社区脑卒中筛查与干预诊疗指南2023

社区脑卒中筛查与干预诊疗指南2023一、筛查人群与风险分层（一）优先筛查人群脑卒中发病风险随年龄增长显著升高，我国40岁以上人群脑卒中发病率占总发病率的95%以上，因此本指南优先将≥40岁人群列为首次筛查对象，同时针对高风险区域、存在脑卒中家族史、合并多项危险因素人群，将筛查启动年龄放宽至35岁。根据2022年《中国脑卒中防治报告》数据，我国40~74岁首次脑卒中发病率年均增长8.3%，因此将75岁以下人群列为重点筛查年龄段，75岁以上人群根据健康状况和个人意愿开展个体化筛查。（二）危险因素分层根据发病风险将人群分为低危、中危、高危三个等级，分层标准基于《脑卒中风险评估与干预中国专家共识2020》更新：1.危险因素赋值：高血压≥140/90mmHg（2分）、心房颤动/瓣膜性心脏病（2分）、吸烟（1分）、糖尿病（2分）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L，1分）、缺乏运动（每周运动＜3次，每次＜30分钟，1分）、明显超重或肥胖（BMI≥28kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm，1分）、脑卒中家族史（1分）。2.风险分层结果：评分＜3分为低危，3~4分为中危，≥5分为高危，此外存在短暂性脑缺血发作（TIA）史、既往脑卒中史者，无论评分多少直接列为高危人群。根据我国社区人群筛查大数据，约62.3%的≥40岁人群为低危，24.7%为中危，13%为高危，高危人群中合并2项及以上危险因素者占比超过80%。二、社区筛查内容与流程（一）初筛初筛由社区卫生服务中心/乡镇卫生院全科医生完成，所有筛查对象首先完成基线调查与基础检查：1.基线调查：采用统一设计的《社区脑卒中危险因素调查问卷》，内容包括：人口学特征、既往病史（高血压、糖尿病、心房颤动、血脂异常等）、脑卒中/TIA病史、家族史、个人生活习惯（吸烟、饮酒、运动、膳食结构）、用药史。2.基础体格检查：测量血压（坐位静息5分钟后测量右上臂血压，连续测量2次，间隔1分钟，取平均值；首次筛查需测量双臂血压，差值＞20mmHg提示锁骨下动脉狭窄，列为进一步检查指征）、身高、体重、腰围，计算BMI，测量脉搏并听诊心脏杂音，初步筛查心房颤动。初筛完成后进行风险评分分层，低危人群开展健康生活方式指导，每2年复筛1次；中危人群进一步完成实验室检查，每1年复筛1次；高危人群直接进入复筛流程。（二）复筛复筛针对中危和高危人群，在初筛基础上增加以下项目：1.实验室检查：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c，糖尿病患者每3个月检测1次，非糖尿病高危人群每年1次）、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）。我国高血压人群中Hcy升高（≥10μmol/L）占比达75%，高Hcy可使脑卒中发病风险升高2~3倍，因此将Hcy列为高危人群必查项目。2.心电图检查：常规12导联心电图，筛查心房颤动、心肌缺血等异常。数据显示，40岁以上人群中心房颤动患病率约1.8%，80岁以上升高至10%，心源性栓塞占缺血性脑卒中的20%~25%，规范筛查心房颤动可降低12%~15%的脑卒中发病风险。对于心电图未发现异常但脉搏节律不齐的高危人群，需完成24小时动态心电图检查，提高隐匿性心房颤动检出率。3.血管超声检查：颈动脉超声是社区脑卒中筛查首选影像学检查，具有无创、费用低、可及性高的优势，检查内容包括：颈动脉内膜中层厚度（IMT）、斑块性质（稳定性斑块：均质低回声/等回声，纤维帽完整；不稳定性斑块：低回声不均质、溃疡斑块、斑块表面血栓形成）、血管狭窄程度。根据超声结果将病变分为：①IMT正常＜1.0mm；②IMT增厚1.0~1.4mm；③斑块形成：IMT＞1.5mm或局部增厚突出管腔≥0.5mm；④狭窄：根据狭窄率分为轻度狭窄＜50%、中度狭窄50%~69%、重度狭窄≥70%、闭塞。我国社区脑卒中筛查项目数据显示，≥40岁高危人群中颈动脉斑块检出率为37.4%，≥60岁人群检出率达56.2%，不稳定性斑块占斑块总数的23.6%，不稳定性斑块人群发生缺血性脑卒中的风险是稳定性斑块的2.7倍。有条件的社区可增加经颅多普勒超声（TCD）检查，筛查颅内动脉狭窄、微栓子信号，对于存在头晕、肢体麻木等非特异性症状的高危人群优先推荐。（三）筛查后转诊指征社区筛查发现以下情况需及时转诊至上级脑卒中防治中心进一步诊断：①初筛评估为高危人群，社区无法完成颈动脉超声等复筛项目；②发现颈动脉中度及以上狭窄（≥50%）、颅内动脉重度狭窄；③发现不稳定性颈动脉斑块、溃疡性斑块；④确诊心房颤动或疑诊心房颤动需进一步评估抗凝适应症；⑤既往有脑卒中/TIA病史，近期出现症状波动或新发神经系统症状；⑥血糖、血压、血脂控制不达标，合并多种并发症需调整治疗方案。三、危险因素干预方案（一）高血压干预高血压是我国脑卒中发病首位危险因素，约60%的脑卒中发病与高血压相关，人群收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病风险升高40%，因此高血压干预是脑卒中一级预防的核心。1.干预目标：一般高血压患者降压目标＜140/90mmHg，能耐受者及合并糖尿病、慢性肾脏病的高危人群可降至＜130/80mmHg；65~79岁老年人降压目标＜140/90mmHg，80岁及以上老年人降压目标＜150/90mmHg，能耐受者可进一步降至＜140/90mmHg。2.非药物干预：所有高血压患者均需开展生活方式干预，具体包括：①限盐：每日食盐摄入量≤5g，避免添加酱菜、腌制品等高盐食物；②减重：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；③运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动，每次30分钟，每周5次；④戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟，男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g，推荐限酒或戒酒；⑤膳食调整：增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、低奶制品摄入，减少饱和脂肪、胆固醇摄入。3.药物干预：除生活方式干预外，血压仍不达标者启动药物治疗，社区优先推荐长效降压药物：①噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）为一线用药，单药治疗不达标者采用联合治疗，优先推荐单片复方制剂提高依从性；②合并高同型半胱氨酸的高血压患者，推荐在降压治疗基础上补充叶酸0.8mg/d，我国CSPPT研究证实，补充叶酸可降低21%的首发脑卒中风险，是目前最优剂量；③基层高血压患者需建立健康档案，每月至少测量1次血压，血压未达标者每2周随访1次，调整治疗方案，达标后每3个月随访1次。（二）心房颤动干预心房颤动患者脑卒中风险是非心房颤动患者的5倍，规范抗凝治疗可降低60%~70%的房颤相关脑卒中风险。1.风险评估：所有确诊心房颤动的患者均采用CHA₂DS₂-VASc评分进行风险评估：充血性心力衰竭1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、脑卒中/TIA/血栓栓塞病史2分、血管疾病1分、年龄65~74岁1分、女性性别1分，总分0~9分。评分≥2分的男性、≥3分的女性推荐抗凝治疗，评分为1分的男性、2分的女性可根据获益风险个体化评估优先推荐抗凝。2.药物选择：优先推荐新型口服抗凝药（NOAC，如利伐沙班、达比加群酯），无需常规监测凝血功能，出血风险低于华法林；对于合并瓣膜疾病（尤其是机械瓣膜）的心房颤动患者仍推荐华法林治疗，维持INR在2.0~3.0之间。社区需定期随访抗凝患者，每3个月评估出血风险采用HAS-BLED评分，评分≥3分提示高出血风险，需增加监测频率，调整用药方案。（三）糖尿病干预我国糖尿病患者脑卒中发病风险是非糖尿病患者的2~4倍，干预目标为：①HbA1c＜7%，年轻、病程短、无严重并发症的患者可控制至＜6.5%，老年、合并严重并发症的患者放宽至＜7.5%~8.0%；②生活方式干预为基础，控制总热量摄入，规律运动；③药物治疗优先选择二甲双胍，血糖不达标者联合其他降糖药物或胰岛素，同时控制血压、血脂等多重危险因素。社区糖尿病患者每3个月检测1次HbA1c，每半年检测空腹及餐后血糖，每年评估并发症。（四）血脂异常干预血脂异常尤其是LDL-C升高是动脉粥样硬化性脑卒中发生的核心机制，根据风险分层确定LDL-C干预目标：①低危人群：LDL-C＜3.4mmol/L；②中危人群：LDL-C＜2.6mmol/L；③高危人群（包括脑卒中/TIA病史、糖尿病、高血压合并3项危险因素、颈动脉斑块/狭窄）：LDL-C＜1.8mmol/L；④极高危人群（近期发生急性冠脉综合征、脑梗死合并心肌梗死等）：LDL-C＜1.4mmol/L。干预措施：生活方式干预为基础，对于LDL-C不达标的高危人群，优先启动他汀类药物治疗，他汀不耐受者可选择依折麦布或PCSK9抑制剂。社区每6~12个月检测1次血脂，高危人群每3~6个月检测1次，根据血脂结果调整用药剂量。（五）生活方式干预针对所有风险人群开展统一的健康生活方式指导：1.**戒烟：包括避免二手烟暴露，吸烟可使脑卒中风险升高2~3倍，戒烟1年可降低一半的冠心病发病风险，戒烟5年脑卒中风险降至不吸烟者水平，社区可联合戒烟门诊提供药物干预和心理干预提高戒烟成功率。2.**限酒：不推荐饮酒，对于已饮酒者严格限制摄入量，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，避免高度烈性酒。3.**运动：推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、骑自行车、游泳等，避免久坐，每小时起身活动3~5分钟，对于存在运动障碍的慢性病患者，根据身体状况调整运动方案，避免剧烈运动。4.**膳食：推荐地中海膳食模式，每日摄入蔬菜≥300g、水果200~350g、全谷物占主食的1/3以上，减少红肉、加工肉制品、含糖饮料摄入，控制添加糖每日摄入不超过50g，最好低于25g。5.**体重管理：超重肥胖者3~6个月将体重减轻5%~10%，维持健康体重，避免体重波动。四、社区疾病管理与二级预防（一）高危人群管理社区对筛查出的高危人群建立专属健康档案，每半年开展1次随访，内容包括危险因素控制情况、血压血糖血脂监测、颈动脉超声每1~2年复查1次，每次随访更新风险分层，及时调整干预方案，针对未达到干预目标的患者分析原因，强化生活方式干预和药物治疗依从性管理。我国研究显示，社区规范化管理可使高危人群脑卒中发病风险降低15%~20%。（二）TIA与轻型卒中管理TIA和轻型卒中是最为紧急的脑血管病预警事件，TIA患者7天内发生脑梗死的风险为4%~10%，轻型卒中7天内脑梗死风险高达10%~20%，因此社区筛查发现疑似TIA或轻型卒中患者需立即启动脑卒中绿色通道转诊，48小时内完成头颅影像学检查评估，符合条件者开展双抗血小板治疗。对于回社区康复的TIA和轻型卒中患者，社区需按二级预防方案规范管理：①非心源性TIA/缺血性卒中：给予阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗21天，之后改为阿司匹林或氯吡格雷长期单药治疗，LDL-C控制目标＜1.8mmol/L，降压达标，控制血糖；②心源性TIA/缺血性卒中：符合抗凝指征者按心房颤动干预方案规范抗凝治疗。社区每3个月随访1次，评估神经功能、药物不良反应、危险因素控制情况。（三）脑卒中恢复期患者社区管理脑卒中患者复发风险高，首发脑卒中后1年复发率约17.1%，5年复发率达40%，因此恢复期社区管理是降低复发的关键环节：1.**基础疾病管理：严格控制血压、血糖、血脂达标，按医嘱坚持二级预防用药，提高用药依从性，减少自行停药、减药行为，社区药师可定期开展用药指导，解答患者疑问。2.**康复管理：脑卒中发病后只要生命体征平稳，48小时后即可启动康复训练，社区康复机构可针对恢复期患者开展肢体功能、言语、吞咽、平衡等功能训练，根据患者功能障碍程度制定个体化康复方案，帮助患者回归家庭和社会，研究显示规范社区康复可使脑卒中患者生活自理能力提高30%以上。3.**并发症管理：针对常见并发症如压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓、肩手综合征、痉挛等开展早期筛查和干预，指导患者及家属掌握居家护理方法，严重并发症及时转诊上级医院。4.**心理干预：约30%~50%的脑卒中患者会出现卒中后抑郁，社区需定期筛查情绪状态，发现抑郁倾向及时干预，必要时转诊精神科，给予药物治疗和心理疏导。五、脑卒中早识别与急诊转诊社区医务人员需掌握脑卒中快速识别方法，并向辖区居民普及BEFAST口诀：B（Balance，平衡）：突发站立行走不稳；E（Eyes，眼睛）：突发单侧或双侧视力下降、视物重影、黑蒙；F（Face，面部）：突发一侧面部口角歪斜、不对称；A（Arms，手臂）：突发一侧肢体麻木无力、活动不灵；S（Speech，语言）：突发说话不清楚、理解语言困难；T（Time，时间）：出现以上任何症状立即拨打120，尽快送至有溶栓取栓能力的卒中中心。脑卒中溶栓治疗的时间窗为发病4.5小时内，机械取栓时间窗为发病24小时内，越早治疗获益越大，死亡率和致残率越低，社区发现疑似卒中患者需立即联系