前交叉韧带损伤诊疗指南2023

前交叉韧带损伤诊疗指南2023流行病学前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）是维持膝关节前后向稳定性、限制胫骨过度前移及旋转稳定的核心结构，是膝关节损伤中最常见的韧带损伤类型。根据2023年中国运动医学学会发布的多中心流行病学调查数据，我国每年新发ACL损伤病例约29.5万例，呈逐年上升趋势，其中运动损伤占比达76.2%，交通伤、坠落伤占剩余23.8%。发病年龄呈双峰分布，第一高峰为15~39岁的运动活跃人群，占比达71.8%，第二高峰为55~70岁的老年运动人群，占比16.3%；女性发病率为男性的1.6~2.4倍，主要与女性髁间窝宽度更窄、Q角更大、神经肌肉控制能力相对较弱、月经周期雌激素水平波动影响韧带弹性等因素相关。ACL损伤合并损伤比例较高，约68.7%的急性ACL损伤合并半月板损伤，31.2%合并关节软骨损伤，15.6%合并内外侧副韧带损伤；我国基层医疗机构急性ACL损伤初次就诊漏诊率达42.9%，慢性损伤患者中半月板软骨继发损伤的比例较急性损伤升高2倍以上。临床表现与临床评估病史与症状详细询问外伤史是诊断的基础，典型ACL损伤的受伤机制为膝关节屈曲位承受扭转暴力，或急停变向、膝关节外翻内旋，常见于篮球变向、足球抢断、滑雪摔伤等运动场景。典型急性损伤表现为受伤时可闻及关节弹响，伤后即刻出现关节肿胀疼痛，多为关节积血所致，部分患者伤后仍可负重行走，因此容易误认为只是“扭伤”而漏诊。慢性ACL损伤主要表现为行走或运动时反复出现膝关节错动感、打软腿，上下楼梯、急停变向时症状加重，部分患者可出现关节交锁、反复肿胀，多合并半月板损伤。体格检查体格检查是诊断ACL损伤的核心环节，经验丰富的运动医学专科医师通过体格检查诊断准确率可达90%以上，常用检查方法如下：1.Lachman试验：是诊断ACL损伤敏感度最高的体格检查方法，敏感度约89.7%，特异度约85.3%。操作方法：患者取仰卧位，患侧膝关节屈曲30°，检查者一手固定患者股骨远端，另一手向前牵拉胫骨近端，对比健侧，若胫骨前移幅度增大、终末点松软，提示ACL损伤。急性损伤期因关节肿胀、肌肉痉挛可出现假阴性，可予局部麻醉松弛肌肉后重复检查提高准确率。2.前抽屉试验：敏感度约78%，特异度约92%，操作方法为膝关节屈曲90°，检查者向前牵拉胫骨近端，前移幅度超过健侧提示损伤，缺点为急性损伤时肌肉痉挛容易出现假阴性，且合并后交叉韧带松弛时可出现假阳性。3.轴移试验（PivotShift试验）：是诊断ACL损伤功能性旋转不稳的特异性检查，特异度可达97.8%，敏感度约65%~75%。操作方法：患者仰卧，检查者握住患者足部，内旋小腿，施加外翻应力，逐步屈曲膝关节，当屈膝到30°~40°时出现胫骨前移位突然复位的弹跳感，即为阳性，提示ACL损伤导致旋转不稳，也是评估手术效果的核心指标。4.合并损伤检查：常规完成麦氏试验排查半月板损伤，侧方应力试验排查内外侧副韧带损伤，髌骨研磨试验排查软骨损伤。影像学检查X线检查为ACL损伤的基础筛查项目，虽不能直接显示韧带，但可明确是否合并骨性损伤，其中Segond骨折（胫骨平台外侧缘撕脱骨折）是ACL损伤的特异性X线征象，合并Segond骨折的患者ACL损伤概率超过95%；同时可观察是否存在胫骨髁间嵴撕脱骨折、关节间隙狭窄、骨性关节炎等，为诊断和治疗提供参考。CT检查CT对骨性结构的显示优于X线，可清晰显示微小撕脱骨折、隐匿性骨损伤，三维重建可清晰显示髁间窝形态、宽度、止点骨结构，对术前手术规划、翻修手术骨缺损评估具有重要价值。MRI检查MRI是诊断ACL损伤的影像学金标准，对完全性ACL损伤的敏感度达95%以上，特异度达94%以上。直接征象包括：①韧带连续性完全或部分中断；②韧带弥漫性T2加权像高信号，提示韧带撕裂水肿；③韧带走形异常、张力降低、松弛，残端回缩。间接征象包括：胫骨前移>7mm、对吻性骨挫伤（股骨外侧髁与胫骨平台后外侧骨挫伤，即经典的“ACL损伤骨挫伤对吻征”）、关节积血、后交叉韧带弧度改变等，其中对吻性骨挫伤对急性ACL损伤的提示价值达90%以上。MRI还可同时清晰显示合并的半月板损伤、软骨损伤、副韧带损伤，对治疗方案制定具有重要指导意义。超声检查超声具有无创、低成本、可动态检查的优势，适合基层医疗机构筛查ACL损伤，诊断敏感度约80%~85%，可动态观察韧带连续性、活动时胫骨前移幅度，对部分肥胖、体内有金属异物无法完成MRI检查的患者是合适的替代检查。诊断与分型诊断标准本指南推荐采用以下临床诊断标准，符合以下3项即可确诊：①明确膝关节外伤史，存在伤后关节肿胀、疼痛、反复错动感、打软腿等典型症状；②体格检查Lachman试验阳性，伴或不伴轴移试验阳性；③MRI检查提示ACL完全或部分撕裂。临床分型临床常用分型方案对指导治疗具有重要价值，具体如下：1.按损伤时间分型：①急性损伤：损伤时间<3周；②亚急性损伤：损伤时间3~12周；③慢性损伤：损伤时间>12周。2.按损伤程度分型：①I度损伤（轻度扭伤）：韧带纤维牵拉拉长，连续性存在，无明显关节不稳，韧带功能基本保留；②II度损伤（部分撕裂）：韧带部分纤维断裂，连续性部分保留，存在轻中度关节不稳；③III度损伤（完全撕裂）：韧带全层断裂，连续性完全中断，存在明显关节不稳，韧带功能丧失。3.按损伤部位分型：股骨止点撕脱损伤、体部撕裂、胫骨止点（髁间嵴）撕脱损伤，其中胫骨止点撕脱好发于骨骺未闭合的儿童青少年，体部撕裂好发于成人。4.按不稳程度分度（Lachman试验分度）：I度前移<5mm，II度前移5~10mm，III度前移>10mm。治疗非手术治疗适应症①I度损伤及稳定性良好的部分II度损伤：Lachman试验阴性，无明显关节错动感，日常活动无明显不稳；②低运动需求的老年患者，日常活动无明显不稳，或合并严重膝关节骨性关节炎、全身基础疾病无法耐受手术者；③骨骺未闭合的儿童不全损伤，关节稳定性良好者；④完全性ACL损伤，患者拒绝手术，且对运动需求极低者。治疗方案急性期推荐采用POLICE原则：即适当保护（Protection）、适当负荷（OptimalLoading）、冰敷（Ice）、加压包扎（Compression）、抬高患肢（Elevation），替代传统RICE原则，更符合早期康复理念。损伤后1~2周佩戴可调节膝关节支具保护，避免屈膝超过90°及暴力活动；急性期肿胀消退后，逐步开展膝关节活动度训练、股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练，2~4周后逐步过渡到负重训练、神经肌肉控制训练。非手术治疗患者需每3个月随访一次，若出现持续关节不稳、反复错动感，需及时转为手术治疗。研究显示，完全性ACL损伤接受非手术治疗者，2年内继发半月板损伤的比例达51.7%，10年发生膝关节骨性关节炎的比例达60.2%，需严格把握非手术适应症，避免延误治疗。手术治疗适应症①急性III度完全性ACL损伤，合并关节不稳，尤其运动活跃人群；②慢性ACL损伤，存在反复错动感、日常活动受限，合并半月板损伤、软骨损伤或其他韧带损伤；③胫骨或股骨止点撕脱骨折，移位超过2mm者；④部分II度损伤，保守治疗3个月以上仍存在关节不稳、运动能力下降者。手术时机本指南推荐急性ACL损伤的手术时机为伤后1~3周，待关节肿胀消退、膝关节活动度恢复至0~90°后再进行手术，可降低术后关节粘连的发生率；研究显示，肿胀未消退即手术者术后粘连发生率为10.2%，而择期手术者仅为3.1%。不建议手术延迟超过12周，慢性ACL损伤患者继发半月板撕裂的比例为79.8%，较急性损伤升高1倍，远期骨关节炎风险显著升高。手术方式目前关节镜下ACL解剖重建是治疗完全性ACL损伤的标准术式，开放手术已基本淘汰，关节镜手术具有创伤小、视野清晰、并发症少、恢复快的优势。1.单束重建vs双束重建：单束重建操作简单，学习曲线短，适合髁间窝狭窄、中低运动需求的患者，目前临床应用占比约68%；双束重建更接近原生ACL的解剖结构，可更好恢复膝关节旋转稳定性，轴移试验转阴率达92%，显著高于单束重建的78%，适合年龄<35岁、高运动需求、髁间窝宽度足够的患者。循证医学证据显示，高运动需求患者双束重建术后10年优良率为86%，优于单束重建的79%，但双束重建术后髁间窝撞击风险略高于单束（2.1%vs0.8%），需根据患者情况个体化选择。2.移植物选择：目前自体移植物是ACL重建的首选移植物，无免疫排异、愈合率高、费用低，常用类型包括：腘绳肌肌腱（半腱肌+半膜肌肌腱，HT）：是目前国内应用最广泛的自体移植物，占自体移植物的82%，供区并发症少，术后膝前疼痛发生率仅3%~5%，显著低于骨-髌腱-骨移植物，强度可达到原生ACL的130%~150%，满足绝大多数患者的需求，适合大多数ACL损伤患者。骨-髌腱-骨（BTB）：移植物为骨-髌腱-骨结构，可实现骨-骨直接愈合，愈合速度快，强度高，适合职业运动员等高需求患者，缺点为术后膝前疼痛发生率达10%~15%，存在髌骨折、髌骨软化等供区并发症风险。股四头肌肌腱移植物：强度更大，可达原生ACL的200%，适合大体重、高运动需求患者及翻修患者，供区并发症发生率低，近年来应用逐步增加。异体移植物适应症：多韧带损伤需要多根移植物、自体移植物不足、患者拒绝取自身肌腱、翻修手术无足够自体组织，优点为无供区并发症，缺点为存在极低概率的免疫排异、疾病传播（目前病原体筛查技术下传播风险低于1/10万），愈合速度慢，术后5年移植物松弛率较自体移植物高4.8%，费用较高。人工韧带（如LARS韧带）：优点为强度高、术后可早期康复、快速回归运动，职业运动员术后平均回归赛场时间为3个月，显著短于自体移植物的6~9个月，适合职业运动员、高运动需求希望快速恢复运动的患者，缺点为价格高，远期存在滑膜炎、韧带断裂风险，10年存留率约85%左右。3.特殊损伤与技术要点：儿童青少年胫骨髁间嵴撕脱骨折，移位超过2mm者，优先选择关节镜下复位固定，保留原生韧带，不推荐一期重建，术后韧带愈合率可达95%以上。残端保留技术：2023年国际运动医学联合会推荐，只要残端条件允许，推荐保留ACL残端，残端保留可保留本体感觉感受器，促进移植物再血管化和愈合，提高术后本体感觉恢复率，降低移植物松弛风险，仅当残端瘢痕增生影响手术视野时才完全切除。手术并发症常见并发症包括关节粘连（发生率2%~5%）、移植物松弛（3%~8%）、手术部位感染（<1%）、深静脉血栓形成（<0.5%）、慢性膝前疼痛（5%~10%），绝大多数并发症经规范处理可获得良好转归。特殊人群处理1.骨骺未闭合的儿童青少年ACL损伤：既往观点推荐等待骨骺闭合后再手术，目前循证医学显示，完全性ACL损伤延迟手术会导致70%以上患者继发半月板软骨损伤，影响膝关节发育，本指南推荐，对于完全性ACL损伤合并不稳的儿童青少年，采用骨骺保护技术（全骨骺内重建、经骺骨道重建）进行早期ACL重建，术后肢体发育畸形发生率不到2%，远低于延迟手术导致的继发损伤风险。2.老年ACL损伤：年龄不是ACL重建的禁忌证，对于年龄>65岁、存在明确关节不稳、运动需求较高、身体条件可耐受手术者，推荐进行ACL重建，研究显示，65岁以上患者术后82%可获得优良的临床效果，显著改善生活质量，对于合并严重骨关节炎患者，可根据情况选择关节置换同期或分期处理。3.ACL损伤合并妊娠：急性损伤优先选择保守治疗，佩戴支具保护，开展温和康复，分娩后再考虑手术治疗。术后康复方案ACL重建术后康复对最终临床效果的影响占比达40%以上，本指南推荐基于加速康复外科（ERAS）理念的个体化分阶段康复方案：1.第一阶段（术后0~2周）：核心目标为控制疼痛肿胀、预防肌肉萎缩、恢复膝关节伸直0°、促进股四头肌激活。方案：术后佩戴可调节支具锁定于伸直位，予以冰敷消肿，开展踝泵训练（每天3组，每组20次）、股四头肌等长收缩（每天3组，每组30秒）、直腿抬高训练（每天3组，每组10次），术后第1天即可拄拐部分负重，逐步增加负重，术后1周内膝关节活动度达到0~90°。2.第二阶段（术后2~6周）：核心目标为恢复全范围膝关节活动度、恢复正常步态、增强肌肉力量。方案：支具可解锁活动，逐步开展膝关节活动度训练，术后6周达到0~135°全范围活动；逐步脱拐，术后4周左右实现正常完全负重行走；开始闭链训练，从0~30°静蹲开始，逐步增加训练强度，开展平衡训练。3.第三阶段（术后6~12周）：核心目标为改善神经肌肉控制、提高本体感觉、恢复日常活动能力。方案：去除支具进行日常活动（运动时仍需佩戴），开展本体感觉训练（平衡板训练，每天2次，每次10分钟）、功率自行车训练、慢跑训练，逐步提高肌肉力量，目标为股四头肌力量达到健侧的70%以上。4.第四阶段（术后3~6个月）：核心目标为恢复肌肉力量、恢复功能性活动能力。方案：开展变向跑、跳跃、灵敏性训练，通过等速肌力测试评估肌力，目标为股四头肌峰力矩达到健侧的80%以上，恢复正常日常活动。5.第五阶段（术后6~12个月）：核心目标为回归运动。方案：强化功能性训练，开展单腿跳测试、三级跳测试，若患侧单腿跳距离达到健侧的90%以上、轴移试验阴性、肌力达到健侧90%以上，可回归正常运动，职业运动员可回归对抗性训练。康复注意事项：推荐术后3个月内日常活动佩戴支具，6~12个月内对抗性运动佩戴保护性支具；本体感觉训练需贯穿康复全程，避免过早进行剧烈对抗性活动，同时避免长期制动导致关节粘连，早期活动可降低粘连发生率60%以上。预后与随访经规范诊断和治疗的ACL损伤，总体临床优良率达85%~90%，年轻无合并损伤的患者术后优良率可达95%以上。影响预后