肾损伤诊疗护理指南

肾损伤诊疗护理指南一、肾损伤临床分型与病因（一）临床分型肾损伤根据病理生理机制可分为三类，流行病学数据显示急性肾损伤（AKI）在住院患者中发生率为10%~15%，重症监护室（ICU）患者发生率可达50%以上，慢性肾损伤（CKD）全球患病率约为13.4%，我国成年人群CKD患病率为10.8%。1.急性肾损伤（AKI）：依据KDIGO2012诊断标准，满足以下任意一项即可确诊：①48小时内血清肌酐（Scr）升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②7天内Scr升高至基线值的1.5倍及以上；③尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6小时以上。根据损伤部位可进一步分为肾前性（占AKI病因的60%~70%）、肾性（占25%~30%）、肾后性（占5%~10%）三类。2.慢性肾损伤（CKD）：依据KDIGO2021诊断标准，肾脏结构或功能异常持续3个月以上，满足以下任意一项即可确诊：①肾损伤标志物异常：蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常、影像学显示肾脏结构异常、肾移植病史；②肾小球滤过率（GFR）＜60ml/(min·1.73m²)持续3个月以上。根据GFR水平分为1~5期：G1期GFR≥90ml/(min·1.73m²)，G2期60~89ml/(min·1.73m²)，G3a期45~59ml/(min·1.73m²)，G3b期30~44ml/(min·1.73m²)，G4期15~29ml/(min·1.73m²)，G5期＜15ml/(min·1.73m²)或需肾脏替代治疗。3.慢性肾脏病基础上急性肾损伤（AonC）：指CKD患者Scr在48小时内升高≥26.5μmol/L，或7天内升高至基线值的1.5倍及以上，是临床常见的重叠类型，占AKI住院患者的30%~40%，预后较单纯AKI或CKD更差。（二）常见病因1.AKI病因肾前性：有效循环血量不足（脱水、出血、烧伤、脓毒症、肾病综合征低蛋白血症）、心输出量降低（心力衰竭、心律失常、心包填塞）、肾血管收缩（非甾体类抗炎药NSAIDs、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、造影剂、肝肾综合征）、肾动脉狭窄导致的灌注不足。肾性：肾小管损伤（急性肾小管坏死最常见，占肾性AKI的85%，病因包括缺血、肾毒性药物、重金属、横纹肌溶解）、肾小球损伤（急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病急性发作）、肾间质损伤（药物过敏、感染、自身免疫性疾病、高钙血症）、肾血管病变（肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、微血管病如溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜）。肾后性：上尿路梗阻（双侧输尿管结石、肿瘤压迫、腹膜后纤维化）、下尿路梗阻（前列腺增生、神经源性膀胱、尿道狭窄、膀胱肿瘤），双侧尿路梗阻或孤立肾单侧梗阻才会导致AKI。2.CKD病因原发性肾小球肾炎（我国最常见，占CKD病因的40%~50%）、糖尿病肾病（占20%~30%，近年发病率逐年上升）、高血压肾小动脉硬化、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、多囊肾、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、痛风性肾病、药物性肾损伤（长期服用NSAIDs、氨基糖苷类抗生素、马兜铃酸类中药等）。二、肾损伤诊断流程（一）病史与症状采集1.基础病史：询问是否有慢性肾脏病史、高血压、糖尿病、自身免疫性疾病、泌尿系结石/肿瘤病史，近期是否有肾毒性药物使用史、造影剂接触史、手术史、外伤史、感染史、食物或药物过敏史。2.症状评估：AKI典型症状包括尿量减少（少尿＜400ml/24h、无尿＜100ml/24h）、水肿（晨起眼睑水肿、双下肢凹陷性水肿）、恶心呕吐、食欲不振、呼吸困难、心悸、意识障碍；CKD早期可无明显症状，进展期出现乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、贫血、皮肤瘙痒、骨痛。3.用药史重点核查：NSAIDs（布洛芬、萘普生、塞来昔布）、ACEI/ARB（依那普利、缬沙坦）、氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、阿米卡星）、万古霉素、造影剂、化疗药（顺铂、甲氨蝶呤）、马兜铃酸类中药（关木通、广防己、青木香）等肾毒性药物的使用剂量、疗程。（二）体格检查1.生命体征：评估血压（肾损伤常合并高血压，收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg需警惕肾性高血压）、心率、呼吸频率、体温，有无低血压（收缩压＜90mmHg提示肾灌注不足）。2.全身检查：评估水肿程度（眼睑、下肢、腰骶部，按水肿严重程度分为+~++++）、皮肤黏膜有无苍白（提示贫血）、有无皮疹（提示过敏性间质性肾炎）、有无瘀斑瘀点（提示微血管病）。3.专科检查：肾区叩击痛阳性提示肾盂肾炎、肾结石或肾周围炎；输尿管点压痛提示输尿管炎症或梗阻；耻骨上区叩诊浊音提示尿潴留；移动性浊音阳性提示腹水。（三）实验室检查1.必查项目肾功能：Scr、尿素氮（BUN）、尿酸、胱抑素C（比Scr更敏感反映早期肾损伤），计算估算肾小球滤过率（eGFR），推荐使用CKD-EPI公式：eGFR=141×min(Scr/κ,1)^α×max(Scr/κ,1)^-1.209×0.993^年龄×（1.018若为女性），κ值女性为0.7mg/dl、男性为0.9mg/dl，α值女性为-0.329、男性为-0.411。尿常规：尿比重、尿pH、尿蛋白、尿潜血、尿白细胞、尿糖、尿酮体，尿比重＜1.010提示肾小管浓缩功能障碍；尿白细胞阳性提示泌尿系感染或间质性肾炎。尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量＞150mg提示蛋白尿，＞3.5g提示大量蛋白尿（肾病综合征范围）；UACR≥30mg/g提示早期肾损伤，30~300mg/g为微量白蛋白尿，＞300mg/g为临床白蛋白尿。尿沉渣：红细胞管型提示肾小球源性血尿，白细胞管型提示肾盂肾炎或间质性肾炎，棕色颗粒管型提示急性肾小管坏死，尿酸结晶提示高尿酸血症肾损伤，草酸钙结晶提示肾结石或草酸中毒。肾小管功能：尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高提示肾小管上皮细胞损伤；尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白升高提示近端肾小管重吸收功能障碍；尿渗透压＜350mOsm/(kg·H₂O)提示远端肾小管浓缩功能减退。血液生化：电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁，肾损伤常合并高钾血症，血钾＞5.5mmol/L需紧急处理）、二氧化碳结合力（降低提示代谢性酸中毒）、肝功能、血脂、血糖、血常规（血红蛋白＜120g/L女性、＜130g/L男性提示肾性贫血）、凝血功能。2.可选项目病因学检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜抗体（排查自身免疫性肾病）；补体C3、C4（降低提示狼疮性肾炎、急性链球菌感染后肾炎）；乙肝、丙肝、艾滋、梅毒血清学指标（排查继发性肾病）；血尿轻链、血清免疫固定电泳（排查多发性骨髓瘤肾损伤）；肌酸激酶（CK＞5倍正常值上限提示横纹肌溶解）。（四）影像学检查1.泌尿系超声：首选无创检查，可评估肾脏大小、形态、皮质厚度、有无结石、积水、占位、肾动脉狭窄。AKI患者肾脏体积增大、皮质回声正常提示急性病变；CKD患者肾脏体积缩小（长径＜9cm）、皮质变薄（＜1cm）、回声增强提示慢性病变。2.CT平扫：敏感度高于超声，可清晰显示泌尿系结石、梗阻部位、肾实质损伤、肾周血肿，增强CT需使用造影剂，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)患者需严格评估获益风险，避免造影剂肾病。3.磁共振尿路成像（MRU）：无辐射，可清晰显示尿路梗阻部位和原因，尤其适合造影剂过敏、孕妇、肾功能不全患者。4.肾活检：病因不明的肾性AKI、CKD进展原因不明、蛋白尿持续＞1g/24h、急进性肾炎综合征患者，无禁忌证（凝血功能障碍、孤立肾、肾萎缩、肾肿瘤、严重高血压未控制）均应行肾穿刺活检明确病理类型，指导治疗。肾活检术后绝对卧床24小时，监测血压、心率、尿色，术后1周避免剧烈活动，出血并发症发生率＜1%。三、肾损伤规范治疗方案（一）AKI治疗核心原则是尽快纠正可逆病因，维持水电解质酸碱平衡，避免肾损伤加重，防治并发症，必要时行肾脏替代治疗。1.病因治疗肾前性AKI：快速静脉输注等渗晶体液（生理盐水或平衡盐液）纠正低灌注，最初1~2小时输注500~1000ml，目标是维持平均动脉压≥65mmHg、中心静脉压8~12cmH₂O、尿量≥0.5ml/(kg·h)。避免过度补液导致肺水肿，补液后低血压仍无法纠正时加用去甲肾上腺素升压。停用所有影响肾灌注的药物（NSAIDs、ACEI/ARB）。肾性AKI：急性肾小管坏死以支持治疗为主，维持内环境稳定，等待肾小管上皮细胞再生；过敏性间质性肾炎立即停用可疑药物，必要时予泼尼松0.5~1mg/(kg·d)口服，疗程2~4周后逐渐减量；急进性肾小球肾炎予甲泼尼龙冲击治疗（500~1000mg/d静脉滴注，连续3天），后续联合环磷酰胺或利妥昔单抗免疫抑制治疗；横纹肌溶解予大量补液（每日3000~4000ml）、碱化尿液（碳酸氢钠静脉滴注维持尿pH＞6.5），促进肌红蛋白排泄。肾后性AKI：尽快解除梗阻，下尿路梗阻予留置导尿管或耻骨上膀胱穿刺造瘘；上尿路梗阻予输尿管支架植入或经皮肾穿刺造瘘，梗阻解除后注意监测多尿期水电解质紊乱，避免脱水和低钾血症。2.并发症防治高钾血症：血钾＞5.5mmol/L时，予10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注（3~5分钟，拮抗钾离子心肌毒性）；50%葡萄糖50ml+普通胰岛素6~10U静脉滴注（15~30分钟，促进钾离子向细胞内转移）；呋塞米20~40mg静脉推注（促进钾排泄）；降钾树脂15~30g口服，每日2~3次。血钾＞6.5mmol/L伴心电图异常（T波高尖、QRS波增宽）时，紧急行血液透析治疗。代谢性酸中毒：二氧化碳结合力＜13mmol/L或pH＜7.2时，予5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注，纠正后监测血气分析，避免过量导致碱中毒、低钾血症、水钠潴留。容量过负荷：限制液体入量（每日入量=前1日尿量+500ml不显性失水），予袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）静脉推注，利尿剂抵抗时予托伐普坦（ADH受体拮抗剂）口服，容量过负荷伴肺水肿、心力衰竭时紧急行超滤治疗。3.肾脏替代治疗（RRT）指征：①严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）；②严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）；③药物治疗无效的容量过负荷；④尿毒症并发症（脑病、心包炎、出血倾向）；⑤毒物或药物中毒。模式选择：血流动力学不稳定的重症患者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT），剂量为20~25ml/(kg·h)；血流动力学稳定患者可选间断血液透析或腹膜透析。AKI患者RRT指征放宽，早干预可降低死亡率，治疗过程中监测肾功能，肾功能恢复后及时评估撤机可能性。（二）CKD治疗核心目标是延缓肾功能进展，降低心血管事件风险，防治并发症，提高生活质量。1.原发病治疗糖尿病肾病：控制糖化血红蛋白＜7.0%，老年患者可放宽至7.0%~8.0%，优先选择肾保护作用的降糖药：GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）、SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净），eGFR≥30ml/(min·1.73m²)即可使用，可降低尿蛋白30%~50%，延缓CKD进展。高血压肾损伤：控制血压＜130/80mmHg，合并蛋白尿患者优先选择ACEI/ARB类药物，可降低尿蛋白、延缓肾纤维化，使用过程中监测Scr和血钾，Scr升高超过基线30%时需减量或停用。肾小球肾炎：根据病理类型选择糖皮质激素、免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司），治疗目标是24小时尿蛋白定量＜0.5g，维持肾功能稳定。2.并发症治疗肾性贫血：血红蛋白＜100g/L时启动治疗，予重组人促红细胞生成素（rHuEPO）100~150IU/(kg·周)，分2~3次皮下注射，同时补充铁剂（血清铁蛋白＜100ng/ml或转铁蛋白饱和度＜20%时，予静脉蔗糖铁100mg/周，总剂量=（目标Hb-实际Hb）×体重×0.24+储存铁500mg），治疗目标血红蛋白110~120g/L，避免超过130g/L增加血栓风险。钙磷代谢紊乱与肾性骨病：限制饮食磷摄入（每日800~1000mg），eGFR＜30ml/(min·1.73m²)时予磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧），维持血钙2.1~2.5mmol/L、血磷1.13~1.78mmol/L、甲状旁腺激素（iPTH）G3期35~70pg/ml、G4期70~110pg/ml、G5期150~300pg/ml。iPTH超过目标值2~3倍时予骨化三醇0.25~0.5μg/d口服，定期监测钙磷水平，避免异位钙化。心血管并发症：控制血压、血脂（低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L），戒烟，适量运动，定期评估心功能，避免容量过负荷诱发心力衰竭。3.终末期肾病替代治疗eGFR＜15ml/(min·1.73m²)伴尿毒症症状时，选择肾脏替代治疗：①血液透析：每周3次，每次4小时，需提前建立动静脉内瘘（术前评估血管条件，术后6~8周成熟后使用）；②腹膜透析：每日交换3~4次透析液，居家操作，适合血流动力学不稳定、血管条件差的患者，注意无菌操作预防腹膜炎；③肾移植：是最佳替代治疗方式，术后长期服用免疫抑制剂（他克莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松），10年人肾存活率分别为80%和60%以上。四、肾损伤精细化护理措施（一）病情监测护理1.生命体征监测：AKI及CKD进展期患者每4小时测量血压、心率、呼吸、体温1次，记录24小时出入量（包括饮水量、输液量、饮食含水量，尿量、粪便量、呕吐物量、引流液量），体重每日同一时间测量1次，体重每日增加＞0.5kg提示容量过负荷，需调整液体入量和利尿剂剂量。2.实验室指标监测：AKI患者每日复查肾功能、电解质，稳定后每2~3天复查1次；CKD患者G1~G2期每3~6个月复查肾功能、尿常规、UACR，G3~G4期每1~3个月复查，G5期每月复查。监测血钾水平，若患者出现肌肉无力、心动过缓、心电图T波高尖，立即报告医生处理。3.症状观察：观察患者水肿部位、程度、有无胸水、腹水征象，若出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰提示急性左心衰，立即予半卧位、吸氧、通知医生抢救；观察患者有无恶心呕吐、意识障碍、抽搐等尿毒症脑病征象，备好抢救物品和透析用物。（二）用药护理1.肾毒性药物管理：严格遵医嘱用药，禁止自行使用NSAIDs、氨基糖苷类抗生素、不明成分偏方等肾毒性药物。用药前评估患者肾功能，根据eGFR调整药物剂量：eGFR≥60ml/(min·1.73m²)用常规剂量，30~59ml/(min·1.73m²)减至常规剂量的1/2~2/3，＜30ml/(min·1.73m²)减至常规剂量的1/3~1/2或延长给药间隔。2.特殊药物护理：使用ACEI/ARB类药物前监测Scr和血钾，用药后1~2周复查，Scr升高超过基线30%时暂停用药；使用糖皮质激素时观察有无消化道出血、骨质疏松、感染、血糖升高等不良反应，嘱患者不可自行减量或停药；使用促红细胞生成素时观察有无血压升高、血栓形成、头痛等不良反应，定期复查血常规。3.输液护理：肾损伤患者控制输液速度，避免过快过多导致容量过负荷，补液优先选择等渗晶体液，避免使用低渗葡萄糖液和大量胶体液（羟乙基淀粉等，可加重肾损伤）。造影剂使用前后予水化治疗（术前6~12小时至术后6~12小时予生理盐水1~1.5ml/(kg·h)静脉滴注），降低造影剂肾病发生率。（三）饮食护理1.AKI饮食护理少尿期：限制液体入量，每日入量=前1日尿量+500ml；热量供给30~35kcal/(kg·d)，以碳水化合物和脂肪为主，减少蛋白质分解；蛋白质摄入0.8g/(kg·d)，透析患者增至1.0~1.2g/(kg·d)，优先选择优质动物蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼）；严格限制钾摄入（每日＜2000mg），避免食用香蕉、橘子、橙子、土豆、香菇、坚果等高钾食物，蔬菜焯水后再烹饪可减少钾含量；限制钠摄入（每日＜3g），避免食用咸菜、腌制品、罐头食品。多尿期：根据尿量调整液体入量，每日入量=前1日尿量的1/2~2/3，避免脱水；蛋白质摄入1.0~1.2g/(kg·d)，补充钾、钠等电解质，根据血电解质水平调整摄入量。2.CKD饮食护理优质低蛋白饮食：G1~G2期蛋白质摄入0.8g/(kg·d)，G3~G5期未透析患者0.6~0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白占比≥50%，可同时补充复方α-酮酸0.12g/(kg·d)，减少尿素氮生成，改善营养状态；透析患者蛋白质摄入1.2~1.4g/(kg·d)，避免营养不良。限钠：合并高血压、水肿患者每日钠摄入＜3g（相当于食盐7.5g），避免食用味精、酱油、腌制品、加工食品，烹饪时用葱姜蒜等代替调味品。限磷：每日磷摄入＜800mg，避免食用动物内脏、海鲜、坚果、加工肉类、含磷添加剂的饮料，烹饪肉类前焯水可减少磷含量。限钾：eGFR＜30ml/(min·1.73m²)患者每日钾摄入＜2000mg，避免高钾食物，少喝菜汤、果汁。充足热量：每日热量供给30~35kcal/(kg·d)，消瘦患者适当增加，避免肌肉分解，热量来源以麦淀粉、红薯、山药等低蛋白主食为主，减少植物蛋白摄入。（四）生活方式护理1.休息与活动：AKI急性期绝对卧床休息，减轻肾脏负担；CKD稳定期患者适当进行有氧运动（快走、慢跑、太极拳、八段锦），每次30分钟，每周5次，运