痛风及高尿酸血症诊疗指南（2024版）

痛风及高尿酸血症诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学高尿酸血症（HUA）定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平，男性＞420μmol/L（7mg/dL），女性＞360μmol/L（6mg/dL）。根据尿酸排泄情况，可分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型和混合型三类：其中尿酸排泄不良型占HUA总人群的60%~70%，尿酸生成过多型占10%~15%，混合型占15%~20%。痛风是由于血尿酸持续升高，尿酸盐结晶沉积在关节、软组织和肾脏等部位，引起的炎症性疾病，临床特征为反复发作的急性关节炎、痛风石形成，严重者可出现关节破坏、肾功能损伤，常合并代谢综合征相关疾病如肥胖、高血压、2型糖尿病、血脂异常等。根据2023年中国慢性病及危险因素监测数据，我国目前高尿酸血症患病率为18.6%，痛风患病率为1.7%，其中男性HUA患病率达27.9%，女性为7.4%，男性痛风患病率为2.8%，女性为0.5%。近年来HUA和痛风发病呈年轻化趋势，40岁以下发病患者占比超过40%，患病率较10年前升高近50%，已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。二、诊断与分型（一）高尿酸血症的诊断1.诊断标准：正常嘌呤饮食3~5天后，非同日两次空腹血尿酸检测，男性＞420μmol/L，女性绝经前＞360μmol/L、绝经后按男性标准执行。注意排除检测前因素影响：检测前1天应避免高嘌呤饮食、饮酒、剧烈运动，空腹8小时以上采血，以保证检测结果准确性。2.分型诊断：检测24小时尿尿酸、尿肌酐，计算尿酸排泄分数（FEUA），FEUA=（血尿酸×血肌酐）/（24h尿尿酸×24h尿肌酐）×100%：①尿酸排泄不良型：FEUA＜7%；②尿酸生成过多型：FEUA＞12%；③混合型：FEUA介于7%~12%，且24小时尿尿酸排泄＞3.6mmol（600mg）。该分型结果可用于指导降尿酸药物选择。（二）痛风的诊断目前临床推荐采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，总得分≥8分即可诊断痛风，评分标准如下：1.临床表现：关节受累：踝关节/足弓单关节受累1分，第一跖趾关节单关节受累2分；发作特征：典型发作（关节红肿、疼痛、触痛、活动受限，1~2天内达峰）2分，既往典型发作发作1分；病程：两次发作间期无症状1分；痛风石：存在皮下痛风石4分。2.辅助检查：血尿酸：＞420μmol/L2分，360~420μmol/L1分，＜360μmol/L0分；关节液穿刺：偏振光显微镜下可见负性双折光尿酸盐结晶4分；影像学检查：双能CT存在尿酸盐沉积特异性改变2分，超声发现“双轨征”2分，X线发现特征性侵蚀性骨破坏1分。对于不典型发作患者，关节液穿刺找到尿酸盐结晶为诊断金标准，初诊疑似痛风但未找到结晶者，可结合临床特征、血尿酸及影像学结果进行诊断，必要时可予诊断性降尿酸治疗。三、合并症与危害高尿酸血症除直接导致痛风外，还与多系统疾病发生发展密切相关：1.泌尿系统疾病：HUA是慢性肾脏病（CKD）进展的独立危险因素，血尿酸每升高60μmol/L，CKD发生风险升高65%，终末期肾病风险升高约3倍，长期HUA可导致尿酸性肾病、肾结石，增加透析风险。2.心血管疾病：HUA是高血压、冠心病、心力衰竭的独立危险因素，血尿酸每升高60μmol/L，高血压发病风险升高13%，冠心病死亡风险升高12%，心力衰竭发生风险升高11%；痛风患者心血管疾病全因死亡率较普通人群升高1.5倍。3.代谢性疾病：约70%的HUA患者合并体重超重/肥胖，50%合并血脂异常，30%合并2型糖尿病，HUA可加重胰岛素抵抗，升高糖尿病及并发症发生风险，血尿酸＞480μmol/L者糖尿病发病风险升高2倍。4.其他：HUA与非酒精性脂肪肝、骨关节炎、神经系统疾病风险升高相关，严重影响患者长期生活质量与生存期。四、治疗（一）治疗目标所有痛风患者血尿酸需长期控制在＜360μmol/L；对于存在痛风石、慢性痛风性关节炎、反复发作的痛风患者，血尿酸需控制在＜300μmol/L，以促进尿酸盐结晶溶解，降低痛风发作频率，促进痛风石溶解吸收；HUA患者合并心脑血管疾病、CKD、代谢综合征时，血尿酸控制目标为＜360μmol/L。注意不建议将血尿酸长期控制在＜180μmol/L，过低血尿酸可能增加神经系统疾病发病风险。（二）生活方式干预生活方式干预是HUA和痛风治疗的基础，需长期坚持：1.饮食干预：限制嘌呤摄入，每日嘌呤摄入量控制在150mg以内，避免摄入高嘌呤食物（动物内脏、海鲜浓汤、甲壳类海鲜）；限制酒精摄入，禁啤酒、白酒，可少量饮用红酒（每日酒精摄入量＜15g）；限制高果糖食物摄入，避免含糖软饮料、过量加工甜点，少吃果糖含量较高的水果（如苹果、荔枝、龙眼），推荐低果糖摄入，每日添加糖摄入量不超过25g；鼓励摄入低嘌呤食物：全谷物、新鲜蔬菜（每日≥500g）、低脂奶制品、鸡蛋，肾功能正常者可适当增加豆制品摄入；保证充足饮水，每日饮水量≥2000ml，以白水、淡茶水为主，避免含糖饮料。2.体重管理：超重/肥胖患者需缓慢减轻体重，目标体重指数控制在18.5~23.9kg/m²，减重速度以每月减少0.5~1.0kg为宜，避免快速减重诱发酮症升高血尿酸。3.运动管理：坚持规律中等强度运动，每周运动≥150分钟，避免剧烈运动和突然受凉，剧烈运动可导致乳酸生成增多抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。4.避免诱发因素：规律作息，避免过度劳累、精神紧张，戒烟（包括二手烟）；避免使用影响尿酸代谢的药物：如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林（＜300mg/d）、烟酸、环孢素、他克莫司等，必要时需调整药物方案，更换对血尿酸影响较小的替代药物。（三）降尿酸药物治疗1.起始降尿酸治疗的指征痛风患者：所有确诊痛风的患者均需启动降尿酸治疗，包括每年发作≥2次、存在痛风石、慢性关节炎、肾结石、CKD分期≥1期的患者；首次发作但合并以下情况之一者也需启动治疗：年龄＜40岁、血尿酸＞480μmol/L、合并心脑血管疾病或代谢性疾病。无症状HUA患者：血尿酸≥480μmol/L，且合并以下任一情况：CKD、肾结石、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭，需启动降尿酸治疗；无症状HUA患者血尿酸≥540μmol/L，无论是否合并合并症，均启动降尿酸治疗。2.常用降尿酸药物及选择推荐根据HUA分型、合并症情况选择合适药物，优先选择不良反应少、降尿酸达标率高的药物：抑制尿酸生成药物：通过抑制黄嘌呤氧化酶活性减少尿酸生成，为一线降尿酸药物，适用于所有类型HUA，尤其是尿酸生成过多型、尿酸排泄障碍合并肾功能不全的患者。别嘌醇：初始剂量100mg/d，每2~4周递增100mg，最大剂量不超过600mg/d，肾功能不全者需减量：eGFR30~60ml/(min·1.73m²)者最大剂量不超过300mg/d，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)者禁用。用药前建议检测HLA-B*5801基因，该基因阳性者别嘌醇超敏反应（严重剥脱性皮炎）发生风险升高超过100倍，阳性者禁止使用别嘌醇。非布司他：抑制尿酸生成作用强于别嘌醇，达标率更高，经肝脏代谢，对肾功能影响小，适用于eGFR≥30ml/(min·1.73m²)的患者，无需调整剂量。初始剂量20~40mg/d，每4周递增20mg，最大剂量80mg/d。最新研究显示，非布司他不会增加合并心血管疾病痛风患者的全因死亡率和心血管死亡率，合并心血管疾病者可安全使用，用药期间需监测肝功能。促进尿酸排泄药物：通过抑制肾小管尿酸重吸收促进尿酸排泄，为一线降尿酸药物，适用于尿酸排泄不良型HUA，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)、无尿酸性肾结石的患者。苯溴马隆：初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d，用药期间需充分饮水（每日≥2500ml），可联合碳酸氢钠碱化尿液，将尿pH维持在6.2~6.9，增加尿酸溶解度，降低肾结石发生风险。eGFR＜20ml/(min·1.73m²)、存在活动性肾结石者禁用，用药期间需监测肝功能，罕见严重肝损伤不良反应。新型降尿酸药物：尿酸酶（普瑞凯希）：通过氧化分解尿酸为尿囊素降低血尿酸，用于难治性痛风、痛风石负荷大、传统降尿酸药物治疗无效或不耐受的患者，剂量为8mg静脉滴注，每2周1次，多数患者用药12周可使血尿酸达标，不良反应主要为输液反应，部分患者可产生抗体降低疗效。雷西那德：选择性抑制肾小管尿酸转运体1（URAT1），降尿酸作用强于苯溴马隆，目前国内尚未获批上市，推荐用于其他降尿酸药物无效的HUA患者。（四）痛风急性发作期治疗痛风急性发作期需尽早（发作后24小时内）启动抗炎止痛治疗，疗效更佳，发作期间不建议停用正在服用的降尿酸药物，避免血尿酸波动延长发作时间：1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为首选一线药物，常用药物包括依托考昔、双氯芬酸、塞来昔布、布洛芬等，依托考昔抗炎止痛效果优于其他NSAIDs，安全性良好，发作前3天可予足量给药，症状缓解后逐渐减量，疗程一般不超过10天。活动性消化道溃疡/出血、严重肾功能不全、严重心力衰竭患者禁用，用药期间需监测胃肠道不良反应、肾功能和血压。2.秋水仙碱：为二线一线药物，小剂量方案疗效与大剂量相当，不良反应显著降低，推荐方案：发作12小时内启动，首剂负荷量1mg，1小时后予0.5mg，12小时后予0.5mg每日1~3次维持，直至症状缓解。不良反应主要为胃肠道反应，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)者禁用，eGFR30~60ml/(min·1.73m²)者每日剂量不超过0.5mg。3.糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱无效或不耐受、合并肾功能不全禁忌上述药物的患者，推荐短疗程使用：单关节发作者予关节腔注射曲安奈德10~40mg，多关节发作者予口服泼尼松0.5mg/kg/d，连用3~5天逐渐停药，总疗程不超过10天，避免长期使用激素。（五）碱化尿液治疗碱化尿液适用于尿酸性肾结石、尿酸排泄增多型HUA、使用促尿酸排泄药物的患者，目标尿pH维持在6.2~6.9，可增加尿酸溶解度，促进结石排出，预防新发结石。常用药物为碳酸氢钠，1.0~3.0g/d，分3次服用，也可使用枸橼酸钾，剂量为3~6g/d，分3次服用，枸橼酸钾碱化效果更稳定，不易导致钠负荷过高，更适合合并高血压、心力衰竭的患者。不建议长期过度碱化尿液，尿pH＞7.0会增加草酸钙结石形成风险。（六）降尿酸治疗中的预防痛风发作起始降尿酸治疗后，血尿酸快速下降可诱发痛风发作，因此推荐降尿酸治疗启动后同时预防性抗炎止痛治疗，疗程至少6个月，预防方案：小剂量秋水仙碱0.5mg/d，eGFR＜60ml/(min·1.73m²)者减半；秋水仙碱不耐受者可予小剂量NSAIDs或低剂量糖皮质激素（泼尼松5~10mg/d），用药期间监测不良反应。疗程结束后若仍反复发作，可延长预防时间至12个月。（七）合并疾病的管理HUA和痛风患者常合并多种代谢性疾病、心脑血管疾病和慢性肾脏病，需综合管理：1.高血压：优先选择氯沙坦、缬沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，既可以降压，也可轻度促进尿酸排泄，降低血尿酸水平，避免使用噻嗪类利尿剂影响尿酸代谢。2.血脂异常：高甘油三酯血症首选非诺贝特，高胆固醇血症首选阿托伐他汀，两类药物均有轻度降尿酸作用，适合合并血脂异常的HUA患者。3.2型糖尿病：优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净），兼具降血糖和降尿酸作用，同时可保护心肾功能；胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）也可轻度降低血尿酸，适合合并糖尿病的痛风患者。4.慢性肾脏病：eGFR≥30ml/(min·1.73m²)优先选择非布司他降尿酸，避免使用别嘌醇和苯溴马隆，积极控制血尿酸达标可延缓CKD进展。（八）手术治疗对于巨大痛风石压迫神经、痛风石破溃形成窦道、严重关节破坏影响功能、肾结石合并梗阻性肾病的患者，可予手术治疗切除痛风石、矫正关节畸形、取出结石，改善关节功能，术后仍需长期规范降尿酸治疗控制血尿酸。五、随访管理HUA和痛风为慢性疾病，需长期规范随访管理，达标前每2~4周检测一次血尿酸，根据结果调整降尿酸药物剂量；血尿酸长期达标后每3~6个月检测一次血尿酸，同时每年至少检测一次肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、泌尿系统超声，评估治疗依从性和不良反应，监测合并症控制情况。建议患者记录痛风发作频率、发作程度、痛风石变化，便于医生评估治疗效果，调整治疗方案，指导患者坚持生活方式干预，提高长期达标率，改善预后。六、特殊人群治疗（一）老年患者老年HUA和痛风患者常合并肾功能不全，多药联合使用易发生药物相互作用，优先选择非布司他降尿酸，起始剂量减半（20mg/d），缓慢加量，避免初始剂量过大诱发痛风发作；抗炎止痛优先选择秋水仙碱小剂量方案或糖皮质激素，避免大剂量NSAIDs，减少胃肠道、肾功能损伤不良反应。（二）儿童和青少年HUA继发性HUA多见，多与肥胖、遗传代谢性疾病相关，生活方式干预3个月不达标者启动降尿酸治疗，优先选择别嘌醇（基因阴性者）