血栓性血小板减少性紫癜共识

2026/07/20血栓性血小板减少性紫癜共识汇报人：血液科目录TTP疾病概述与流行病学特征病理机制与分型体系临床表现与诊断标准实验室检查与鉴别诊断治疗策略与方案选择预后评估与长期管理01020304050601TTP疾病概述与流行病学特征TTP的定义与疾病本质血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种罕见的、危及生命的血栓性微血管病微血栓形成全身微血管内广泛形成富含血小板的血栓血小板消耗性减少外周血血小板计数显著降低微血管病性溶血红细胞在微血管内机械性破坏TTP属于临床急症，未经治疗死亡率高达90%以上，早期识别和及时干预是改善预后的关键流行病学特征2-6例/百万人/年发病率罕见病范畴60-70%女性占比女性发病率约为男性2倍30-50岁发病高峰年龄可发生于任何年龄非洲裔人群发病率相对较高种族差异发病率与人群分布发病率：约2-6例/百万人/年，属于罕见病范畴性别差异：女性发病率约为男性的2倍，女性占比约60-70%年龄分布：可发生于任何年龄，发病高峰为30-50岁种族差异：非洲裔人群发病率相对较高临床意义虽然发病率低，但病情凶险，临床医师需保持高度警惕，避免漏诊误诊02病理机制与分型体系核心病理机制：ADAMTS13缺乏ADAMTS13功能血管性血友病因子（vWF）裂解蛋白酶正常情况下裂解超大分子vWF多聚体防止vWF过度聚集导致血小板异常黏附生理保护作用维持vWF分子大小在正常范围调控血小板黏附与聚集平衡保障微血管血流通畅分子作用靶点特异性识别vWF的Tyr1605-Met1606肽键剪切位点位于vWF的A2结构域活性依赖金属离子（Zn²⁺/Ca²⁺）1ADAMTS13活性严重降低TTP患者ADAMTS13活性通常<10%，遗传性TTP为基因突变导致的酶缺乏，获得性TTP则由抑制性自身抗体引起，这是TTP发病的始动因素2超大分子vWF多聚体蓄积缺乏ADAMTS13裂解后，超大分子vWF多聚体（UL-vWF）在血浆中持续存在，这些超长vWF分子对血小板具有异常高的亲和力，为血小板聚集提供病理基础3血小板在微血管内异常聚集UL-vWF在高剪切应力条件下（如小动脉、毛细血管）自发结合血小板GPIb受体，引发血小板黏附、激活与聚集，形成血小板团块形成富含血小板的微血栓核心病理结局：微血栓广泛沉积于微血管系统，导致器官缺血损伤，同时消耗大量血小板造成thrombocytopenia，微血管病性溶血性贫血（MAHA）随之发生TTP临床分型体系分型发病机制临床特点诱因遗传性TTPADAMTS13基因突变儿童期发病，可反复发作先天性酶缺陷特发性TTP自身抗体介导成人多见，急性起病自身免疫反应继发性TTP继发于基础疾病临床表现多样感染、肿瘤、药物、妊娠等准确分型是制定个体化治疗方案的基础03临床表现与诊断标准典型临床表现01血小板减少皮肤黏膜出血、瘀点瘀斑02微血管病性溶血乏力、黄疸、面色苍白03神经系统症状头痛、意识障碍、局灶性缺损04肾脏受累蛋白尿、血尿、肾功能异常05发热约半数患者出现五联征同时出现率不足40%，不能等待典型表现才考虑诊断诊断标准与流程ADAMTS13活性<10%确诊金标准血小板减少<100×10⁹/L微血管病性溶血贫血证据ADAMTS13活性<10%（确诊金标准）排除诊断其他血栓性微血管病1临床疑诊血小板减少+溶血性贫血+神经症状2立即送检ADAMTS13活性及抑制物检测3不等待立即治疗不等待检验结果，立即启动治疗4动态调整治疗过程中根据检验结果调整方案04实验室检查与鉴别诊断核心实验室检查ADAMTS13活性检测<10%为确诊标准10-60%需结合临床判断抑制物检测阳性提示免疫性TTP指导治疗选择抗ADAMTS13抗体辅助诊断病情监测常规实验室指标血常规外周血涂片生化检查肾功能血小板计数、血红蛋白、网织红细胞、肌酐、尿素氮等关键数值警示破碎红细胞>1%具有提示意义乳酸脱氢酶显著升高间接胆红素升高鉴别诊断要点疾病ADAMTS13活性临床特点治疗差异典型HUS正常或轻度降低腹泻前驱，肾脏损害为主支持治疗为主aHUS正常或轻度降低补体异常，肾脏损害突出补体抑制剂治疗DIC正常出血倾向为主，凝血异常病因治疗+替代治疗HELLP综合征正常或轻度降低妊娠相关，高血压终止妊娠05治疗策略与方案选择治疗原则与时机早期诊断、立即治疗临床疑诊即应启动治疗早期诊断、立即治疗临床疑诊即应启动治疗血浆置换为一线治疗尽快实施，不可延误免疫抑制治疗特发性TTP的基础治疗个体化方案根据分型、病情严重程度调整24小时内启动疑诊TTP后应在24小时内启动血浆置换不应等待不应等待ADAMTS13检测结果延迟风险延迟治疗显著增加死亡风险血浆置换治疗治疗方案治疗监测40-60mL/kg每次1-1.5个血浆容量1次/日每日置换直至血小板正常神经症状消失7-14次中位治疗次数个体差异较大置换液类型新鲜冰冻血浆或冷上清每日实验室监测每日监测血小板计数、LDH水平，动态追踪疾病活动度与溶血改善情况神经系统症状评估神经系统症状动态评估，关注意识状态、局灶体征及癫痫发作等神经表现变化缓解后间隔调整达到缓解标准后逐渐延长置换间隔，避免过度治疗同时防止早期复发免疫抑制治疗糖皮质激素1mg/kg/d

甲泼尼龙或等效剂量缓解后逐渐减量特发性TTP的基础治疗利妥昔单抗适应证：特发性/难治复发性TTP375mg/m²，每周1次，共4周血浆置换同时早期应用提高缓解率、降低复发风险利妥昔单抗适应证特发性TTP、难治复发性TTP剂量方案375mg/m²，每周1次，共4周应用时机可在血浆置换同时早期应用临床疗效显著提高缓解率、降低复发风险其他治疗选择卡普赛珠单抗作用机制抗vWF抗体，抑制血小板聚集适应证获得性TTP，与血浆置换联合用法用量首剂10mg

静脉注射后续10mg

皮下注射

每日1次疗程持续至血小板计数正常后

30天其他治疗免疫抑制剂环磷酰胺、环孢素等用于难治病例脾切除极少数难治性患者可考虑支持治疗输血抗感染营养支持特殊人群治疗妊娠合并TTP血浆置换为首选，对胎儿影响小利妥昔单抗需权衡利弊，

孕早期慎用多学科协作管理儿童TTP遗传性TTP需定期输注血浆或重组ADAMTS13治疗方案与成人相似，剂量按体重调整老年患者注意血浆置换的血流动力学耐受性免疫抑制治疗需评估感染风险难治与复发患者的处理难治性TTP定义：血浆置换治疗3天后血小板计数未上升，或神经症状持续恶化加强血浆置换频率每日2次，提升治疗强度早期应用利妥昔单抗清除B细胞，阻断抗体产生考虑加用卡普赛珠单抗抗vWF纳米抗体，阻断血小板聚集评估继发因素未控制排查感染、肿瘤、药物等诱因缓解后利妥昔单抗维持治疗预防复发，延长缓解期定期监测ADAMTS13活性早期发现活性下降，及时干预遗传性TTP预防性输注血浆

遗传性TTP

补充缺乏的ADAMTS1306预后评估与长期管理预后影响因素预后不良因素预后改善因素诊断延迟、治疗不及时神经系统症状严重、意识障碍老年患者、合并严重基础疾病ADAMTS13活性极低、抑制物滴度高难治性TTP、需要多次血浆置换早期诊断、及时治疗利妥昔单抗早期应用规范随访、预防复发缓解标准与监测缓解标准血小板计数恢复正常并稳定核心血液学指标达标，提示微血管病变控制LDH水平恢复正常溶血标志物回落，反映组织损伤修复神经系统症状消失意识障碍、抽搐、局灶体征等完全缓解不再需要血浆置换脱离治疗依赖，进入维持观察阶段缓解后监测前3个月：每1-2周检测血常规复发高峰期密集监测，早期识别血小板波动3-6个月：每月检测血常规、ADAMTS13活性酶活性监测指导免疫抑制剂调整6个月后：每3-6个月随访长期随访期，评估慢性并发症与生活质量ADAMTS13活性下降时警惕复发关键预警指标，活性<10%提示高风险缓解标准血小板计数正常稳定LDH水平恢复正常神经系统症状消失无需血浆置换监测方案0-3月：每1-2周血常规3-6月：每月+ADAMTS136月后：每3-6月随访活性下降即预警时间轴可视化0治疗3月6月∞长期复发预警指标关键ADAMTS13活性<10%紧急血小板骤降+LDH反弹出现任一信号需立即复诊1前3个月高频监测期23-6个月过渡监测期36个月后长期随访期!预警节点活性下降即触发血常规监测每1-2周一次，重点关注血小板计数波动1-2周/次血常规+ADAMTS13活性双重指标，评估免疫抑制效果与复发风险每月/次综合随访评估血常规、脏器功能、生活质量长期追踪3-6月/次ADAMTS13活性下降预警活性<10%或出现抑制抗体时立即干预即时响应长期管理策略随访内容定期评估血常规、肾功能监测基础血液指标与肾脏功能状态ADAMTS13活性及抑制物监测关键酶活性与自身抗体动态追踪神经系统后遗症评估识别认知障碍、癫痫等远期并发症心理健康关注筛查焦虑抑郁，提供心理支持干预复发预防ADAMTS13活性持续低水平者考虑预防性利妥昔单抗针对高危人群的主动免疫调节策略避免诱发因素感染、某些药物、妊娠等常见触发因素患者教育培训识别复发早期症状，建立快速就诊意识遗传性TTP特殊管理特殊人群基因检测确诊明确ADAMTS13基因突变类型，指导家族筛查定期预防性输注血浆或重组ADAMTS13维持基础酶活性，预防急性发作妊娠期需加强监测和预防治疗孕期生理变化易诱发TTP，需多学科协作管理共识要点总结TTP是临床急症，需高度警惕ADAMTS13活性<10%确诊金标准24小时内启动血浆置换治疗诊断要点TTP是临床急症，需高度警惕血小板减少+微血管病性溶血+神经症状应立即考虑ADAMTS13活性<10%为确诊金标准不等待检验结果，立即启动治疗治疗要点血浆置换是一线治疗，24小时内启动免疫抑制治疗是特发性TTP的基础利妥昔单抗早期应用提高疗效个体化治疗方案根据分型调整临床实践建议急诊处理流程→→→疑诊TTP立即完善相关检查启动治疗同时启动血浆置换紧急会诊请血液科会诊协作机制建立多学科协作转诊建议基层医院疑诊TTP应尽快转诊转诊前可输注血浆作为过渡转诊途中密切监测生命体征医患沟通要点告知疾病严重性和治疗必要性解释血浆置换的原理和风险强调长期随访的重要性典型病例分析患者信息35岁女性突发头痛、意识模糊关键指标15×10⁹/L血小板1200U/LLDH诊疗经过1疑诊TTP立即启动血浆置换2确诊检查ADAMTS13活性<5%，抑制物阳性3加用利妥昔单抗确诊特发性TTP4治疗10天血小板恢复正常早期识别、及时治疗是改善预后的关键神经系统症状突发头痛、意识模糊皮肤表现瘀点瘀斑溶血指标LDH升高、间接胆红素升高形态学特征外周血涂片见大量破碎红细胞血小板变化趋势15治疗前(×10⁹/L)危急10天正常治疗后恢复关键决策点疑诊即启动血浆置换，不等待确诊ADAMTS13检测指导利妥昔单抗加用共识更新要点UPDATED诊断标准核心更新诊断标准更新ADAMTS13活性诊断价值强调其在TTP诊断中的核心地位分型诊断路径明确不同分型的诊断流程治疗进展利妥昔单抗地位提升早期应用地位显著提升卡普赛珠单抗新增新增治疗选择重组ADAMTS13用于遗传性TTP治疗管理理念更新多学科协作强调MDT团队管理长期随访与复发预防重视全程管理患者生活质量关注关注生存质量改善临床常见问题1能否等待ADAMTS13结果再治疗？TTP进展迅速，延迟治疗增加死亡风险不能等待2血浆置换何时可以停止？血小板计数正常、神经症状消失、LDH正常后可考虑停用三项指标正常3利妥昔单抗何时使用？特发性TTP