查及影像学评估，调整治疗方案。4.5特殊人群治疗①老年CAP：需根据肾功能调整药物剂量，避免使用肾毒性药物，不推荐常规使用糖皮质激素，仅合并感染性休克、过度炎症反应、合并支气管哮喘/COPD急性发作时，给予中小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙40~80mg/d，疗程3~5天）；②免疫抑制宿主CAP：需完善全面病原学筛查，覆盖巨细胞病毒、耶氏肺孢子菌、曲霉菌等特殊病原体，经验性治疗需根据免疫抑制程度调整覆盖范围；③妊娠期CAP：优先选用青霉素类、头孢菌素类、阿奇霉素（敏感菌株），禁用喹诺酮类、四环素类，避免胎儿不良反应。5支持治疗与并发症管理①氧疗与呼吸支持：存在低氧血症（指脉氧饱和度＜90%）的患者需给予氧疗，维持指脉氧饱和度在90%~94%，避免高氧血症；合并急性呼吸衰竭的SCAP推荐首选无创正压通气，对于无创通气失败、重度低氧血症的患者及时转换为有创机械通气，重度低氧血症患者推荐常规实施俯卧位通气，可改善氧合降低病死率；②支持治疗：维持水电解质酸碱平衡，存在营养不良风险的患者给予肠内或肠外营养支持，退热止咳化痰对症治疗，不推荐常规使用强效镇咳药物，避免抑制排痰加重感染；③并发症管理：合并脓胸患者需及时行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流，通畅引流是控制感染的核心；合并感染性休克患者尽早按照1小时集束化方案行液体复苏联