（新）医院感染自查自纠报告(1)(2篇)

（新）医院感染自查自纠报告(1)(2篇)第一篇为全面落实《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第六版）》等法规文件要求，排查全院院感防控全链条风险隐患，2024年3月12日至3月20日，由医院感染管理科牵头，联合医务部、护理部、后勤保障部、检验科、药剂科、设备科、保卫科等多部门组成专项自查工作组，对全院32个临床科室、11个医技科室、6个后勤支撑部门及3个外包服务单位开展拉网式院感自查自纠工作，累计排查风险点147项，完成立行立改89项，制定限期整改方案58项，现将自查情况、问题根源及整改措施报告如下。一、自查工作基本概况（一）自查范围。本次自查实现全院科室全覆盖，重点覆盖发热门诊、急诊科、手术室、重症医学科（ICU）、内镜中心、消毒供应中心、血液净化中心、新生儿科、口腔科、检验科、病理科等高风险科室，同时涵盖门诊普通诊室、住院病房、污水处理站、医疗废物暂存点、洗衣房、职工食堂等后勤支撑区域，涉及医护人员426名、工勤人员128名、外包服务人员97名，做到不留死角、不漏盲区。（二）自查依据。严格对照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院消毒卫生标准》《医疗废物管理条例》《医疗机构水污染物排放标准》《医务人员手卫生规范》《医院洁净手术部建筑技术规范》等17部国家行业规范与标准，梳理形成包含12大类87项具体指标的《医院院感防控自查清单（2024版）》，确保自查内容合规、判定标准统一。（三）自查方法。采用“清单式+台账式”管理模式，通过现场查看、台账核查、操作考核、采样检测、人员访谈五种方式开展核查，每个临床科室至少抽查10份住院病历、5名工作人员实操、3处环境样本，重点科室增加抽查比例与样本量。本次自查共调取住院病历372份、各类管理台账624份，现场考核医护人员与工勤人员216名，采集环境与器械样本289份，样本合格率为94.8%。二、自查发现的主要问题（一）院感组织管理与制度落实方面1.部分科室感控主体责任落实不到位。骨科、普外科等外科科室主任对院感工作重视不足，2024年第一季度感控小组会议仅召开1次，记录内容空泛，未针对本科室多重耐药菌感染、手术部位感染等重点问题开展分析研判；儿科、呼吸内科等内科科室的感控监督员由临床护士兼任，日常需承担输液、基础护理等工作，每月感控巡查时长不足8小时，问题台账更新滞后最长达7天。2.院感专职人员配置不足。我院实际开放床位1187张，院感科现有专职人员4名，未达到《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》中每200张实际开放床位配备1名专职人员的要求，日常监管难以覆盖所有科室与环节，尤其是对基层门诊、后勤外包单位的月度监管频次不足2次，远低于临床科室的每周1次。3.考核激励机制不完善。院感考核在科室绩效考核中的占比仅为3%，且考核结果未与个人评优评先、职称晋升直接挂钩，导致医护人员对院感工作的重视程度不足，存在侥幸心理；外包人员的考核权归属外包公司，医院对其院感违规行为的约束力较弱，整改落实成效打折扣。（二）重点科室院感防控方面1.手术室。现场抽查12台连台手术记录，其中7台Ⅱ级洁净手术间的连台手术间隔仅12-18分钟，未达到规范要求的20分钟自净时长；3台手术结束后未对手术床轨道、无影灯关节处、麻醉机按键等隐蔽部位进行擦拭消毒，仅对手术台面进行常规消毒；2名手术室护士在传递无菌器械时跨越无菌区，1名麻醉医师在气管插管操作时未佩戴护目镜，职业防护不到位；无菌手术衣的破损率抽查达4.2%，部分手术衣袖口、肘部有微小破损未被及时发现。2.重症医学科（ICU）。抽查18例多重耐药菌（MDRO）感染患者，其中5例床旁未配备专用听诊器、体温计、血压计，存在交叉感染风险；3例陪护人员未按要求佩戴一次性隔离衣、鞋套，随意进出隔离病房；2例MDRO感染患者的医疗废物未按感染性废物双层封装并标注“多重耐药菌”标识，混入普通感染性废物中；4例机械通气患者的床头抬高角度不足30度，不符合呼吸机相关肺炎防控要求。3.内镜中心。抽查20份胃镜、肠镜清洗消毒追溯记录，其中6份未记录酶洗时长、终末消毒浸泡时间，2份生物学监测结果未及时录入追溯系统，存在人工补录、数据失真的情况；现场采样检测发现1台肠镜的注水口存在水垢残留，菌落数超标2.1倍，消毒质量不达标；清洗消毒人员的防护用品配备不全，未配备防水围裙、护目镜等，职业暴露风险较高。4.发热门诊。三区两通道划分不规范，清洁区与半污染区之间的缓冲区未安装感应门，人员进出时需手动开门，易造成交叉污染；发热患者的核酸采样点未设置物理屏障，采样人员与患者的距离不足1米；发热门诊的留观病房仅设3间，遇有多名发热患者时无法满足单人单间隔离要求；发热门诊的医护人员换班时的消毒流程不规范，部分人员在半污染区就脱掉了防护服。5.消毒供应中心。抽查2024年2月的灭菌监测记录，发现1批次环氧乙烷灭菌的生物监测结果为阳性，召回记录显示仅召回同批次82%的器械，剩余18%的器械因已发放至骨科、普外科等临床科室，未及时追回，存在院感隐患；3个无菌物品存放架距地面不足20cm，距墙不足5cm，不符合无菌物品存放要求；2名消毒人员未掌握环氧乙烷灭菌的参数设置，操作考核成绩不合格。（三）重点环节院感防控方面1.手卫生。现场抽查426名医护人员的手卫生依从性，全院平均依从性为72.3%，其中外科系统医师手卫生依从性仅61.5%，主要问题为接触患者前、无菌操作前的手卫生执行率低，部分医师换药前未洗手直接戴手套，认为戴手套可以替代手卫生；手卫生设施配备不足，急诊科抢救室有3个感应水龙头出水量不足，干手纸补充不及时，部分临床科室的速干手消毒剂放置在治疗车下层、护士站抽屉内等不易取用的位置。2.无菌操作。抽查手术室、产房、介入室、门诊换药室的无菌操作情况，发现2名产房助产士在进行会阴侧切缝合时无菌手套破损未及时更换；3名介入科医师在手术过程中口罩下滑至鼻部未及时调整；4名门诊换药室护士在换药时未按要求佩戴帽子，头发外露；2名口腔科医师在诊疗操作时未佩戴护目镜，患者的血液、体液喷溅风险较高。3.多重耐药菌防控。抽查2024年1-2月的126例MDRO感染病例，其中21例的接触隔离医嘱下达时间滞后于检验报告时间超过24小时，最长滞后达48小时；13例患者的床单元消毒频次不足，每日仅消毒1次，未达到要求的每日2次以上；7例患者出院后未对床单元进行终末消毒，仅更换了床单被罩；8例MDRO感染患者的抗菌药物使用不规范，未根据药敏结果调整用药方案。（四）人员培训与职业防护方面1.院感培训覆盖率与考核通过率不足。2024年第一季度新入职人员共47名，其中有5名未通过院感培训考核即上岗，考核通过率为89.4%；工勤人员、外包人员的培训不到位，抽查25名保洁人员，其中11名不知道含氯消毒剂的常用配置浓度，8名不了解医疗废物的分类标准，6名不知道手卫生的“两前三后”原则；食堂工作人员的院感培训基本空白，大部分人员不知道餐具消毒的要求。2.职业防护措施落实不到位。2024年1-2月全院共上报职业暴露12例，其中4例的暴露后处置记录不全，未记录暴露源的乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病检测结果，也未记录暴露后的随访时间与检测结果；感染性疾病科的N95口罩、防护服等防护用品储备量仅为3天用量，未达到要求的7天最低储备量；部分科室的职业暴露应急箱配备不全，缺少冲洗液、碘伏、备用口罩等物品。（五）消毒灭菌与隔离管理方面1.消毒灭菌效果监测不到位。2024年第一季度全院共开展环境微生物监测326份，其中12份不合格，合格率为96.3%，不合格样本主要来自儿科门诊治疗室、口腔科诊室、门诊输液室的空气与物体表面；部分科室的消毒药剂浓度监测不到位，抽查10个临床科室的含氯消毒剂浓度，其中3个科室的浓度低于500mg/L，达不到消毒要求；2个科室的紫外线消毒灯未按时更换，累计使用时长超过1000小时，消毒效果下降。2.隔离措施落实不规范。普通病房的过渡病房设置不足，神经内科、心血管内科等老年患者较多的科室仅设1间过渡病房，遇有多个疑似感染患者时无法满足隔离需求；部分科室的隔离病房标识不清，未张贴“接触隔离”“飞沫隔离”等标识，医护人员进入时未按要求采取防护措施；呼吸内科的痰检阳性肺结核患者未及时转至传染病专科，在普通病房住院时间超过48小时。（六）医疗废物管理方面1.医疗废物分类不清。抽查10个临床科室的医疗废物桶，其中6个科室的感染性废物桶内混有生活垃圾，如未被污染的输液瓶、包装袋、纸张等；3个科室的损伤性废物桶内混有纱布、棉签等感染性废物；2个科室的病理性废物与感染性废物混放；口腔科的医疗废物分类混乱，一次性器械、石膏模型等混放在一起。2.医疗废物交接与暂存管理不规范。医疗废物交接记录不全，后勤部门与医疗废物处置单位的交接记录仅登记了袋数，未登记重量，不符合《医疗废物管理条例》的要求；医疗废物暂存点的通风设施损坏，室内异味明显，防鼠防蝇设施不全，墙角有蟑螂粪便；暂存点的消毒记录不全，未记录每日消毒的时间、消毒剂浓度；部分科室的医疗废物桶未加盖，敞开存放，容易造成病原微生物扩散。（七）后勤保障与环境管理方面1.中央空调与通风系统管理不到位。2023年以来仅对中央空调滤网进行了1次清洗，未达到每季度清洗1次的要求；部分科室的通风系统排风不畅，如急诊科、儿科门诊的候诊区空气流通差，二氧化碳浓度超标；感染性疾病科的通风系统未与其他科室独立设置，存在空气交叉污染风险。2.医用织物管理不规范。洗衣房的医用织物与民用织物混洗，医护人员的工作服与患者的病号服放在同一台洗衣机内清洗；污染织物与清洁织物的转运车辆未分开使用，存在交叉污染风险；患者的污染织物未按要求进行消毒处理，仅进行了常规清洗；部分科室的病号服更换不及时，有的患者住院1周未更换病号服。3.污水处理与食堂管理不到位。抽查2024年1-2月的污水监测记录，其中3次的粪大肠菌群数超标，未及时上报生态环境部门与院感科；职工食堂的餐具消毒记录不全，2名食堂工作人员未持有有效健康证上岗，操作时未佩戴口罩、帽子；食堂的食材存放不规范，生熟食品混放，容易造成食物中毒。三、问题根源分析（一）思想认识存在偏差。部分科室负责人存在“重医疗、轻感控”的思想，将院感防控工作视为院感科的专属职责，未落实本科室的感控主体责任，对院感工作的人力、物力投入不足，日常管理松懈，导致各项防控措施流于形式；部分医护人员存在侥幸心理，认为院感事件不会发生在自己负责的患者身上，对防控规范的执行不够严格，存在随意简化流程的情况。（二）人员配置与能力不足。院感专职人员数量不足，难以实现全院全流程的精细化监管，更多精力投入在重点科室，对后勤、门诊等区域的监管存在薄弱环节；临床科室的感控监督员多为兼职，没有足够的时间与精力开展感控巡查，且部分感控监督员未接受过系统的院感知识培训，业务能力不足；工勤人员、外包人员流动性大，文化水平普遍较低，感控知识掌握不足，培训效果难以巩固，容易出现反复违规的情况。（三）制度执行与监管不到位。各项院感防控制度虽已建立，但未形成有效的执行与监督机制，部分科室存在“制度挂在墙上、说在嘴上、落实不到行动上”的情况；院感考核的权重较低，奖惩力度不足，无法有效调动医护人员的积极性；外包人员的管理存在漏洞，医院与外包公司的责任划分不明确，对外包人员的院感违规行为缺乏有效的约束手段。（四）硬件设施存在短板。部分老病房楼的布局不合理，三区两通道划分不规范，过渡病房、隔离病房数量不足，难以满足实际需求；手卫生设施、消毒设备等配备不足，部分设备老化，如感应水龙头损坏、紫外线灯超期使用等，无法满足院感防控的需求；信息化建设滞后，院感监测主要依靠手工上报，效率低、误差大，难以实现实时预警与精准监管。四、整改措施与工作要求（一）立行立改事项（3月31日前完成）1.对所有立行立改类89项问题，逐一明确责任科室、责任人与完成时限，建立问题整改台账，实行销号管理，院感科每周跟进整改进度，确保所有问题按时整改到位，整改完成一项、销号一项。2.立即补充感染性疾病科的防护用品储备，按照7天用量储备N95口罩、防护服、护目镜、手套等防护用品，建立防护用品台账，每月盘点一次，确保储备充足；对全院所有科室的职业暴露应急箱进行排查，补充缺失的物品，3月28日前完成。3.对消毒供应中心环氧乙烷灭菌不合格的剩余器械进行全面追溯召回，对已使用的器械对应的27名患者进行随访监测，未出现感染病例，对相关责任人进行约谈，完善灭菌物品召回制度，明确召回流程与责任，确保不合格灭菌物品100%召回。4.对医疗废物暂存点的通风设施、防鼠防蝇设施进行维修更换，完善消毒记录与交接记录，要求交接记录必须登记重量、种类、交接时间，双方签字确认，3月25日前完成整改；对全院医疗废物分类情况进行专项整治，组织保洁人员、临床护士开展分类培训，每个科室的医疗废物桶张贴清晰的分类标识，3月30日前完成。5.对全院保洁人员、食堂工作人员开展院感知识专项培训，培训内容包括消毒剂配置、医疗废物分类、手卫生、餐具消毒等，培训后进行考核，考核不合格的不得上岗，3月25日前完成所有外包人员的培训考核。（二）限期整改事项（5月31日前完成）1.充实院感专职人员队伍，3月底前完成2名院感专职人员的招聘工作，要求具有3年以上临床工作经验，持有省级以上院感培训合格证书，确保院感专职人员配置达到每200张床位1名的要求；同时，为每个临床科室配备1名专职感控监督员，感控监督员每月的感控工作时长不少于20小时，其工作绩效与院感考核结果挂钩，4月底前完成所有感控监督员的任命与培训。2.完善院感考核激励机制，提高院感考核在科室绩效考核中的占比，由3%提高至8%，将院感考核结果与个人评优评先、职称晋升、岗位聘用直接挂钩，对违反院感规定的个人与科室，严格按照《医院院感防控责任追究办法》进行追责；同时，建立外包人员院感违规联动机制，对外包人员的院感违规行为，扣除外包公司的服务费用，情节严重的解除服务合同。3.完成全院手卫生设施的排查与更换，确保每个病房、治疗室、换药室、护士站等位置都配备足够的速干手消毒剂，放置在显眼易取的位置；对损坏的感应水龙头、干手器进行维修更换，为重点科室配备更多的手卫生设施，4月底前完成全部整改；同时，开展手卫生专项提升行动，通过培训、考核、督查等方式，将全院手卫生依从性提高至95%以上。4.优化发热门诊、普通病房的布局，3月底前完成发热门诊缓冲区感应门的安装，增设2间发热留观病房，满足单人单间隔离要求；每个临床科室至少设置2间过渡病房，满足疑似感染患者的隔离需求，5月底前完成全部改造；感染性疾病科的通风系统进行独立改造，避免与其他科室的空气交叉污染，4月底前完成。5.完善院感信息化系统，依托医院信息平台，开发MDRO预警、院感病例上报、消毒灭菌监测、手卫生监测、重点部位感染监测等功能模块，实现院感管理的信息化、智能化，提高管理效率与准确性，5月底前完成系统上线并投入使用。6.完成中央空调与通风系统的全面清洗消毒，以后每季度清洗一次，建立清洗消毒台账，每次清洗后进行空气质量检测，合格后方可投入使用；对通风不畅的科室加装通风设备，改善室内空气质量，4月底前完成第一次全面清洗与通风设备加装。7.规范洗衣房管理，调整洗衣房布局，设置污染区、清洁区，实现医用织物与民用织物分机清洗，污染织物与清洁织物分车转运，患者的污染织物先消毒后清洗，5月底前完成洗衣房的布局调整与设备配置；同时，完善医用织物更换制度，住院患者的病号服每周至少更换2次，污染后及时更换。8.加强污水处理与食堂管理，对污水处理设备进行调试维护，安排专人负责日常监测，每日监测水质，有异常及时上报生态环境部门与院感科，确保污水达标排放；完善食堂管理制度，所有食堂工作人员必须持有有效健康证上岗，操作时规范佩戴口罩、帽子，食材存放做到生熟分开，餐具消毒后进行微生物监测，合格后方可使用，4月底前完成全部整改。（三）长效机制建设1.建立院感防控常态化督查机制，院感科每月开展一次全院性的院感督查，每季度进行一次专项考核，考核结果全院通报，对排名靠后的科室进行约谈；同时，建立“日常巡查+专项督查+节假日抽查”的三级督查模式，确保院感防控措施持续落实。2.完善院感培训体系，每季度开展一次全员院感培训，针对不同科室、不同岗位的人员制定个性化培训内容，提高培训的针对性与实用性；新入职人员、转岗人员必须先通过院感培训考核后方可上岗；针对工勤人员、外包人员，每月开展一次专项培训，定期考核，巩固培训效果。3.建立院感风险预警与应急处置机制，每季度开展一次全院院感风险评估，及时发现隐患，采取防控措施；完善院感暴发应急预案，一旦发生院感暴发事件，立即启动应急预案，开展流行病学调查，落实消毒隔离、人员管控等防控措施，防止疫情扩散。4.落实多部门协作机制，每月召开一次院感管理委员会会议，由院感科、医务部、护理部、后勤保障部、检验科、药剂科等多部门共同研判院感防控形势，解决存在的问题，形成工作合力，共同推进院感防控工作。本次自查自纠共梳理形成问题台账147项，其中立行立改类89项已全部明确责任主体与完成时限，限期整改类58项已制定“一问题一方案”的整改清单，院感科将每周跟进整改进度，每月通报整改完成情况，对整改不力、逾期未完成的科室，严格按照《医院院感防控责任追究办法》对科室负责人及相关责任人进行追责，确保所有问题闭环整改，全面筑牢院感防控底线。第二篇为防范重点部位医院感染暴发事件，降低血管导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等三大导管相关感染发生率，强化血液净化中心、新生儿科、重症医学科等高危科室院感管控效能，2024年4月1日至4月10日，医院感染管理科联合医务部、护理部、检验科、超声科、设备科组成专项自查组，通过现场查看、台账核查、操作考核、采样检测、人员访谈等方式，对全院涉及侵入性操作的18个临床科室、3个重点医技科室开展重点部位院感防控专项自查，累计抽查侵入性操作病例217例，采集各类环境、器械样本96份，发现各类风险隐患79项，现将自查情况、问题溯源及整改落实方案报告如下。一、专项自查工作实施概况（一）自查范围。本次专项自查覆盖综合ICU、呼吸内科ICU、神经外科ICU、新生儿科、血液净化中心、肿瘤科、普外科、骨科、神经外科、心血管内科、呼吸内科、急诊科等18个开展侵入性操作的临床科室，以及检验科、超声科、放射科等3个参与侵入性操作的医技科室，重点核查中心静脉导管（CVC）、呼吸机辅助通气、留置导尿管等三大侵入性操作的感染防控措施落实情况，同时涵盖手术部位感染（SSI）、血液透析相关感染、新生儿院感等重点部位与重点人群的感染防控情况，做到重点环节全穿透、重点人群全覆盖。（二）自查依据。严格对照《医院感染监测规范》《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》《呼吸机相关肺炎预防与控制指南（2021版）》《导尿管相关尿路感染预防与控制指南（2021版）》《医疗机构血液透析室管理规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等11部国家行业规范与标准，梳理形成6大类42项具体自查指标，每项指标明确判定标准与责任主体，确保自查内容全面、判定精准。（三）自查方法。采用“四不两直”工作方式，不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，每个临床科室至少抽查10份侵入性操作病历、5名医护人员的实操考核、3份环境或器械采样；对血液净化中心、新生儿科、ICU等重点科室进行全流程排查，覆盖患者从入院评估、操作实施、术后护理到出院随访的所有感染防控环节。本次自查共调取住院病历217份、各类操作记录342份，访谈医护人员126名，采集环境与器械样本96份，其中合格87份，合格率90.6%。二、自查发现的主要问题（一）三大导管相关感染防控存在薄弱环节1.中心静脉导管（CVC）相关防控。抽查86例留置CVC的患者，其中12例未按要求每日评估导管留置必要性，占比13.9%，最长留置时间达28天未组织多学科评估是否拔管，部分医师存在“留置导管方便给药、避免反复穿刺”的惯性思维，对导管相关感染的风险认识不足；9例患者的导管穿刺点敷料有渗血、渗液未及时更换，占比10.5%，其中3例敷料已经松动卷边，未起到固定与防护作用；7例的导管接头消毒不规范，护理人员仅快速擦拭1次，未达到“用力擦拭至少15秒、待干后连接”的要求，部分护理人员不知道接头消毒的正确操作方法；4例患者的CVC置管部位选择不当，优先选择了股静脉置管，而非感染风险更低的颈内静脉或锁骨下静脉，主要原因为急诊置管时未严格评估置管部位，部分医师习惯选择股静脉置管，认为操作更简便。2.呼吸机相关肺炎（VAP）防控。抽查52例使用呼吸机辅助通气的患者，其中14例的床头抬高角度不足30度，占比26.9%，部分病床无角度刻度标识，护理人员仅凭经验调整床头高度，部分家属担心患者坠床擅自调低床头高度；11例未按要求每日进行2次口腔护理，占比21.2%，其中3例的口腔护理仅用生理盐水擦拭，未使用0.12%氯己定溶液，不符合VAP防控要求；8例未每日评估脱机必要性，占比15.4%，患者已经具备脱机指征，管床医师未及时安排自主呼吸试验，延长了呼吸机使用时间；6例的呼吸机管路积水杯未放在最低位，其中2例积水杯内的冷凝水接近满溢，存在倒流入呼吸道的风险，护理人员未及时倾倒冷凝水。3.导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控。抽查79例留置导尿管的患者，其中17例未每日评估导尿管留置必要性，占比21.5%，有的患者术后3天已经恢复自主排尿功能，管床医师仍未下达拔管医嘱，主要原因为医师担心拔管后患者再次尿潴留，增加工作量；12例的导尿管固定不当，存在牵拉、滑动情况，占比15.2%，未使用专用导尿管固定装置，仅用胶布固定在大腿内侧，患者翻身时容易牵拉尿道，造成黏膜损伤；9例的集尿袋高于膀胱水平，占比11.4%，部分护理人员在转运患者、翻身时未及时调整集尿袋位置，容易造成尿液反流，引发感染；5例的尿道口清洁不到位，每日仅清洁1次，大便后未及时清洁，不符合“每日2次尿道口清洁、大便后随时清洁”的要求。（二）手术部位感染防控措施落实不到位抽查63例一类切口手术病例，其中8例的术前备皮方式不当，使用一次性刀片刮除手术区域毛发，占比12.7%，容易造成皮肤微小损伤，增加手术部位感染风险，部分外科医师仍认为刮毛备皮更彻底，对剪毛或脱毛剂备皮的接受度不高；11例的术前抗菌药物使用时机不当，占比17.5%，其中7例在手术开始前30分钟内未给药，而是术后才开始使用抗菌药物，4例的给药时间早于术前2小时，未达到“术前0.5-1小时给药”的最佳时机；7例的手术切口敷料有渗液未及时更换，占比11.1%，部分护理人员认为敷料未完全渗湿就不需要更换，未意识到渗液是细菌滋生的培养基；3例手术部位感染病例上报不及时，患者术后第5天出现切口红肿、化脓等感染症状，管床医师未在24小时内上报院感科，最长滞后达72小时，存在感染扩散风险。（三）血液透析相关感染防控存在隐患抽查血液净化中心的120例维持性透析患者，其中16例新入院患者的透析前传染病标志物筛查不全，占比13.3%，未完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项筛查即开始透析，部分患者来自基层医院，未携带近期的筛查报告，科室为了不影响患者透析，安排其先透析再补做筛查，存在交叉感染风险；9例的透析机消毒记录不全，占比7.5%，未记录每次透析后的消毒时间、消毒剂浓度、消毒人员姓名，存在消毒不到位的隐患；4台透析机的透析用水内毒素监测不合格，2024年3月的月度监测结果显示，2台透析机的内毒素超过0.25EU/ml，2台的菌落数超标，科室未及时停机整改，仍继续使用；透析室的分区管理不规范，乙肝患者的透析区域与普通患者的透析区域之间的缓冲区未设专人管理，无关人员可以随意进出，部分护理人员在乙肝透析区工作后，未更换隔离衣就进入普通透析区，存在交叉感染风险。（四）新生儿病房院感防控存在漏洞抽查新生儿科的42例住院患儿，其中7例的暖箱清洁消毒不到位，占比16.7%，暖箱内壁、门把手、操作孔上有奶渍残留，采样检测发现3个暖箱的物体表面菌落数超标，最高超标3.2倍；5例的医务人员在接触不同患儿之间未进行手卫生，占比11.9%，直接从一个患儿的暖箱走到另一个患儿的暖箱进行操作，认为戴了手套就不需要洗手；3例的新生儿奶瓶消毒不规范，消毒后的奶瓶有残留水渍，未进行烘干处理，容易滋生细菌，配奶间的配奶台清洁消毒不到位，采样检测菌落数超标；新生儿病房的探视制度落实不到位，有的探视人员未按要求更换隔离衣、戴口罩帽子、手消毒就进入病房，有的探视人员直接接触患儿，未经过医护人员同意，存在感染风险。（五）重点部位感染监测与上报不规范1.院感病例上报不及时。2024年第一季度全院共上报院感病例128例，其中23例的上报时间滞后于诊断时间超过24小时，占比17.9%，最长的滞后达5天，主要为手术部位感染、尿路感染等轻症感染，管床医师认为感染不严重，不需要及时上报。2.监测数据不准确。存在漏报、瞒报院感病例的情况，抽查呼吸内科、神经内科、普外科的各100份出院病历，分别发现3例、2例、2例医院获得性肺炎、尿路感染、手术部位感染病例未上报，平均漏报率为2.3%，部分科室为了降低院感发生率，故意隐瞒院感病例，未按要求上报。3.暴发预警处置不及时。2024年3月神经外科ICU出现3例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）血流感染病例，院感科发出暴发预警后，科室未在24小时内开展流行病学调查，也未采取针对性的防控措施，滞后了48小时，容易造成感染暴发扩散。三、问题根源深度分析（一）临床医师感控意识薄弱，指征把控不严。部分临床医师存在“重治疗、轻预防”的思想，对重点部位感染的危害性认识不足，认为“留置导管方便、用点抗菌药物就不会感染”，对侵入性操作的指征把控不严，过度留置导管，延长导管使用时间，人为增加了感染风险；部分外科医师对手术部位感染的防控知识更新不及时，仍沿用旧的操作习惯，如刀片刮毛备皮、术后才用抗菌药物等。（二）医护人员感控知识掌握不扎实，操作不规范。部分医护人员对三大导管相关感染、手术部位感染等重点部位的防控指南不熟悉，对操作规范的细节掌握不到位，比如导管接头消毒时间、床头抬高角度、术前备皮方式等，存在操作随意性，导致防控措施落实不到位；低年资医护人员的感控培训不足，刚上岗就参与侵入性操作，操作不熟练，容易出现违规情况。（三）日常监测与监管不到位。院感科的重点部位感染监测主要依靠手工上报，未实现信息化自动监测，容易出现漏报、迟报的情况，且无法实时预警；科室感控小组的履职不到位，对本科室的侵入性操作防控情况督查不够，每月的感控分析会没有针对重点部位感染的专项分析，问题发现不及时，整改不到位；护理部、医务部等部门对侵入性操作的监管职责未充分发挥，多部门协同监管的合力不足。（四）考核激励机制不完善。重点部位感染防控的考核权重较低，且未与个人的绩效、评优评先、职称晋升直接挂钩，医护人员的积极性不高，存在侥幸心理，认为不会发生感染，对防控措施的落实不够重视；对违规操作的处罚力度不足，多以口头批评为主，未起到警示作用，导致同类问题反复出现。（五）硬件设施与人员配置不足。部分科室的病床没有角度刻度标识，医护人员无法准确调整床头高度；导管固定装置、暖箱消毒设备等配备不足，无法满足防控需求；重点科室的医护人员工作量大，人手不足，ICU的护士分管患者数量超过1:2的要求，新生儿科的护士分管患儿数量超过1:1.5的要求，护理工作繁忙时容易忽略感控细节，导致防控措施落实不到位。四、整改措施与责任分工（一）立行立改事项（4月15日前完成）1.全面排查留置导管患者。组织各科室对所有留置中心静脉导管、呼吸机辅助通气、留置导尿管的患者进行全面排查，逐一评估留置必要性，对符合拔管指征的患者立即拔管，共排查出21例符合拔管指征的患者，其中CVC拔管6例、脱机拔管5例、导尿管拔管10例，4月12日前全部完成拔管，由各科室主任负责落实，院感科、医务部联合督查。2.更换术前备皮工具。对所有手术科室的术前备皮工具进行更换，全部使用医用脱毛剪或脱毛剂，禁止使用刀片刮毛，4月10日前完成所有科室的备皮工具更换，由医务部、外科教研室负责督查落实，并对所有外科医师进行备皮规范培训。3.暂停不合格透析机使用。对血液净化中心的4台内毒素与菌落数超标的透析机立即停机，进行彻底消毒与维护，更换滤芯与管路，重新监测合格后方可使用，4月12日前完成整改，由院感科、设备科负责验收；同时，对所有透析机进行一次全面排查，确保消毒效果达标。4.彻底消毒新生儿暖箱。对新生儿科的所有暖箱、辐射台、蓝光箱进行彻底清洁消毒，重点清理奶渍、污渍死角，消毒后逐台采样检测，合格后方可使用，4月11日前完成，由护理部、院感科负责督查；同时，对配奶间进行全面消毒，规范配奶流程。5.开展紧急专项培训。组织全院医护人员开展重点部位院感防控紧急培训，培训内容包括三大导管相关感染防控、手术部位感染防控、血液透析相关感染防控、新生儿院感防控等，培训后进行闭卷考试与实操考核，考核通过率需达到100%，考核不合格的不得上岗，4月15日前完成全员培训，由院感科、医务部、护理部共同负责。（二）限期整改事项（5月31日前完成）1.完善院感信息化监测系统。依托医院信息平台，开发重点部位感染自动监测模块，实现三大导管相关感染、手术部位感染、血液透析相关感染等重点部位感染的自动识别、自动预警、自动上报，减少漏报、迟报，提高监测效率与准确性，5月20日前完成系统上线，由信息科、院感科负责开发与调试。2.制定侵入性操作指征评估制度。出台《医院侵入性操作指征评估管理办法》，明确中心静脉导管、呼吸机、导尿管等各类侵入性操作的留置指征、评估频率、拔管指征，要求临床医师每日对留置导管的患者进行评估，填写评估记录，符合拔管指征的立即拔管；对未按要求评估、过度留置导管的医师，扣减个人绩效，情节严重的暂停操作权限，由医务部负责制定并督查落实，院感科配合。3.规范手术部位感染防控。修订《一类切口手术抗菌药物使用规范》，明确术前抗菌药物的使用时机、种类、疗程，由药剂科、医务部联合督查，将术前抗菌药物使用合格率纳入科室绩效考核，要求达到100%；优化术前备皮流程，推广使用剪毛或脱毛剂备皮，术前备皮时间控制在术前2小时以内，降低手术部位感染风险，由外科教研室、院感科负责培训与督查。4.强化血液净化中心管理。完善血液透析患者传染病筛查制度，所有新入院透析患者必须先完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项筛查，结果阴性方可进入普通透析区，阳性患者进入隔离透析区，严禁先透析后筛查；优化透析室分区管理，设置专人负责缓冲区管理，严格落实隔离透析区的防护要求，护理人员进入隔离透析区必须穿戴隔离衣、鞋套、手套，离开时及时更换，严禁交叉进出；每月开展透析用水、透析液的微生物监测，不合格的透析机立即停机整改，由血液净化中心、院感科负责落实。5.加强新生儿病房院感防控