急性冠脉综合征急诊救治指南

2026/07/18急性冠脉综合征急诊救治指南汇报人：急诊医学科目录ACS概述与病理生理机制院前急救与快速识别急诊科评估与诊断流程STEMI的急诊救治策略NSTEMI的急诊救治策略UA的临床管理路径抗血小板治疗策略抗凝治疗策略再灌注治疗策略并发症的识别与处理特殊人群的救治要点0102030405060708091011ACS概述与病理生理机制01急性冠脉综合征的定义与分类急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉急性阻塞导致心肌缺血缺氧的一组临床综合征，是心血管急症的主要类型ST段抬高型心肌梗死冠状动脉完全闭塞，心肌全层坏死心电图特征：ST段弓背向上抬高非ST段抬高型心肌梗死冠状动脉次全闭塞，心内膜下心肌坏死诊断依据：心肌标志物升高不稳定型心绞痛冠状动脉严重狭窄，心肌缺血但未坏死实验室特点：心肌标志物正常病理生理基础冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂→继发血栓形成→导致血管急性阻塞ACS的危险因素与流行病学可干预因素高血压糖尿病血脂异常吸烟肥胖缺乏运动不可干预因素年龄性别早发心血管病家族史男性≥45岁/女性≥55岁200/10万流行病学特征STEMI患者院前死亡率高达50%，发病1小时内为黄金救治时间窗早期再灌注治疗可显著降低死亡率，每延迟30分钟，死亡率增加7.5%ACS是我国心血管病死亡的主要原因↓显著早期再灌注治疗降低死亡率1h黄金救治时间窗分秒必争院前急救与快速识别02胸痛的快速识别与鉴别胸痛是ACS最常见的首发症状，快速识别并启动急救流程是救治成功的第一步部位胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌性质压榨样、紧缩感、窒息感持续时间心绞痛<20分钟，心肌梗死>20分钟诱因劳力、情绪激动、寒冷缓解方式休息或含服硝酸甘油后缓解（心绞痛）需鉴别的急危重症主动脉夹层肺栓塞张力性气胸食管破裂急救原则一旦怀疑ACS，立即拨打120，禁止自行驾车就医院前急救流程核心目标：缩短首次医疗接触至再灌注时间快速评估询问病史、测量生命体征评估胸痛特征与危险因素心电图检查救护车上完成12导联心电图怀疑下壁心梗时加做V3R-V6R院前通知将心电图传输至目标医院提前启动导管室准备流程转运决策STEMI患者优先转运直达具备PCI能力的医院阿司匹林300mg嚼服给药，需排除过敏、活动性出血等禁忌证硝酸甘油舌下含服收缩压>90mmHg且无禁忌时给予，缓解缺血性胸痛镇痛镇静剧烈疼痛时给予镇痛药物，必要时镇静以减少心肌耗氧急诊科评估与诊断流程03急诊科首诊评估病史采集胸痛特点、既往史、用药史、过敏史体格检查生命体征、心肺听诊、颈静脉充盈、双下肢水肿心电图检查首份心电图应在10分钟内完成，必要时每15-30分钟复查实验室检查心肌标志物（cTnI/cTnT、CK-MB）、血常规、凝血功能、电解质GRACE评分评估院内死亡风险TIMI评分评估14天内不良事件风险HEART评分急诊胸痛患者风险分层10分钟完成初步诊断启动相应救治流程心电图诊断要点ST段抬高至少2个相邻导联ST段弓背向上抬高≥1mm（肢体导联）或≥2mm（胸导联）病理性Q波提示心肌坏死镜像改变对应导联ST段压低ST段压低/T波倒置ST段压低≥0.5mm，或T波倒置≥1mm重要提示心电图正常不能排除ACS，需结合心肌标志物下壁心梗II、III、aVF导联，需加做右室导联V3R-V6R排除右室心梗后壁心梗V1-V3导联ST段压低，V7-V9导联ST段抬高心肌标志物的临床应用标志物升高时间峰值时间持续时间临床意义cTnI/cTnT3-6小时12-24小时7-14天心肌坏死特异性标志，诊断MI金标准CK-MB3-8小时12-24小时48-72小时评估再梗死，特异性低于肌钙蛋白肌红蛋白1-2小时6-8小时24小时早期筛查，特异性低诊断标准：cTn升高超过正常上限第99百分位值，且存在动态变化，结合临床症状可诊断MISTEMI的急诊救治策略04STEMI的再灌注时间目标每分钟延误都意味着心肌的不可逆丢失再灌注时间是STEMI救治质量的核心指标首次医疗接触至球囊扩张≤90

分钟FMC-to-Balloon进门至球囊扩张≤90

分钟Door-to-Balloon进门至溶栓≤30

分钟Door-to-Needle首选PCI发病12小时内，具备PCI能力医院90分钟内可完成球囊扩张溶栓治疗发病12小时内，无法在120分钟内完成PCI转运补救PCI溶栓失败或溶栓后仍有缺血表现，立即行PCISTEMI的直接PCI治疗发病12小时内STEMI患者发病12小时内应首选直接PCI治疗，可显著改善预后超过12小时仍有症状发病超过12小时但仍有缺血症状或血流动力学不稳定者心源性休克36小时内心源性休克患者，发病36小时内可行血运重建罪犯血管识别结合心电图、冠脉造影确定罪犯血管血栓抽吸血栓负荷重时可考虑手动血栓抽吸支架植入药物洗脱支架优于裸金属支架抗栓治疗术中给予抗凝药物，术后双联抗血小板治疗术后管理监测生命体征、穿刺点护理、双联抗血小板治疗至少12个月STEMI的溶栓治疗溶栓适应证发病12小时内预期FMC-to-Balloon时间>120分钟发病12-24小时仍有缺血症状，且不具备PCI条件溶栓禁忌证绝对禁忌活动性出血既往脑出血史中枢神经系统肿瘤近期头部外伤主动脉夹层相对禁忌严重未控制高血压既往缺血性卒中史近期重大手术或外伤阿替普酶90min加速给药瑞替普酶10U×2次静注替奈普酶体重调整单次NSTEMI的急诊救治策略05NSTEMI的危险分层与治疗策略NSTEMI患者的治疗策略需根据危险分层个体化制定高危GRACE评分>140分，或血流动力学不稳定、心源性休克、严重心律失常治疗策略早期侵入策略24小时内行冠脉造影中危GRACE评分109-140分，肾功能不全、糖尿病、既往PCI/CABG史治疗策略侵入策略72小时内行冠脉造影低危GRACE评分<109分，无复发胸痛、无心功能不全治疗策略保守策略无创检查评估后决定极高危·紧急侵入策略血流动力学不稳定、心源性休克、致命性心律失常紧急程度2小时内行冠脉造影NSTEMI的抗栓治疗抗血小板治疗阿司匹林负荷+维持P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板12个月抗凝治疗普通肝素静脉给药低分子肝素皮下注射磺达肝癸钠每日一次GPIIb/IIIa受体拮抗剂PCI术中血栓负荷重无复流现象术中可考虑使用阿司匹林负荷剂量150-300mg

口服维持剂量75-100mg/日P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛方案180mg

负荷，90mgbid

维持氯吡格雷方案300-600mg

负荷，75mg/日

维持双联抗血小板治疗药物组合阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂维持疗程12个月普通肝素70-100U/kg

静脉注射，PCI术中追加低分子肝素依诺肝素

1mg/kg

皮下注射，每日2次磺达肝癸2.5mg

皮下注射，每日1次肾功能不全时减量UA的临床管理路径06UA的诊断与治疗UA诊断标准静息型心绞痛休息时发作，持续时间通常＞20分钟初发型心绞痛1个月内新发，严重程度≥CCSIII级恶化型心绞痛原有心绞痛频率增加、持续时间延长、阈值降低核心治疗原则抗血小板治疗阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂双联治疗抗凝治疗住院期间使用低分子肝素或磺达肝癸抗心肌缺血治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂他汀治疗高强度他汀，LDL-C目标＜1.4mmol/L危险分层评分工具根据TIMI评分或GRACE评分评估决策依据评分结果决定侵入性检查时机UA仍有进展为NSTEMI或STEMI的风险抗血小板治疗策略07抗血小板药物的选择与应用药物负荷剂量维持剂量起效时间特点阿司匹林150-300mg75-100mg/日30分钟环氧酶抑制剂，基石用药氯吡格雷300-600mg75mg/日2-6小时P2Y12受体拮抗剂，起效较慢替格瑞洛180mg90mgbid30分钟P2Y12受体拮抗剂，起效快，可逆普拉格雷60mg10mg/日30分钟P2Y12受体拮抗剂，需代谢激活替格瑞洛优于氯吡格雷，除非有出血高风险或替格瑞洛禁忌氯吡格雷适用于替格瑞洛禁忌或出血高风险患者双联抗血小板治疗至少12个月，高出血风险者可缩短至6个月抗凝治疗策略08抗凝药物的选择与应用常用抗凝药物对比药物用法监测特殊人群调整普通肝素静脉注射70-100U/kgAPTTPCI术中首选，肾功能不全无需调整依诺肝素1mg/kg皮下注射bid肾功能CrCl<30ml/min时减量至1mg/kgqd磺达肝癸2.5mg皮下注射qd肾功能CrCl<20ml/min禁用比伐卢定PCI术中静脉泵入-肾功能不全首选，出血风险低PCI术后即刻停用普通肝素或比伐卢定术后即可停用保守治疗持续用药低分子肝素或磺达肝癸用至出院或血运重建监测指标定期监测血红蛋白水平变化动态观察血小板计数趋势处置措施发现异常出血征象时，必要时停药或减量，及时评估出血-缺血平衡再灌注治疗策略09PCI与CABG的选择首选方案：急性STEMI、NSTEMI早期血运重建PCI经皮冠状动脉介入治疗创伤小，恢复快住院时间短适用于单支或双支血管病变CABG冠状动脉旁路移植术左主干病变或三支血管病变合并糖尿病的多支血管病变PCI失败或再狭窄室间隔穿孔或乳头肌断裂需外科修复急诊CABG指征•PCI失败伴血流动力学不稳定•冠脉解剖不适合PCI•合并机械性并发症并发症的识别与处理10ACS常见并发症及处理心律失常室颤/室速立即电除颤，胺碘酮150mg静脉注射房室传导阻滞下壁心梗常见，阿托品0.5-1mg静脉注射，必要时临时起搏窦性心动过缓阿托品0.5-1mg静脉注射，最大剂量2mg机械性并发症危急室间隔穿孔胸骨左缘3-4肋间闻及粗糙全收缩期杂音，超声确诊，急诊外科手术乳头肌断裂急性二尖瓣关闭不全，肺水肿，急诊外科手术心脏破裂心包填塞，电机械分离，死亡率极高心力衰竭根据Killip分级评估严重程度，给予利尿、扩血管、强心治疗利尿治疗扩血管治疗强心治疗特殊人群的救治要点11特殊