血脂异常与脑卒中专家共识 (2025 年版) 解读 课件

专家共识解读血脂异常与脑卒中专家共识（2025年版）核心解读中国卒中学会牵头多学科联合制定，2026年2月发表于《中华医学杂志》发布日期2026年08月内容导览01共识背景与定位多学科联合制定，泛血管一体化理念02风险分层革新从危险因素到血管病变的范式转变03目标值分级达标脑卒中患者LDL-C分层目标与双达标04联合治疗策略阶梯用药路径与新型药物应用05监测与特殊人群安全性管理与老年患者个体化方案共识背景与定位从碎片化到一体化，泛血管管理开启新篇章中国卒中学会牵头，多学科联合制定，2026年2月发表于《中华医学杂志》中国卒中学会牵头，多学科联合制定，2026年2月发表于《中华医学杂志》01脑卒中血脂管理面临严峻挑战疾病负担死亡率首位心脑血管疾病死亡率居首位多血管床病变脑卒中患者常合并多血管床病变高负担瓶颈血脂异常患病率40.4%流行现状患病率40.4%每2.5个成人中即有1人血脂异常治疗率仅30%治疗覆盖率严重不足达标率不足50%控制效果远未及预期机制关联LDL-C与卒中风险LDL-C每升高1mmol/L，缺血性脑卒中风险增加约23%量化关系明确血脂水平与卒中发生直接相关管理瓶颈按血管床分割管理，残余风险控制不足2025版共识发布背景与制定团队中国卒中学会牵头制定，发表于《中华医学杂志》2026年2月制定团队心血管病学权威专家参与内分泌学权威专家参与神经病学权威专家参与血管外科学权威专家参与多学科联合：心内科、神经内科、内分泌科、血管外科循证基础与问题导向基于最新循证证据聚焦脑卒中患者血脂管理同步参考ESC/EAS指南2025版重点更新针对诊疗碎片化提出系统性解决方案泛血管疾病一体化管理理念传统模式按心、脑、肾、外周血管分科割裂管理不同血管床分别制定降脂目标科室间目标值不一致，易致治疗不足一体化新理念将多血管床视为整体，统一血脂管控标准基于动脉粥样硬化同源性病理基础统一管理减少残余风险，避免标准冲突"从碎片化到一体化，泛血管管理开启新篇章""早、强、长、稳"降脂纲领早早期启动干预强强化达标管理长长期维持治疗稳稳定斑块结构VS国内外血脂管理指南同步更新格局2025版共识三大方向：风险分层更精准、目标值更严格、联合治疗更积极国际指南ESC/EAS血脂异常管理指南新增

SCORE2/SCORE2-OP

风险评估工具AACE临床实践指南成人血脂异常药物治疗，13项

循证建议NLA/AGS共识75岁以上无ASCVD老年人群高胆固醇血症管理国内共识泛血管疾病患者血脂管理专家共识中国卒中学会牵头，2025版全面管理血脂相关心血管风险专家共识多学科联合制定，2025版中国成人血脂异常防治指南基于中国人群数据更新，2025修订版风险分层革新斑块即高危，分层更精准血管病变分层替代危险因素分层，Lp(a)与钙化积分成为新标尺血管病变分层替代危险因素分层，Lp(a)与钙化积分成为新标尺02从危险因素到血管病变的范式转变旧范式（2023版及之前）侧重危险因素分层以传统心血管危险因素为核心评估体系高血压、糖尿病、吸烟、年龄等依赖可量化的传统危险因素指标亚临床动脉粥样硬化"观察等待"对早期病变采取保守监测策略新范式（2025版共识）侧重血管病变分层以影像学血管病变为核心评估依据颈动脉斑块+2个高危特征=极高危量化影像特征直接上调危险等级亚临床病变积极干预打破"观察等待"的被动策略高危特征：低回声、斑块内出血、微栓子信号明确三项关键影像学高危标志界限前移：脑卒中一级预防与二级预防的边界提前预防策略关口显著前置临床意义：更多患者纳入严格降脂目标，早期获益扩大强化干预人群覆盖面斑块高危特征与分层升级标准任意2项阳性，即升级为极高危颈动脉斑块高危特征评估狭窄＜50%伴高危特征仍需严格降脂管理影像学权重卒中风险评估中显著提升脂蛋白(a)Lp(a)新增风险筛查指标"Lp(a)是血脂中的定时炸弹，天生遗传，与饮食运动无关"筛查标准≥50mg/dL国际标准≥300mg/L中国标准即视为高危检测要求所有成年人至少1次一生中至少检测1次首次血脂同步首次血脂检测时同步完成重点筛查人群家族性高胆固醇血症早发心血管病家族史无传统危险因素早发ASCVD冠脉钙化积分CAC的临床应用关键阈值CAC≥100分中危人群直接升级为高危管理CAC越高动脉粥样硬化负荷越重临床警示钙化斑块相对稳定非钙化软斑块真正危险临床路径中危患者CAC评估≥100分升级严格目标值管理多血管床病变与SCORE2评分工具"风险为连续变量，可结合CAC等影像学优化分层"直接升级超高危冠心病+脑血管病/外周动脉疾病直接归为超高危糖尿病+靶器官损害肾病、视网膜病变，直接归为超高危评估工具SCORE2＜70岁人群，评估10年心血管风险SCORE2-OP≥70岁人群，评估10年心血管风险风险分层与意义＜2%低危2%-10%中危10%-20%高危≥20%极高危临床意义风险为连续变量，可结合CAC等影像学优化分层，更精准识别需强化降脂治疗的患者群体目标值分级达标目标更严，降幅更高超高危＜1.4mmol/L，极高危＜1.8mmol/L，且降幅≥50%超高危＜1.4mmol/L，极高危＜1.8mmol/L，且降幅≥50%03脑卒中患者LDL-C目标值总览2025版共识目标值显著下调，降幅≥50%脑卒中患者LDL-C目标值分层管理风险分层脑卒中相关人群定义LDL-C目标值(mmol/L)非HDL-C目标值(mmol/L)降幅要求极端高危2年内复发≥2次；多血管堵≥50%＜1.0—≥50%超高危卒中/TIA合并CAD/PAD；多血管床病变＜1.4＜2.2≥50%极高危单纯动脉粥样硬化性卒中或TIA＜1.8＜2.6≥50%高危糖尿病无靶器官损害；CKD3-4期＜2.6——超高危人群目标值制定依据中国指南I类推荐（A级证据）：LDL-C＜1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%28%斑块破裂风险降幅人群界定缺血性卒中/TIA合并CAD或PAD，或多血管床病变合并糖尿病或CKD3-5期直接按超高危管理循证依据与临床策略循证核心中国指南I类推荐A级证据，LDL-C每降1mmol/L，斑块破裂风险降28%策略升级目标值从＜1.8收紧至＜1.4mmol/L，多血管床病变患者直接三药联合极高危人群目标值制定依据<1.8mmol/LLDL-C<2.6mmol/L非HDL-C≥50%降幅50%斑块稳定性提升<2.6→<1.8目标值收紧临床路径人群界定确诊动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA；颈动脉斑块合并低回声+斑块内出血/微栓子2个高危特征即归入极高危阶梯用药他汀首选，4-6周复查不达标则联合依折麦布双达标要求：目标值与降幅并重从"达标即止"转向"越低越好"≥50%降幅要求双达标铁律↓22%风险降低每降1mmol/L三大关键支撑单一达标不够即使LDL-C已降至目标值，若降幅不足50%，仍需强化治疗循证基础LDL-C降幅与心血管获益呈线性关系，"越低越好"有坚实证据次要靶点非HDL-C目标值=LDL-C目标值

+0.8mmol/L临床场景示例基线

4.0mmol/L→降至

1.8mmol/L（达标，但降幅

55%）→需进一步降至

1.4mmol/L

以下非HDL-C次要靶点与极端高危人群+0.8mmol/L非HDL-C目标值LDL-C目标值基础上增加40%斑块脂质核心缩小LDL-C＜1.0mmol/L时0.5mmol/LLDL-C安全下限研究证实仍安全，越低越有益非HDL-C临床价值甘油三酯升高时LDL-C易被低估，非HDL-C可更准确评估残余风险极端高危新标准2年内复发心梗/脑梗≥2次，或冠脉多支病变堵塞≥50%LDL-C极低水平获益研究证实LDL-C低至0.5mmol/L仍安全，越低对斑块越有益联合治疗策略联合优先，早期强效他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂，三药联合成为超高危新标准他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂，三药联合成为超高危新标准04他汀类药物：降脂治疗基石30%-50%LDL-C降幅他汀类药物是动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者的首选治疗降脂效力LDL-C降幅

30%-50%多效性获益稳定斑块、抗炎、改善内皮功能、抑制血栓形成颈动脉斑块稳定性提升约

40%循证证据脑梗死发生风险降低约

28%卒中复发风险降低

25%-30%（10万例Meta分析）心源性脑卒中患者推荐发病

72小时内

启动他汀治疗，兼具脑血管和心血管双重保护作用中等强度他汀起始策略中国人群首选中等强度他汀起始，而非高强度盲目增量常用他汀药物中等强度剂量对比药物中等强度剂量LDL-C降幅特点阿托伐他汀10-20mg/d约35%-40%强效，肝肾双通道排泄瑞舒伐他汀5-10mg/d约35%-40%亲水性，肌肉不良反应少匹伐他汀2-4mg/d约30%-35%对血糖影响小，适合糖尿病患者他汀"6规则"：剂量翻倍，降脂增幅仅约6%，但肝毒性和肌毒性风险呈指数级上升依折麦布联合治疗路径中等强度他汀起始4-6周评估加用依折麦布4-6周再评估超高危患者可直接起始他汀+依折麦布联合治疗，无需等待单药失败他汀+依折麦布为一线联合方案（I类推荐，A级证据）I类推荐A级证据联合时机启动他汀4-6周复查，LDL-C不达标即加用依折麦布10mg/d机制互补抑制肠道胆固醇吸收，与他汀靶点互补，额外降低LDL-C15%-20%安全优势较他汀加倍剂量更安全，规避大剂量他汀的肌肉及肝脏毒性风险PCSK9抑制剂从二线到一线升级PCSK9抑制剂升级为一线联合用药2025版共识最大药物调整，超高危/极高危可直接起始他汀+PCSK9抑制剂依洛尤单抗每2周或每月皮下注射LDL-C降幅约

50%-60%PCSK9单抗，临床证据最丰富阿利西尤单抗每2周皮下注射LDL-C降幅约

50%-60%PCSK9单抗，降低全因死亡Inclisiran每半年皮下注射LDL-C降幅约

50%siRNA，抑制PCSK9合成，依从性高70%-80%联合他汀+PCSK9抑制剂，LDL-C总降幅可达三药联合方案与阶梯用药路径超高危/多血管床病变患者可直接从第3步起始三药联合方案，无需逐级递增四联方案用于难治性病例他汀+依折麦布+贝派地酸+PCSK9抑制剂联合优先，他汀不再单打独斗阶梯用药路径1中等强度他汀所有动脉粥样硬化性卒中/TIA患者I，A2他汀+依折麦布4-6周后LDL-C不达标I，A3三药联合他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂I，A80%三药联合LDL-C总降幅满足双达标要求新型降脂药物全景4种新型药物扩展降脂工具箱覆盖他汀不耐受、联合强化、特殊人群等场景新型降脂药物对比药物作用机制LDL-C降幅适用场景贝派地酸抑制ATP柠檬酸裂解酶单药约23%，联合依折麦布约38%他汀不耐受首选Inclisiran小干扰RNA，抑制PCSK9合成约50%每半年注射，替代PCSK9单抗高纯度EPA二十碳五烯酸乙酯不直接降LDL-C，降低心血管事件他汀后TG仍高(135-499mg/dL)Evinacumab靶向ANGPTL3单抗约50%纯合子家族性高胆固醇血症贝派地酸不作用于肌肉——他汀不耐受且肌肉症状明显者优先选用他汀不耐受与高甘油三酯处理方案他汀不耐受处理完全换用依折麦布+PCSK9抑制剂方案替代他汀换用贝派地酸，不经肌肉代谢，肌肉不良反应风险极低辅酶Q10200mg/d可缓解部分他汀相关肌肉症状出现肌无力或尿色变深提示横纹肌溶解，立即停药就医高甘油三酯处理TG≥5.6mmol/L

时优先降TG，预防急性胰腺炎他汀基础上联合贝特类（首选非诺贝特）或高纯度ω-3脂肪酸错开服用时间：早晨贝特，晚上他汀，严密监测CK吉非贝齐与他汀联用肌病风险显著增加，禁止联用出现肌无力或尿色变深提示横纹肌溶解，立即停药就医吉非贝齐与他汀联用肌病风险显著增加，禁止联用监测与特殊人群安全监测，个体化管理4-12周复查，老年患者优选联合方案，避免大剂量他汀4-12周复查，老年患者优选联合方案，避免大剂量他汀05治疗启动与血脂监测节点缺血性卒中高危人群每3-6个月复查1次血脂早启动、早达标、长期维持启动时机高危人群LDL-C≥3.4mmol/L可直接启动药物治疗，无需等待6个月生活干预ACS/卒中患者住院期间即启动降脂治疗，抓住治疗窗口期治疗前基线血脂全套Lp(a)+肝功能+CK建立基线，风险分层启动后4-12周空腹血脂ALT/AST+CK评估疗效和安全性达标后每3-12个月空腹血脂ALT/AST维持监测，评估依从性及早干预，规范监测，守护心脑血管健康安全性监测与不良反应管理降脂治疗总体安全，但需关注三大核心不良反应肝功能异常监测指标：ALT/AST处理原则：＜3倍正常上限继续用药，≥3倍停药新发糖尿病与禁忌监测：空腹血糖+HbA1c他汀获益远大于风险，继续用药活动性肝病、转氨酶持续升高＞3倍正常上限者禁用孕妇、哺乳期女性禁用他汀类药物肌肉毒性监测指标：CK+肌痛症状CK＞5倍正常上限立即停药肌痛处理肌肉症状发生率0.1%-0.2%，多数轻微可耐受排除其他原因，换用亲水性他汀瑞舒伐他汀/普伐他汀药物相互作用管理经CYP3A4代谢他汀阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀→相互作用风险高高风险联用药物风险机制管