胆道疾病诊疗指南（2025 版）

2025版指南胆道疾病诊疗指南（2025版）核心解读从解剖基础到精准诊疗，全面解读2025-2026版指南更新要点发布日期2026年07月指南解读导览01解剖生理基石胆道系统结构与功能再认识02诊断评估精进影像、实验室与分子诊断技术革新03结石感染规范胆石病与胆道感染诊疗路径优化04肿瘤精准突破免疫靶向引领恶性肿瘤治疗变革05微创前沿创新介入治疗与微创外科技术新进展解剖生理基石精准外科始于对解剖的敬畏深入理解胆道解剖变异与Oddi括约肌功能，是降低手术并发症、实现精准治疗的前提深入理解胆道解剖变异与Oddi括约肌功能，是降低手术并发症、实现精准治疗的前提01胆道系统解剖结构总览胆道系统是胆汁分泌、储存与排出的精密管道网络，由肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌四部分协同构成500-1000ml肝细胞日分泌胆汁量5-10倍胆囊浓缩胆汁倍数肝内胆管系统起始于肝细胞间毛细胆管，逐级汇合为小叶间胆管、段胆管，最终形成左、右肝管肝外胆管系统左右肝管于肝门部汇合为肝总管，下行与胆囊管汇合形成胆总管胆囊结构呈梨形，分底、体、颈三部分，位于肝右叶下方胆囊窝内，可将胆汁浓缩5-10倍Oddi括约肌胆总管末端与胰管多汇合于法特氏壶腹，开口于十二指肠乳头，调控胆汁与胰液排出；进食后CCK触发排泄胆道解剖变异的临床意义术前预判变异，是降低医源性胆道损伤的第一道防线胆囊管汇入变异汇入右肝管、肝总管低位甚至胆总管左侧，术中误判易致胆管横断或狭窄胆管横断胆管狭窄副肝管出现率虽低但极易被忽视，术中若未识别并妥善处理，术后胆漏风险极高胆漏风险极高右肝管变异右后叶肝管可直接汇入左肝管或肝总管，肝切除术中需警惕肝切除术中警惕胆汁动力学与Oddi括约肌功能胆汁排放依赖胆囊收缩、Oddi括约肌舒张、胆管压力梯度的精密协同——任环节失衡均可诱发胆汁淤积、反流或感染正常胆汁动力学储存相非进食期Oddi括约肌收缩，胆汁逆流入胆囊储存浓缩排放相进食后CCK触发胆囊收缩、括约肌舒张，胆汁排入十二指肠Oddi括约肌功能障碍（SOD）不明原因右上腹痛及肝酶升高患者应常规进行括约肌压力测定评估；SOD可诱发胆道炎或胰腺炎胆囊切除术后改变术后胆道压力生理调节改变；部分患者出现Oddi括约肌张力异常，需关注术后胆道症状诊断评估精进诊断的精度决定治疗的深度从形态学描述迈向功能与分子层面，构建胆道疾病精准诊断体系从形态学描述迈向功能与分子层面，构建胆道疾病精准诊断体系02影像学检查全景对比影像学检查全景对比2026版指南对影像学手段推荐等级明确界定——根据病变部位和临床问题合理选择检查路径是提高诊断效率的关键检查手段适用范围核心优势局限性推荐等级腹部超声（US）筛查、胆囊结石无创、便捷、经济受肠气干扰，胆总管下段显示差强推荐MRCP胆管结石、狭窄、解剖变异无创、全景显示胆树、软组织分辨率高微小结石检出率略低，体内金属禁忌强推荐增强CT肿瘤分期、血管侵犯评估速度快、血管显示清晰、可三维重建辐射剂量、软组织对比度不及MRI推荐超声内镜（EUS）胆总管末端微小病变、淋巴结活检距靶器官近、分辨率高、可穿刺侵入性、依赖操作者经验推荐诊断性ERCP胆管梗阻引流、细胞刷检治疗与诊断同步、可直接观察术后胰腺炎风险、侵入性强选择性使用MRCP与EUS的核心诊断价值MRCP管全景、EUS管细节，二者互补构成胆道疾病诊断金标准MRCP无创成像金标准胆管树全景显示精准定位狭窄段及侵犯范围肝门部胆管癌术前评估手术方案制定关键依据（证据等级

1A）结石全面评估大小、形态、数目及空间分布EUS高分辨率局部利器微小病变高敏检出直径＜2cm胆囊占位或壶腹部病变，敏感度达90%以上EUS-FNA精准取材引导细针穿刺活检，提供组织学诊断依据联合诊断闭环：MRCP发现胆管狭窄→EUS评估管壁层次及周围淋巴结→必要时EUS-FNA获取病理实验室检查与肿瘤标志物应用CA19-9升高≠恶性肿瘤——解除梗阻后的动态变化，才是鉴别良恶性的关键窗口常规肝功能指标ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil为必备项目胆道梗阻时

ALP和GGT

升高常早于胆红素异常，是早期敏感信号CA19-9临床解读胆管癌诊断最敏感标志物，但良性梗阻（胆管炎、结石）亦可升高解除梗阻后仍持续升高

或显著高于正常值上限数倍时，恶性肿瘤提示意义更强IgG4鉴别价值鉴别核心：区分自身免疫性胰腺炎继发胆管狭窄与胆管癌临床价值：有效避免不必要的手术干预检测对象：血清

IgG4胆道狭窄的定性诊断策略影像初筛恶性特征

不规则偏心性狭窄、管壁增厚＞3mm、截断征良性特征

光滑对称性狭窄病理确诊细胞学刷检

首选基础手段EUS-FNA

组织学诊断，敏感度70%-85%IDUS

评估管壁层次结构阴性随访血清标志物

+影像学随访间隔

3-6个月必要时

手术探查明确活检是金标准，但阴性结果不能完全排除恶性影像学不典型且活检阴性者，建议联合随访策略，必要时手术探查分子检测与液体活检新维度2025-2026版指南将液体活检与分子检测纳入诊断体系，推动诊断从形态学向分子生物学层面迈进液体活检技术ctDNA动态监测传统影像学难以发现微小病灶时，实现早期筛查与动态监测CTC术后评估ctDNA清除状态可预测复发风险分子分型检测（I级推荐）融合变异FGFR2融合、NTRK融合基因突变IDH1/2突变、BRAFV600E扩增/状态HER2扩增状态MSI/MMR状态基因检测结果直接指导靶向药物选择，推动胆道肿瘤进入"先检测、后治疗"的精准时代结石感染规范规范是疗效的底线，个体化是艺术的追求胆石病手术指征精准把握与胆道感染分级诊疗，降低病死率与并发症胆石病手术指征精准把握与胆道感染分级诊疗，降低病死率与并发症03胆囊结石的手术指征精准把握＞95%超声诊断准确率约50%无症状"静止性结石"占比无症状结石—观察等待超声随访每6-12个月生活方式低脂饮食及体重控制原则原则上无需手术必须手术的六类高危指征1胆绞痛反复发作，每年＞2次2胆囊壁增厚＞3mm慢性炎症或癌变风险3胆囊充满型结石功能丧失4合并胆囊息肉直径＞10mm或增长迅速5儿童胆囊结石癌变风险相对较高6糖尿病患者感染易扩散且后果严重无症状≠无风险，高危指征必须果断手术腹腔镜胆囊切除术核心要点腹腔镜胆囊切除术（LC）为胆囊结石手术首选，2026版指南对术中关键环节提出明确要求确认胆囊三角清晰显露胆囊管、肝总管和胆囊动脉的解剖关系，避免胆管损伤辨认困难时可借助荧光胆道成像技术困难胆囊处理急性炎症期严重粘连时，可先穿刺减压必要时果断中转开腹，安全优先于微创疑似癌变应对发现胆囊壁异常增厚、质地坚硬或浸润粘连需扩大切除范围并送快速冰冻病理急性胆囊炎分级诊疗路径急性胆囊炎90%-95%由胆囊结石嵌顿引起，病理发展呈三阶段递进，处理策略逐级升级单纯性胆囊炎黏膜充血水肿，可先行抗感染、禁食、补液等保守治疗炎症控制后择期LC手术化脓性胆囊炎全层炎症伴脓性渗出，体温38-39℃，墨菲征阳性，需尽早手术高危无法耐受手术者可行经皮胆囊造瘘术引流减压坏疽/穿孔性胆囊炎胆囊壁缺血坏死，穿孔致胆汁性腹膜炎腹膜刺激征及脓毒症，需紧急手术探查2025版共识：复杂高危急性胆囊炎患者，经皮胆囊造瘘术为重要微创介入选择，共识提出24条推荐意见规范适应证与围术期管理胆道感染病原谱与抗感染策略病原谱特征革兰阴性菌为主大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌最常见厌氧菌混合感染率高拟杆菌属、梭菌属常与需氧菌共同致病真菌感染风险长期抗生素或免疫抑制患者可能合并念珠菌感染抗感染策略经验性用药覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素，按严重度分层调整耐药性监测定期监测本地区病原菌耐药谱，指导经验性用药选择2026版指南强调基于病原学和耐药监测的精准抗感染急性胆管炎严重度分级与处理急性胆管炎严重度分级轻度（I级）

Charcot三联征，无器官功能障碍中度（II级）

符合任意两项实验室标准重度（III级）

雷诺五联征，伴器官功能障碍分级诊断标准与处理策略严重度诊断标准处理策略轻度（I级）Charcot三联征：腹痛+发热+黄疸，无器官功能障碍抗感染治疗为主，缓解后择期处理病因中度（II级）符合任意两项：WBC＞12或＜4、体温≥39℃、年龄≥75岁、TBil≥5mg/dL、Alb＜LLN抗感染+胆道引流，感染控制后择期手术重度（III级）雷诺五联征：三联征+休克+意识障碍，伴器官功能障碍紧急抗感染+器官支持+急诊胆道引流（24小时内）胆道引流方式与选择原则能内镜不穿刺，能穿刺不手术内镜下胆道引流——首选ESTENBDERBD创伤小、恢复快，为大多数患者的首选方案经皮经肝胆道穿刺引流PTBD——备选内镜失败或无法耐受高位胆管梗阻可作为确定性手术前的桥接治疗外科手术引流——最后选择开腹T管引流腹腔镜下T管引流上述治疗均无效或失败时选择，需综合评估患者耐受性逐级递进降低创伤肝胆管结石的精准肝切除策略去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流区域型肝胆管结石规则性肝段或肝叶切除术术前影像评估术前B超、CT、MRCP明确结石分布及肝管狭窄部位切肝平面结合B超探查门静脉及肝静脉走行确定切肝平面弥漫型肝胆管结石切除病变严重部分肝脏，必要时联合辅助手段详细评估多合并肝胆管狭窄、肝纤维化或肝叶萎缩，须详细评估辅助治疗联合胆管探查及肝内胆管碎石等辅助治疗微创技术整合：PTCS应用硬质胆道镜经皮经肝胆道造口（PTCS）可用于复杂型结石取石，减轻多次开腹创伤术中要点：血供保护精细操作保护剩余肝脏血供，避免术后肝功能衰竭等严重并发症VS肿瘤精准突破从化疗时代迈向免疫靶向精准时代免疫联合化疗成为一线标准，分子分型指导个体化治疗成为新范式免疫联合化疗成为一线标准，分子分型指导个体化治疗成为新范式04中国胆道恶性肿瘤疾病负担中国是胆道恶性肿瘤（BTC）高发国家，2022年BTC发病数、死亡数及DALYs均居全球首位全球首位高发与重叠3.95/10万中国BTC年发病率2.3/10万全球均值与华支睾吸虫流行区高度重叠晚期困境>60%初诊即晚期（III/IV期）~2/3不可切除~10%具备根治性手术条件生存与人群<10%5年总体生存率<30%根治性手术率60-75岁占病例>50%性别差异肝外/肝内胆管癌多见于男性胆囊癌多见于女性1.14:1中国男女比全球1.8:1性别差异：肝外胆管癌和肝内胆管癌更常见于男性，胆囊癌更常见于女性；中国男女比

1.14:1，低于全球

1.8:1BTC高危因素与筛查策略更新2025CSCO指南首次新增中国BTC流行病学特点和高危因素系统性描述，为筛查策略提供依据核心高危因素胆囊结石胆囊癌风险升高

7-10倍原发性硬化性胆管炎（PSC）和反复胆管炎HBV/HCV感染尤其中国等高发区化学暴露二噁英、亚硝胺等先天性胆道畸形胆总管囊肿等筛查策略与检查指征筛查人群胆石症病史10年以上、PSC患者筛查间隔每6-12个月筛查手段腹部超声联合CA19-9检测进一步检查指征胆囊壁增厚＞4mm、胆管扩张或占位性病变进一步检查方法增强CT或MRI/MRCP中国城镇人口BTC发病率高于农村，可能与化学污染物暴露、高脂饮食及医疗检测覆盖率差异相关免疫联合化疗一线治疗数据对比免疫联合化疗一线治疗：3年OS率翻倍突破14.6%，确立新标准关键研究数据度伐利尤单抗+GC3年OS率从6.9%提升至14.6%，实现翻倍帕博利珠单抗+GC中国亚组ORR达36%TOPAZ-1与KN-966中位OS及ORR对比FGFR2与IDH1靶向治疗进展基因检测已从"可选"变为"必选"，成为晚期胆道癌诊疗的前置环节与决策基石FGFR2融合/重排10%-15%ICC中发生率中国患者突变率高2-3倍福巴替尼（futibatinib）有效率36%，中位生存期21.1个月佩米替尼（pemigatinib）CSCO指南推荐标准后线方案IDH1突变15%-20%ICC中发生率艾伏尼布（ivosidenib）单药有效延缓疾病进展，显著改善无进展生存期（PFS）指南推荐靶向药物为指南推荐靶向药物精准靶向，分层而治HER2阳性与MSI-H精准治疗罕见靶点亦需应检尽检——除FGFR2和IDH1外，HER2扩增与MSI-H/dMMR状态同样是BTC精准治疗的重要生物标志物HER2扩增/过表达5%-10%发生率（胆囊癌）泽尼达妥单抗获2025CSCO指南II级推荐（2A类证据）疾病控制率超50%，新型ADC及双抗在难治性患者中应答可观MSI-H/dMMR1%-2%发生率，虽低但意义重大PD-1抑制剂治疗5年生存率达34%实现长期获益其他靶点覆盖BRAFV600E突变

2%-4%NTRK融合约

1%均需纳入常规分子检测可切除BTC与转化治疗策略对于可切除及潜在可切除BTC，2025版指南构建了外科为核心、系统治疗为支撑的全程管理策略可切除标准治疗根治性手术（R0切除）为首选，术后卡培他滨辅助化疗为I级推荐，显著降低复发风险新辅助转化突破复旦上医首创neoGOLP方案，高危患者术后复发率降低40%；《胆道恶性肿瘤转化治疗专家共识（2025）》为初始不可切除患者提供转化框架局部晚期转化路径免疫联合化疗先行转化争取降期手术；SIRT联合系统化疗可诱导部分肝内胆道癌降期全程MDT协作多学科团队在手术时机、转化方案及术后管理中发挥核心决策作用转化治疗正在重新定义可切除边界，让更多晚期患者获得根治机会2025CSCO指南更新要点总览流行病学数据新增60%晚期2/3不可切除首次系统描述中国BTC疾病负担特征免疫联合化疗一线地位确立TOPAZ-1和KEYNOTE-966长期随访数据支撑，同步写入NCCN、ESMO及CSCO三大指南TOPAZ-1KEYNOTE-966HER2靶向新增推荐泽尼达妥单抗（2A类）纳入二线治疗，精准治疗再添新武器2A类证据二线治疗分子检测全面前置FGFR2、IDH1、HER2、MSI-H等必检靶点写入I级推荐，基因检测成为决策起点I级推荐必检靶点免疫检查点抑制剂共识发布规范一线ICI联合化疗策略及后线免疫治疗人群筛选一线策略后线筛选微创前沿创新技术创新重新定义治疗边界从胆道碘粒子支架到冷冻消融联合免疫，微创介入为晚期患者开辟新生机从胆道碘粒子支架到冷冻消融联合免疫，微创介入为晚期患者开辟新生机05胆道微创介入技术革新2025-2026年，微创介入技术出现多项创新突破，为晚期胆道恶性肿瘤患者提供了兼具减黄与控瘤双重效果的新选择胆道碘粒子支架支架疏通胆道梗阻的同时，携带碘粒子持续释放低剂量放疗，一次手术解决黄疸和肿瘤双重问题胆道通畅期延长至12个月患者生存期实现翻倍ERCP射频消融联合双支架经内镜下消融肿瘤后置入双金属支架，体表无切口，适合肝门部晚期胆管癌治疗有效率达80%以上SIRT联合系统化疗经动脉放射栓塞通过局部高剂量放疗与全身药效协同，可诱导部分不可切除肝内胆道癌降期使原本无法手术者获得根治性切除机会冷冻消融联合免疫靶向新方案75%客观有效率中山医院25.4个月中位生存期中山医院·胆道癌历史新高