长期护理保险全程管理 课件

2026/08/22长期护理保险全程管理课程导览01制度演进从试点到全国推行的十年跨越02参保筹资覆盖全民的多元筹资机制03失能评估统一标准下的评估流程与机构管理04护理服务个性化计划制定与服务供给规范05待遇结算公平适度的待遇保障与费用审核06经办监管基金安全、机构管理与信息化建设制度演进01试点破冰：首批15城启航2016年，首批15个试点城市启动，建立历史起点参保范围以城镇职工医保参保人为主，城乡居民暂未纳入职工医保筹资机制医保统筹基金划拨为核心，个人少量缴费、财政适度补助基金划拨保障重点聚焦重度失能人员机构照护，居家照护覆盖有限重度失能各地服务项目、支付标准差异显著，制度碎片化特征突出扩围迭代：49城全面实践参保范围拓展从城镇职工延伸至城乡居民、灵活就业人员，全民参保理念初步形成筹资机制升级从单一医保划拨转向单位缴费+个人缴费+财政补助+社会捐助多元模式，可持续性显著增强服务供给扩容从机构照护延伸至居家上门、医疗护理、康复服务，服务场景更加多元顶层设计：2026年中办国办发文2026年3月25日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，标志着长护险从局部试点转向全国推行参保覆盖用人单位职工、退休人员、灵活就业人员及未就业城乡居民费率标准基准费率统一控制在0.3%左右待遇重点起步阶段重点保障重度失能人员建设周期3年左右基本建立适应国情的制度国家医保局副局长王文君：到2028年底，这项制度在全国基本实现全面覆盖立法提速：医保法三审纳入长护险制度升级双支柱覆盖人群从试点城市职工扩至全民含城乡居民费率标准统一控制在0.3%左右退休人员须个人缴费未来里程碑2030年覆盖所有统筹地区长期照护师职业化发展规范化发展纳入规划落地进度12个已印发省份全省域落地实施当前阶段十年数据：制度成效全景扫描长护险十年试点核心指标3.08亿参保人数2026年扩至3.2亿330万享受待遇失能人员累计超1000亿基金支出累计超1.2万定点服务机构超37万带动就业约600亿拉动社会资本超人口老龄化背景65岁以上人口2.24亿人（占15.9%）失能失智老人超4500万人完全失能老人1200万人空巢老人占比59.7%参保筹资02参保对象：覆盖全民不区分城乡长期护理保险按照属地管理原则，覆盖全体城乡居民，不因户籍、职业、身份形成壁垒单位职工企业、事业单位、机关、社会组织的在职职工，由用人单位和个人共同缴费退休人员已退休按月领取养老金人员，由个人缴费，原单位不缴费灵活就业人员可按单位职工费率参保，也可选择按居民身份参保未就业城乡居民农民和未就业城镇居民，个人缴费与财政补助相结合筹资标准：统一费率0.3%人群类型总费率单位/政府个人单位职工0.3%0.15%（按工资总额）0.15%（按本人工资）退休人员0.15%不缴费0.15%（按基本养老金）灵活就业（职工）0.3%—0.3%（个人承担）未就业城乡居民0.3%0.15%（财政补助）0.15%（个人缴费）国家统一基准费率控制在0.3%按人群类型差异化分担居民过渡机制从

0.15%

起步，5年左右过渡到

0.3%未成年人规则18周岁以下未就业人员跟随父母参保，不单独筹资缴费渠道：多元化便捷缴纳不同参保人群对应差异化缴费渠道单位职工与职工基本医疗保险费同步缴纳，由单位统一按月向税务部门申报缴费退休人员经本人同意，可从职工医保个人账户代扣代缴；无个人账户的，由养老金发放机构代扣代缴灵活就业人员通过税务部门个人渠道按月自行申报，也可选择一次性缴纳全年费款未就业城乡居民与城乡居民医保费按年同步缴纳，个人缴费部分由政府统一组织征收职工医保个人账户可用于本人及近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参保缴费困难群体资助：兜底保障全覆盖确保应保尽保，兜底保障全覆盖特困人员个人缴费全额资助，无需个人承担低保对象定额资助，个人仅承担少部分费用防止返贫致贫对象定额资助，标准参照城乡居民医保资助办法执行多渠道补充资助乡镇（街道）、村（社区）、单位或其他社会经济组织可对未就业城乡居民参保个人缴费给予扶持支持慈善捐赠等渠道为特定群体提供资助资助标准由省级医保部门会同财政、税务部门确定，与基本医保资助政策衔接一致失能评估03评估申请：线上线下一体受理失能等级评估是享受长护险待遇的必要前提申请材料清单申请人有效身份证件或参保凭证《长期护理失能等级评估申请表》住院病历或诊断书（加盖医院印章）由他人代办的，提供代办人有效身份证件五种不予受理情形未参保或不符合待遇条件护理费用非基金支付范围申请材料不全或虚假其他规定情形受理后5个工作日内告知审核结果，材料不全一次性告知补齐现场评估：双人上门规范操作双人上门·标准采集·专家复核人员配置2名评估人员上门，其中1名须为评估专家1名监护人或委托代理人在场见证操作规范依据《长期护理失能等级评估标准》统一采集信息评估后2名专家回看视频、查阅病历、联合审查复核时限要求自申请受理起，原则上30个工作日内送达结论书严禁无实质性问询和体格检查，杜绝走过场失能等级：六级评定标准解析重度失能3-5级

为当前待遇入口中度

2级

为扩展方向失能等级评定标准等级状态描述待遇资格0级基本正常不享受1级轻度失能暂不享受2级中度失能有待扩大3级重度失能Ⅰ级可享受4级重度失能Ⅱ级可享受5级重度失能Ⅲ级可享受起步阶段重点保障

3至5级

重度失能人员，未来逐步扩大至

2级

中度失能人员结论书解读：读懂五部分核心信息《长期护理失能等级评估结论书》是享受待遇的法定凭证，无需申请人填写基本信息核对姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话是否与本人证件一致。评估类型分为初评、异议复评、重新评估三类。核对证件评估类型评估结论失能等级直接对应待遇资格。对结论有异议可在规定时限内申请异议复评，复评结果为最终结论。待遇资格异议复评有效期一般不超过2年，届满前须申请重新评估，否则待遇中止。2年重新评估机构落款须加盖定点评估机构公章方具效力。公章备注再次提示有效期届满须重新评估。重新评估关键提醒：异议务必及时申请复评，有效期届满前主动办理重新评估，避免待遇中断定点评估机构：准入与利益隔离二级及以上医疗机构或规模较大的乡镇卫生院/社区卫生服务中心鉴定或保险经营资质具备劳动能力鉴定资质或商业保险经营资质正式运营至少3个月运营时间门槛要求评估人员不少于6人评估员和评估专家总数中级≥2人，高级≥1人中级以上职称与高级职称要求全国统一医保平台对接具备长护险功能对接条件定点评估机构不得同时承担护理服务工作和经办工作鼓励发展独立评估机构，逐步向独立评估形式过渡评估人员：准入退出双管控评估员采集评估信息，协助现场评估医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景从事相关专业工作2年以上评估专家开展现场评估、提出评估结论、承担复评工作具备中级及以上职称具有丰富的临床或评估经验评估人员分为评估员和评估专家，职责明确定期考核经办机构定期组织评估人员考核准入退出明确准入和退出机制劳动合同对劳动年龄内评估员签订合同并缴纳社保鼓励家庭医生参与失能等级评估，发挥其熟悉签约居民健康状态的优势护理服务04服务计划：一人一策个性化定制需求评估护士沟通备案护士与参保人充分沟通，全面了解实际需求填写评估表填写《照护需求评估表》结合建议结合评估机构出具的护理服务建议计划制定明确措施明确护理主要问题、具体措施、服务时间频次、预期目标形成计划表形成《护理服务计划表》参保人确认经参保人或监护人确认审核执行专员审核委托经办机构长护专员审核，通过后实施月度评价每月备案护士评价执行情况病情变化调整病情变化及时调整动态更新动态调整计划服务项目：36项全国统一目录36项全国统一服务项目纳入支付范围生活照护类20项协助进食、协助沐浴、协助口腔清洁、协助穿衣、协助如厕协助翻身叩背排痰、整理床单位、面部清洁、洗发指/趾甲护理、温水擦浴、会阴清洁护理尿垫纸尿裤更换、失禁护理、协助床上移动借助器具移动、协助床椅移动、压力性损伤预防护理、关节活动练习、生活自理能力训练医疗护理类16项吸痰、换药、鼻饲开塞露通便、人工取便集尿袋更换、人工肛门便袋护理生命体征监测、吸氧、药物管理、口服给药服务供给：机构与居家双模式长护险护理服务须由定点护理服务机构提供，分机构护理与居家护理两种模式机构护理护理服务专区24小时无间断服务在床人员与登记信息一致，离院超24小时及时撤床按护理服务计划执行，如实记录服务过程居家护理每次上门服务不少于1小时每周上门服务不少于2次实行打卡签退，如实记录上门护理情况每名照护人员照护重度失能人员5至10人护理人员须持健康照护师（长期照护师）证或养老护理员证上岗VS服务质量：三级管控闭环管理长护险护理服务质量实行三级管控闭环管理机构自查100%在床人员失能评分自查率通过满意度调查等方式自查护理服务落实情况发现问题及时整改，存档备查行政监管医保经办机构组织定点机构考核评价考核结果与协议续签、费用支付挂钩严禁伪造、变造护理服务记录，违规查实严肃处理经办核查委托经办机构定期筛查在床人员基本生活自理能力评分未达标及时组织复评每月对护理计划执行情况进行评价浙江实践：全省域覆盖标杆5311万参保人数93%参保率40亿累计减负统一待遇职工与居民同标准，消除户籍壁垒多评合一"浙里长护在线"集成，结果互认异地结算1133人已受益，服务直接结算服务网络4.5万名照护人员，1600+定点机构宁波新增机构162家，创造岗位8000+，催生10亿元养老市场；智能床垫、智能轮椅等科技场景已落地待遇结算05待遇标准：70%与50%双轨报销不设起付线，按参保类型分设70%与50%双轨报销标准待遇标准对比职工参保70%基金支付比例居民参保50%基金支付比例起付线：无年度限额：≤上年度居民人均可支配收入50%支付方式：提供服务，不直接发放现金支付倾斜政策重点保障重度失能人员起步阶段优先覆盖居家和社区护理服务支付倾斜鼓励社区照护模式按失能等级差别化定标重度失能Ⅲ级享受最高待遇费用上传：清单与明细双线报送上传要求01实时上传02服务一致03打卡留痕合规红线禁止转嫁费用不得将被拒付费用转由参保人员或护理人员承担超范围知情同意超范围服务须告知并获签字同意，费用自付禁止虚假上传不得上传与实际服务不符的费用项目费用审核：内部机制与拒付规则参保人凭医保电子凭证或社会保障卡享受待遇，个人自付部分直接支付机构，基金支付部分由经办机构与机构结算。内部审核机制保障基金安全审核四要点支付范围费用是否在基金支付范围内计划一致服务项目是否与护理计划一致频次合规服务频次是否符合规定标准记录完整护理记录是否真实完整拒付规则：经审查核实的违规申报费用，长护险基金不予支付。定点机构不得将被拒付费用转由参保人员或护理人员承担。联网结算：一卡一码通办联网结算，无需垫付报销结算流程个人自付参保人直接支付给定点护理机构基金支付经办机构与定点护理机构直接结算一站式无需垫付、无需报销异地结算进展长期护理保险省内异地联网结算经办规程正在各地陆续制定中。先行试点浙江率先实现异地服务直接结算1133人已受益省内推动福建实施方案中明确推动省内异地结算全国布局国家"十五五"推动评估结果全国互认为异地结算奠定基础经办监管06基金安全：重拳打击三假行为三假行为界定假评估评估人员与被评估人串通，出具虚假评估结论假服务记录与实际服务不符，虚报护理项目或频次假失能不符合失能标准的人员骗取待遇资格动态管理措施0124小时撤床在床人员离院超过24小时应及时撤床，不得上传费用02100%自查率定点机构年度内在床人员评分自查率达到100%03及时复评评分未达标或病情发生重大变化的，及时报告经办机构组织复评04禁止伪造定点机构不得伪造、变造护理服务记录，违规费用不予支付定点管理：准入退出双约束定点护理服务机构实行协议管理，考核结果与协议续签、费用支付挂钩，形成优胜劣汰闭环机制准入条件依法注册登记，具有护理服务资质配备相适应的专业照护人员具备长护险信息系统软硬件条件建立服务、财务、信息、内控管理制度退出情形考核不达标，整改仍不合格严重违规，损害基金安全或参保人权益协议期满未续签或主动解除经办体系：政府主导+社会参与三级经办架构国家层面拟定管理办法，制定经办规程，明确评估操作程序→省级层面全省经办统筹管理，指导各统筹区经办服务→统筹区层面协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统维护三级经办架构国家层面拟定管理办法，制定经办规程，明确评估操作程序省级层面全省经办统筹管理，指导各统筹区经办服务统筹区层面协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统维护第三方参与机制委托经办商业保险公司等第三方机构参与经办管理专业审核长护专员参与护理计划审核与监督考核管控对第三方机构考核管理，建立风险防控机制信息化建设：统一平台互联互通全国统一医保信息平台长护险功能模块平台功能要求数据互通目标定点机构须具备使用