急性胰腺炎诊治指南解读 课件

临床指南解读急性胰腺炎诊治指南解读（2025-2026版）2025IAP国际指南

×2026中国指南：从经典框架到颠覆性更新汇报人临床教学组日期2026年08月课程导览01诊断基石经典诊断框架与严重程度分级体系02治疗革新液体复苏、镇痛抗炎、营养支持的关键更新03病因精治HTG-AP与胆源性AP的病因特异性治疗策略04并发症攻坚IPN、ACS、假性囊肿的进阶微创管理05临床转化特殊人群管理与临床实践要点总结01诊断基石诊断是精准治疗的起点从三选二经典标准到双轨预测模型，建立AP诊断与分级的完整认知框架三选二诊断标准未变急性胰腺炎诊断沿用经典三选二框架，满足以下任意两项即可确诊上腹痛急性发作、持续性，常向背部放射标准一胰酶升高血清淀粉酶或脂肪酶

≥正常上限3倍标准二影像学证据CT、MRI或超声显示胰腺炎特征性改变标准三关键提示：血清淀粉酶活性高低与病情严重程度

不呈相关性，不以淀粉酶水平判断病情轻重。血清脂肪酶持续升高时间更长（7-10天），在延迟就诊患者中更具诊断价值影像学检查时机优化影像学检查方法选择影像学检查方法腹部超声入院初诊首选，排查胆源性病因，无辐射增强CT发病72-96小时后进行，<48h易低估坏死范围MRI/MRCP无辐射，适用于孕妇、儿童及重复评估者EUS隐匿性胆道结石排查，病因不明时推荐核心原则：轻症无器官功能障碍者，不推荐常规增强CT。检查时机选择应基于临床决策需求，减少不必要辐射暴露。新增生物标志物预测2025年IAP指南首次将

CRP

和

IL-6

纳入48小时内重症AP预测体系SIRS临床评估（基石）入院时及腹痛发作

48小时后持续存在

的SIRS预测重症AP的

核心基础生物标志物检测（新增）CRP>150mg/L（发病72小时后）→提示重症风险IL-6

高水平+SIRS→显著提升

预测准确性双轨预测模型：SIRS+CRP/IL-6联合评估，优于单一指标持续性（>48h）器官衰竭是AP死亡率最重要的临床结局决定因素，所有预测最终指向器官功能评估严重程度分级构成MAP病程自限，1-2周恢复SAP虽仅5%-10%，病死率高达20%-40%修订版亚特兰大分类（RAC）将AP分为三级：MAP占绝大多数，SAP占比极低但病死率极高MAP占比约80%-85%AP严重程度分级分级占比器官衰竭病死率轻症AP80%-85%无<1%中重症AP约10%≤48h<5%重症AP（SAP）5%-10%>48h20%-40%器官衰竭评分工具器官功能障碍评估是AP严重程度分级的核心。RAC与DBC预测病死率、ICU入住率相当，临床可任选其一。改良Marshall评分3个系统：呼吸、肾脏、心血管任一系统≥2分→器官功能障碍RAC依据SOFA评分6个器官系统，序贯动态评估DBC分级依据DBC依据BISAP评分5项指标：BUN、意识状态、SIRS、年龄、胸腔积液急诊早期快速分层急诊分层APACHEII评分≥8分

提示重症12项生理参数综合评估重症预警持续器官衰竭定预后持续性器官衰竭

>48小时

是AP死亡率

最重要

的临床结局决定因素高危识别四联征器官衰竭呼吸/循环/肾衰竭入院

24h内

出现提示预后不良改良Marshall评分≥2分

且持续

>48h病死率显著升高SIRS+炎症标志物CRP/IL-6持续升高高度警惕

SAP免疫抑制标志乳酸清除率24h下降

<50%；淋巴细胞

<1×10⁹/L提示免疫功能障碍临床行动：入院

48小时

内SIRS不缓解+CRP持续升高→尽早转入ICU监护02治疗革新少即是多，精准胜于激进液体复苏从积极到适度，镇痛抗炎策略全面升级补液从积极转向适度新旧版补液策略对比补液速度5-10→1.5ml·kg⁻¹·h⁻¹↓大幅减速首选液体生理盐水→乳酸林格液晶体液升级监测重点尿量+腹内压双指标联合核心原则补液目的：维持器官灌注非洗掉胰酶，而是维持器官灌注老年/心肾功能不全：少即是多WATERFALL试验：过度补液增加ACS和肺水肿风险目标导向液体复苏方案不以"补足"为目标，以器官灌注充分为终点初始评估低血容量或低血压时液体推注10-20ml/kg维持阶段中等速率持续输注，首选乳酸林格液1.5ml/kg/h动态调整每4-6小时评估液体反应性心率、尿量、BUN、红细胞压积安全上限监测腹内压，防止ACS腹内压动态跟踪特殊人群心功能不全者限速，肺水肿者暂停≤200ml/h

或暂停晶体液临床提示：尿量≥0.5ml/kg/h

即为达标镇痛策略分层管理升阶梯NSAIDs曲马多阿片类MAP患者禁忌警示阿片类避免用于呼吸抑制、意识改变及麻痹性肠梗阻患者吗啡收缩Oddi括约肌，不推荐AKI及消化道出血者禁用NSAIDs降阶梯阿片类硬膜外镇痛SAP患者新增推荐：重度疼痛需长期大剂量阿片类者，硬膜外镇痛为优选方案在保证呼吸安全的前提下，使患者保持良好舒适度，促进早期活动COX-2抑制剂靶向抗炎2025年华西医院唐承薇团队《Gut》研究——首个高级别证据支持的AP靶向抗炎策略适用人群APACHEII评分

≥7分

重症高危患者干预方案帕瑞昔布序贯艾瑞昔布（COX-2抑制剂）临床获益降低重症转化率，缩短器官衰竭时间首个证实COX-2抑制剂在AP中具有靶向抗炎价值的RCT研究临床提示：重症高危患者在标准治疗基础上可考虑加用，需监测

肾功能肠内营养48小时内启动24-48小时内启动肠内营养——2025版指南核心更新临床提示：肠内营养的核心价值在于维持肠道屏障功能、减少细菌移位，而非单纯提供热量让肠道动起来是最好的抗感染屏障轻症患者腹痛缓解即可经口进食低脂饮食不以血清淀粉酶高低作为进食指征中重症/重症患者入院24-48小时内启动鼻饲肠内营养即使仅少量营养也能保护肠黏膜屏障通路选择鼻胃管与鼻空肠管同等有效，不再严格区分核心原则肠内营养优于肠外营养，尽早启动优于延迟启动VS抗生素使用指征明确2025版指南对抗生素使用给出了明确边界启用指征体液微生物培养阳性血液、痰液、胆汁、尿液、引流液CT显示胰腺/胰周坏死区域存在气泡临床怀疑或确诊感染性胰腺坏死不推荐作为启用依据单独CRP、白细胞计数或PCT升高常规预防性使用A级证据支持不推荐确诊感染后首选碳青霉烯类、氟喹诺酮类或甲硝唑类药物，抗生素管理应严格遵循阶梯原则，避免滥用导致耐药VS03病因精治对因治疗，釜底抽薪HTG-AP降脂策略革新，胆源性AP手术时机精准把控HTG-AP病因地位跃升高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）已超越酒精，成为我国AP仅次于胆结石的第二大病因，且患者呈年轻化趋势诊断阈值血清TG≥11.3mmol/L检测陷阱乳糜血可致TG检测值假性正常，血清浑浊但报告正常时，需稀释后重测病因判定即使腹痛时TG已下降，只要发病初期达标且排除其他病因，仍按HTG-AP处理病因谱变化要求临床医生对所有AP患者常规检测血脂遇到年轻、肥胖、无胆结石及饮酒史的AP患者，务必排查HTG胰岛素为降脂主力军2026版指南明确：胰岛素静脉输注为HTG-AP急性期降脂绝对一线降脂机制激活脂蛋白脂酶，直接降低TG联合方案必要时联合血浆置换，不推荐常规联合低分子肝素肝素角色2025年JAMA多中心RCT证实，加用肝素未降低器官衰竭或死亡风险，仅用于合并血栓风险者达标目标48-72小时内TG降至<5.65mmol/L，出院维持该水平（他汀/贝特/Omega-3）新药为顽固性HTG添利器2026年1月，新型小干扰RNA药物普乐司兰钠注射液在国内获批，专门用于治疗家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）患者作用机制通过RNA干扰技术沉默APOC3基因表达，降低TG水平适应症FCS患者TG极度升高，对常规降脂药物反应不佳临床意义为既往治疗手段有限的FCS患者填补药物空白对于反复发作HTG-AP、常规降脂效果不佳的患者，建议排查遗传性脂代谢异常，必要时转诊至专科中心评估新药适用性胆源性AP精准手术时机胆囊切除术是预防胆源性AP复发的最有效手段，不可因病情缓解而省略轻症胆源性AP首次住院期间完成胆囊切除术，预防复发重症胆源性AP急性炎症好转、胰周渗出吸收后，出院后约8周内手术ERCP紧急指征临床情况时限要求合并急性胆管炎24小时内

行ERCP持续胆道梗阻72小时内

行ERCP不推荐：无胆管炎或黄疸者，不推荐诊断性ERCP，改用

MRCP

或

EUS

筛查术后预防：ERCP后预防AP最佳方案为

直肠吲哚美辛+充分静脉补液

联合应用04并发症攻坚微创进阶，阶梯制胜从经皮穿刺到内镜清创，并发症管理的升阶梯智慧IPN干预时机：宜迟不宜早感染性胰腺坏死（IPN）的干预时机是影响预后的关键变量。2025版指南强烈推荐延迟至4周后干预。荷兰胰腺炎研究小组多中心RCT立即干预不优于延迟干预早期操作反而增加并发症与住院时间东部战区总医院李维勤团队RCT早期引流未改善预后不良事件发生率更高Meta分析循证医学证据推迟侵入性治疗（4周后）可显著降低死亡率病灶需3-4周形成完整包裹，是内镜/手术干预的前提条件。仅对病情恶化者，考虑早期经皮导管引流桥接。进阶式微创升阶梯策略创伤递升：能引流不清创，能内镜不手术，能微创不开腹进阶式微创升阶梯策略第一阶梯：引流经皮穿刺引流或EUS引导下经胃/十二指肠引流，约

40%-60%

患者仅引流即可改善第二阶梯：内镜清创内镜下坏死组织清除术，经自然腔道（胃/十二指肠）进入坏死腔，网篮、圈套器清除坏死物第三阶梯：手术清创视频辅助腹膜后清创术（VARD）或开腹手术，仅用于前两阶梯无效者干预指征：持续发热或脓毒症，抗感染及充分引流后仍不缓解内镜清创支架选择策略LAMS金属支架适用：感染性WON或

坏死范围>30%双凸缘外形+宽直径，内镜入路通畅。复杂/大范围坏死的一线选择。DPPS塑料支架适用：坏死范围≤30%的局限WON口径小，再次清创需重新扩张窦道。简单/小范围坏死的替代方案。循证进展与临床决策01联合策略LAMS联合鼻囊管冲洗可显著降低支架堵塞率和继发感染率（祝荫教授团队RCT）02循证现状现有RCT与Meta分析尚未证实LAMS在整体WON患者中优于塑料支架03决策提示支架选择需结合坏死位置、范围、包裹程度及本中心技术特长个体化决策腹腔间隔室综合征管理持续监测腹内压是ACS管理核心监测方法经导尿管膀胱测压法耻骨联合为0点注入100ml生理盐水测量保守治疗线腹内压≥12mmHg

时启动胃肠减压、直肠肛管减压利尿剂、CRRT手术干预线腹内压>20mmHg

且合并器官衰竭考虑穿刺引流或手术减压高危警示：暴发性急性胰腺炎患者，起病72小时内需密切监测腹内压临床提示：ACS是AP可预防的死亡原因之一，早期识别和干预可显著改善预后胰腺假性囊肿处理原则观察等待直径<6cm且无症状定期影像学随访，多数可自行吸收核心原则避免过度干预微创干预适用条件直径>6cm或有症状，如腹痛、胃肠道梗阻、感染首选方案超声内镜引导下经胃引流，HotAXIOS支架等核心优势经自然腔道操作，无皮肤切口，显著降低胰瘘风险避免过度干预；有症状囊肿首选内镜引流而非外科手术或经皮外引流05临床转化指南落地，知行合一特殊人群个体化管理，让最新证据转化为临床实践妊娠期AP管理要点2025版国际指南首次纳入妊娠期AP诊疗规范影像学选择超声为首选（无辐射），MRI补充；妊娠中期可考虑腹腔镜胆囊切除术药物安全避免NSAIDs（妊娠晚期可致动脉导管早闭），镇痛以阿片类为主手术时机胆源性AP胆囊切除术推荐妊娠中期进行，兼顾母胎安全多学科协作消化科、产科、麻醉科、新生儿科联合管理妊娠期AP诊治需同时考量母体与胎儿安全，任何决策均需多学科讨论后制定儿童AP诊断特殊考量非典型表现3岁以下幼儿29%-46%无典型腹痛，以烦躁易怒或发热为主要表现酶学调整婴儿胰酶水平相对较低，需根据年龄调整诊断阈值病因差异系统性疾病占40%，胆石症占30%，酒精性因素罕见严重度评估采用儿科SIRS标准（基于年龄的白细胞、心率、呼吸频率），而非成人改良Marshall评分临床提示：儿童AP的诊断不能简单套用成人标准，需结合年龄特点和病因谱差异综合判断复发性AP与遗传筛查出院后复查超声→无明确病因→EUS→仍无明确病因→MRI/MRCP年龄警示≥50岁

患者加做腹部增