肾结石诊疗指南（2025版）

肾结石诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病危害肾结石是泌尿外科最常见的上尿路疾病之一，全球范围内发病率呈持续上升趋势。根据2023年国际泌尿外科疾病咨询委员会（ICUD）全球流行病学调查数据，成人肾结石患病率为10.1%，其中男性患病率14.0%，女性患病率6.7%；我国2024年全国泌尿系统疾病普查数据显示，我国成人肾结石患病率已达10.6%，较10年前上升2.5个百分点，高发年龄为30~50岁，南方地区患病率显著高于北方，高温作业、户外作业人群患病率可达16.8%。肾结石复发率高，首次发作后5年复发率约为50%，10年复发率可达80%，未经规范预防干预的患者年均复发风险达10%~15%。肾结石除引起肾绞痛、血尿导致生活质量下降外，还可引发尿路梗阻、肾积水、反复尿路感染，长期梗阻可导致慢性肾功能不全，终末期肾病患者中约2.5%由肾结石病因导致；此外，长期慢性结石刺激会增加尿路上皮癌的发病风险，合并肾结石的患者尿路上皮癌发病风险是健康人群的2.5倍。二、病因与发病机制（一）代谢危险因素代谢异常是肾结石形成的核心病因，常见代谢异常包括：1.钙代谢异常：高钙尿症是含钙结石最常见的病因，约占含钙结石患者的50%~60%，可分为吸收性高钙尿、肾性高钙尿、重吸收性高钙尿三类。吸收性高钙尿占高钙尿症的60%，因肠道钙吸收增加导致尿钙排出升高，以原发性甲状旁腺功能亢进为代表的重吸收性高钙尿占高钙尿症的10%~15%。2.草酸代谢异常：高草酸尿症是草酸钙结石形成的独立危险因素，约40%的草酸钙结石患者合并特发性高草酸尿，24小时尿草酸排泄量＞40mg即可定义为高草酸尿。原发性高草酸尿症属于常染色体隐性遗传病，占高草酸尿症的1%~2%，但该类患者80%在30岁前进展为终末期肾病。3.尿酸代谢异常：高尿酸尿症是尿酸结石的核心病因，约20%的痛风患者会合并尿酸结石，尿液pH值＜5.5时，尿酸溶解度显著下降，尿酸结晶析出形成结石，约90%的尿酸结石患者尿液pH持续＜5.5。4.胱氨酸代谢异常：胱氨酸尿为常染色体隐性遗传病，因肾小管重吸收胱氨酸障碍导致尿胱氨酸浓度升高，胱氨酸溶解度低，易形成胱氨酸结石，占儿童肾结石的6%~8%，成人肾结石的1%~2%。5.枸橼酸代谢异常：低枸橼酸尿是肾结石形成的重要促进因素，枸橼酸是内源性结石抑制因子，可结合尿液中钙离子减少游离钙浓度，抑制结晶聚集生长，约20%~60%的肾结石患者合并低枸橼酸尿，定义为24小时尿枸橼酸排泄量＜320mg。（二）局部危险因素泌尿系统解剖异常是继发性结石的主要病因，包括肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）、马蹄肾、肾盏憩室、多囊肾、输尿管狭窄、前列腺增生导致的膀胱出口梗阻、神经源性膀胱等，此类异常导致尿液引流不畅，结晶滞留形成结石，占肾结石患者的15%~20%。此外，慢性尿路感染、尿路留置异物（如输尿管支架管、肾造瘘管）也会促进结石核心形成，感染性结石（磷酸镁铵结石）全部由产尿素酶细菌感染导致，常见致病菌为变形杆菌、克雷伯杆菌，产尿素酶细菌分解尿素产生氨，升高尿液pH至7.2以上，促进磷酸镁铵结晶沉淀。（三）药物与环境因素约1%~2%的肾结石与药物相关，常见诱发结石的药物包括：磺胺类药物、氨苯蝶啶、茚地那韦、头孢曲松、硅酸铝镁等，此类药物或其代谢产物溶解度低，易在尿液中析出结晶形成结石；长期应用糖皮质激素、补钙剂、维生素D也可升高尿钙浓度，增加结石发病风险。环境因素方面，高温环境、低水分摄入导致尿液浓缩，会使结石发病风险升高2~3倍；高钠、高动物蛋白、低纤维素饮食模式，会分别升高尿钙、尿酸排泄，降低尿枸橼酸浓度，增加结石发病风险。三、诊断与风险分层（一）临床表现肾结石的临床表现差异较大，约40%~50%的静止性肾结石无明显临床症状，仅在体检影像学检查时偶然发现。当结石移位造成急性输尿管梗阻时，会诱发肾绞痛，表现为突发的患侧腰背部剧烈疼痛，可向下腹部、腹股沟、会阴区放射，伴随恶心、呕吐、肉眼或镜下血尿，梗阻严重者可出现尿量减少；结石合并感染时，可出现发热、寒战、腰痛，严重者可发展为尿源性脓毒症，致死率可达20%~30%；长期慢性梗阻的肾结石可导致患侧肾功能逐渐下降，双侧梗阻可出现慢性肾功能不全的表现，如水肿、乏力、食欲下降等。（二）影像学检查影像学检查是肾结石诊断的核心，不同检查的适应证及诊断价值如下：1.泌尿系超声：作为肾结石首选筛查及术后随访检查，对阴性结石（尿酸结石、胱氨酸结石）也可检出，诊断肾结石的敏感度为80%~90%，特异度为95%以上，无电离辐射，价格低廉，可评估肾积水程度，但对输尿管中下段结石敏感度较低，受肠道气体干扰影响诊断准确性。2.泌尿系平片（KUB）：可显示90%以上的含钙结石，用于初步评估结石的大小、位置，作为体外冲击波碎石术前定位、术后随访的基础检查，诊断肾结石敏感度约85%，对纯尿酸、胱氨酸结石不显影。3.非增强CT泌尿系扫描（NCCT）：是目前诊断肾结石的金标准，敏感度可达96%~100%，特异度可达95%以上，可检出1mm以上的所有类型结石，准确测量结石大小、体积、CT值，评估结石负荷、肾积水程度、肾脏实质厚度，清晰显示泌尿系统解剖异常，目前推荐对于怀疑肾结石的患者，如条件允许均首选NCCT检查。CT值对结石成分有预测价值：草酸钙结石CT值约为800~1200HU，尿酸结石约为200~400HU，磷酸镁铵结石约为400~600HU，胱氨酸结石约为500~800HU，结石CT值越高，硬度越高，体外冲击波碎石成功率越低，当结石CT值＞1000HU时，ESWL碎石成功率下降30%以上。4.静脉尿路造影（IVU）：可评估分肾功能，显示上尿路解剖结构，目前主要用于planned手术前的功能评估，不作为常规诊断首选，对造影剂过敏、肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）患者禁用。5.磁共振水成像（MRU）：无电离辐射，对梗阻性尿路病变显示清晰，适用于孕妇、儿童、造影剂过敏、肾功能不全患者，诊断肾结石敏感度约90%，但对小结石（＜5mm）诊断准确性低于CT，价格较高，不作为常规首选。（三）实验室检查1.常规检查：尿常规可检测尿pH值、红细胞、白细胞、结晶，尿pH持续＜5.5提示尿酸结石风险，持续＞7.2提示感染性结石风险，镜下血尿是肾结石的重要特征；血常规可评估是否合并感染、贫血；血生化检测可了解肾功能、血钙、尿酸、甲状旁腺素水平，明确是否存在代谢异常。2.代谢评估：对于复发性肾结石、有家族史的肾结石、儿童肾结石、特发性钙结石患者，推荐进行全面代谢评估，包括24小时尿液检测尿钙、草酸、尿酸、枸橼酸、胱氨酸、镁、钠、钾、肌酐，明确代谢异常类型，为预防复发提供依据，检测要求采集患者正常饮食状态下的24小时尿液，连续检测2次以提高准确性。3.结石成分分析：所有取出或排出的结石都建议进行成分分析，结石成分分析是制定预防方案的核心依据，目前常用的分析方法为红外光谱法，可准确区分不同成分，准确率可达95%以上。常见结石成分占比如下：草酸钙结石约占70%~80%，磷酸钙结石约占10%~15%，尿酸结石约占5%~10%，磷酸镁铵结石约占2%~5%，胱氨酸结石约占1%~2%。（四）风险分层根据结石负荷、梗阻程度、并发症情况、对肾功能的影响，将肾结石分为低危、中危、高危三层，用于指导治疗方案选择：1.低危：直径＜10mm的肾盂或肾上中盏结石，无肾积水，肾功能正常，无临床症状，无感染。2.中危：直径10~20mm的肾结石，直径＜10mm但合并轻度肾积水的下盏结石，单发感染性结石，肾功能轻度受损（eGFR较对侧下降＜30%）。3.高危：直径＞20mm的肾结石，鹿角形结石，合并中重度肾积水、肾功能明显受损（eGFR较对侧下降≥30%），结石合并尿路感染、脓肾，孤立肾合并结石梗阻，双侧输尿管结石合并梗阻，复发风险高的胱氨酸结石、原发性高草酸尿结石。四、治疗肾结石的治疗需结合结石大小、位置、成分、CT值、患者解剖条件、风险分层综合选择，治疗目标为清除结石、解除梗阻、保护肾功能、预防复发。（一）保守治疗保守治疗适用于低危、直径＜6mm的光滑结石，结石下方无尿路梗阻，无明显感染的患者，总体排石成功率约为60%~90%，其中直径＜4mm结石排石成功率可达90%，4~6mm结石排石成功率约50%。1.一般治疗：推荐每日液体摄入量2500~3000ml，保持每日尿量在2000ml以上，均匀分配饮水时间，避免夜间尿液浓缩；根据结石成分调整饮食：草酸钙结石患者限制钠盐摄入（每日＜5g），减少高草酸食物（菠菜、苋菜、杏仁、红茶、坚果）摄入，增加柑橘类水果摄入补充枸橼酸；尿酸结石患者限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、啤酒）摄入；同时适度运动，如跳跃、慢跑等，可促进小结石排出。2.药物排石治疗：推荐α1肾上腺素能受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mg每日1次，或萘哌地尔25mg每日1次），可松弛输尿管下段平滑肌，提高排石成功率，缩短排石时间，不良反应轻微，包括轻度头晕、体位性低血压，对于直径5~10mm的输尿管下段结石、肾盂出口结石，推荐常规应用；钙通道阻滞剂（硝苯地平）也可用于排石治疗，效果弱于α受体阻滞剂。排石过程中肾绞痛发作可给予非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠、吲哚美辛）镇痛，效果优于阿片类镇痛药，疼痛剧烈者可联合应用阿片类药物。保守治疗期间每2~4周复查影像学，观察结石位置、梗阻情况，若保守治疗4~6周结石仍未排出，或结石移位导致梗阻加重、肾功能损害，应及时转为有创治疗。（二）体外冲击波碎石术（ESWL）ESWL是低危、直径＜20mm肾结石的一线治疗方法，具有无创、无需麻醉、门诊可操作的优势，总体碎石成功率可达70%~90%。1.适应证：直径＜20mm的肾盂、肾上中盏结石，直径＜10mm的肾下盏结石，结石CT值＜1000HU，皮肤到结石距离＜10cm，无尿路梗阻，无感染的患者。2.禁忌证：未纠正的凝血功能障碍，严重心脑血管疾病，急性尿路感染，妊娠，结石远端尿路梗阻，骨骼畸形影响定位，体积＞20mm的鹿角形结石。3.治疗规范：单次冲击波冲击次数不超过3000次，同一结石的ESWL治疗次数不超过3次，两次治疗间隔至少10~14天，间隔时间过短会增加肾组织损伤风险；对于直径＞15mm的结石，ESWL术前可留置输尿管支架管，预防石街形成；ESWL术后需多饮水，适当活动，辅助排石，定期复查，若3次治疗仍无法粉碎结石，应转为微创手术治疗。ESWL常见并发症包括血尿、肾包膜下血肿、尿路感染，严重肾损伤发生率＜1%，远期对肾功能影响轻微。（三）输尿管软镜碎石术（RIRS）RIRS是通过自然通道进入肾脏进行碎石的微创手术，目前已成为中危肾结石的一线治疗方案，尤其适用于ESWL定位困难、CT值高硬度大、肾下盏结石的治疗。1.适应证：直径10~20mm的肾结石，直径＜10mm的肾下盏结石，ESWL治疗失败的肾结石，极度肥胖（BMI＞30kg/m²）皮肤结石距离＞10cm无法行ESWL或经皮肾镜的肾结石，孤立肾、马蹄肾等解剖异常合并肾结石。随着器械技术进步，对于选择性的直径20~30mm的肾结石，也可选择分期RIRS治疗，结石清除率可达85%以上。2.禁忌证：未控制的严重尿路感染，严重尿道、输尿管狭窄无法进镜，未纠正的凝血功能障碍。3.治疗优势：经自然通道手术，无肾实质损伤，出血风险低，术后恢复快，住院时间通常1~2天，对于直径＜20mm的肾结石，RIRS的结石清除率显著高于ESWL，并发症发生率低于经皮肾镜取石术（PCNL）；常见并发症包括尿路感染、输尿管损伤、术后血尿，严重并发症（脓毒症、大出血）发生率＜2%。（四）经皮肾镜取石术（PCNL）PCNL是高危肾结石的一线治疗方法，通过建立经皮肤到肾盏的通道取出结石，碎石效率高，结石清除率高。1.适应证：直径＞20mm的肾结石，完全性或不完全性鹿角形结石，ESWL和RIRS治疗失败的肾结石，合并中重度肾积水需要引流的肾结石，胱氨酸结石、感染性结石体积较大者。2.禁忌证：未纠正的凝血功能障碍，未控制的尿路感染，严重心肺功能不全无法耐受手术，异位肾合并结石但无合适穿刺通道。3.治疗规范：目前推荐超声引导下穿刺建立通道，可减少放射线暴露，提高穿刺准确性；对于体积较大的鹿角形结石，可选择分期PCNL治疗，降低手术风险；近年来迷你PCNL（通道直径14~18F）广泛应用于10~20mm的肾结石，与标准通道PCNL相比，出血风险更低，肾功能影响更小，结石清除率无显著差异。PCNL常见并发症为出血、感染、肾损伤，术后大出血需要栓塞治疗的发生率约1%~3%，尿源性脓毒症发生率约2%~5%，规范术前控制感染、术中低压灌注可显著降低并发症发生率。总体PCNL治疗高危肾结石的结石清除率可达80%~95%。（五）开放与腹腔镜手术随着微创技术发展，开放手术目前仅用于复杂肾结石合并肾脏解剖严重异常，微创治疗无法处理，或合并肾脏肿瘤需要同时切除肾脏的患者，占肾结石手术的比例不足1%。腹腔镜下肾盂切开取石术可用于合并UPJO的肾盂结石，可同时处理梗阻和结石，创伤小于开放手术。（六）特殊类型肾结石的治疗1.鹿角形肾结石：鹿角形肾结石完全填充肾盂肾盏，属于高危结石，推荐首选PCNL治疗，可联合ESWL或RIRS辅助治疗，目标是尽可能完全清除结石，若患者全身情况差，无法耐受复杂手术，可选择姑息性治疗，仅引流梗阻，控制感染，保护肾功能。2.尿酸结石：纯尿酸结石可首选药物溶石治疗，通过口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液，将尿液pH维持在6.2~6.9之间，同时多饮水、低嘌呤饮食，3个月溶石成功率可达80%~90%，对于体积较大、溶石失败的尿酸结石，再选择碎石治疗。3.胱氨酸结石：小体积胱氨酸结石可尝试碱化尿液溶石，将pH维持在7.0~7.5，增加饮水量，体积较大的胱氨酸结石推荐PCNL或RIRS治疗，胱氨酸结石复发率高，术后需长期药物预防。4.感染性结石：感染性结石术前需规范应用敏感抗生素控制感染，术中严格控制灌注压，避免发生尿源性脓毒症，推荐尽可能完全清除结石，术后持续控制感染，预防复发。5.妊娠期肾结石：妊娠期合并肾结石首选保守治疗，若合并梗阻感染，首选留置输尿管支架管引流，待分娩后再处理结石，必须手术时可选择RIRS，避免放射线暴露。五、术后复发预防肾结石复发率高，规范的长期预防可降低50%~70%的复发风险，所有肾结石患者术后都需根据结石成分和代谢评估结果制定个体化预防方案。（一）基础预防1.饮水调整：所有类型结石患者都推荐每日液体摄入量2500~3000ml，其中白开水占70%以上，避免含糖饮料、碳酸饮料、高果糖饮料，此类饮料会升高结石发病风险；推荐多喝柠檬水、柑橘汁，可增加尿枸橼酸含量，抑制结石形成。2.饮食调整：推荐正常钙摄入（每日1000~1200mg），低钙饮食会增加草酸吸收，反而升高尿草酸排泄，增加结石风险，避免过量补钙；限制钠盐摄入，每日食盐不超过5g，高钠会增加尿钙排泄；限制动物蛋白摄入，每日不超过0.8~1.0g/kg体重，过量动物蛋白