2026病历试题及答案

2026病历试题及答案一、单项选择题（每题1分，共40分）1.关于病历书写的基本要求，下列哪项是错误的？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。答案：B2.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.下列哪项不属于既往史的内容？A.预防接种史B.手术外伤史C.传染病史D.个人嗜好答案：D4.首次病程记录中，“病例特点”部分不应包括：A.患者一般情况B.主诉C.详细的鉴别诊断分析D.重要的阳性及阴性体征和辅助检查结果答案：C5.关于抢救记录，以下说法正确的是：A.抢救记录由参加抢救的执业医师书写，无需他人审核。B.抢救记录应在抢救结束后立即书写，最迟不超过6小时。C.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。D.抢救记录中只需记录抢救措施，无需记录病情变化。答案：B6.下列哪种情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.所有入院患者B.诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重等存在医疗疑难情况的病例C.只有手术患者D.只有危重患者答案：B7.关于会诊记录，错误的是：A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。C.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场。D.会诊记录应当另页书写。答案：B8.出院记录中，“出院诊断”的填写要求是：A.按主次顺序排列，主要诊断在前，其他诊断在后。B.只填写主要诊断。C.按发现时间顺序排列。D.按治疗重要性排列。答案：A9.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C10.关于医嘱，以下说法正确的是：A.长期医嘱有效时间超过24小时，当医生注明停止时间后失效。B.临时医嘱有效时间在12小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后方可执行。D.所有医嘱必须由主治及以上医师开具。答案：A11.下列哪项是住院病历中首次病程记录必须包含的要素？A.术前小结B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.患者家属意见D.详细的既往史答案：B12.关于病历的修改，合法合规的做法是：A.使用涂改液覆盖原记录。B.将原记录用刀片刮除，重新书写。C.在原记录上直接修改，并签名。D.在错录处用双横线划去，保持原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名。答案：D13.下列哪项内容属于“个人史”？A.高血压病史10年。B.吸烟20年，每日20支。C.父亲患有糖尿病。D.青霉素过敏史。答案：B14.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C15.下列哪项不是“现病史”应记述的内容？A.发病情况B.主要症状的特点及其发展变化情况C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.家族中类似疾病史答案：D16.关于“主诉”的书写，错误的是：A.主诉是促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。B.主诉应简明扼要，不超过20个字。C.主诉能导出第一诊断。D.主诉可以使用诊断名称。答案：D17.“死亡病例讨论记录”应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C18.下列哪项是“病程记录”中不必每次记录的内容？A.患者当前的症状、体征B.上级医师查房意见C.全部生命体征（T、P、R、BP）D.对病情的分析和诊疗计划答案：C19.患者因“突发胸痛2小时”入院，既往有“高血压”病史5年。入院后确诊为“急性心肌梗死”。在病案首页中，“主要诊断”应填写为：A.高血压B.胸痛C.急性心肌梗死D.冠心病答案：C20.关于“知情同意书”，以下说法错误的是：A.必须由患者本人签署。B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属。答案：A21.下列哪项属于“辅助检查”记录的内容？A.患者自述的检查结果B.入院前在其他医疗机构所作的检查，应写明机构名称、检查日期及编号C.尚未回报的检查申请单D.计划进行的检查项目答案：B22.关于“转科记录”，正确的是：A.由接收科室医师书写。B.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成。C.转入记录由转入科室医师于患者转入后12小时内完成。D.转科记录无需总结患者在前一科室的诊疗经过。答案：B23.下列哪种文件不属于病历资料？A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.科室排班表答案：D24.关于“术前小结”，必须记录的内容是：A.手术者姓名B.患者对手术的顾虑C.术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项D.手术费用的预算答案：C25.下列哪项是“出院记录”中“诊疗经过”部分应重点描述的内容？A.患者入院时的一般情况B.入院后主要的检查结果、主要的治疗措施（药物、手术等）及其效果C.详细的鉴别诊断过程D.患者家属的配合情况答案：B26.在书写“死亡记录”的“死亡原因”时，应：A.直接填写为“呼吸心跳停止”。B.按照导致死亡的直接原因、中间原因、根本原因的顺次叙述。C.只填写根本疾病。D.由护士根据情况填写。答案：B27.关于“病危（重）通知书”，以下描述正确的是：A.一式一份，存入病历。B.必须同时向患者本人和家属告知。C.内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、目前病情危重情况、患方签名、医师签名等。D.只有在患者死亡前才需要下达。答案：C28.住院病历的排列顺序中，排在最后的是：A.住院病案首页B.出院记录（或死亡记录）C.体温单D.医嘱单答案：B29.下列哪项是书写“专科情况”的主要目的？A.替代系统回顾B.详细描述与本次疾病相关的重要体征C.记录所有阳性体征D.记录患者的社会关系答案：B30.关于“医嘱”的停止，正确的是：A.只有开具医嘱的医师可以停止。B.任何值班医师均可根据病情停止长期医嘱。C.手术、转科后，需重新开具医嘱。D.临时医嘱执行一次后自动失效，无需停止。答案：C31.患者，女，65岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天”入院。书写现病史时，关于“既往类似发作及诊治情况”应：A.完全省略，因属于既往史。B.在现病史中简要记述，尤其是与本次发病密切相关的既往发作及治疗反应。C.只在既往史中详细描述。D.仅在个人史中提及。答案：B32.“日常病程记录”对病危患者应根据病情变化随时书写，至少每天记录次数为：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A33.关于“阶段小结”的书写时机，错误的是：A.患者住院时间较长，每隔1-2个月需书写阶段小结。B.交班记录、转科记录可替代阶段小结。C.阶段小结内容包括本阶段病情变化、诊疗情况及目前情况、今后计划等。D.由经治医师书写。答案：B34.下列哪项是“手术安全核查记录”必须包含的项目？A.手术室环境温度B.手术医师、麻醉医师和手术护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式等信息C.手术器械的品牌D.患者家属的等候地点答案：B35.在病历中记录患者拒绝治疗或检查时，最重要的步骤是：A.记录拒绝的时间、原因。B.无需记录，尊重患者意愿即可。C.只需在护理记录中注明。D.必须要求患者签署“拒绝医疗同意书”或类似文书，并在病程记录中详细记载告知内容及患者（或家属）意见。答案：D36.关于“法定传染病”的报告，在病历中的体现是：A.在入院记录的个人史中注明。B.在病程记录中记录已进行网络直报即可。C.应在相应病程记录中记录诊断结果、报告时间及向相关机构报告的情况。D.属于疾控中心工作，病历中无需记录。答案：C37.“麻醉术后访视记录”应由谁在何时完成？A.手术医师，术后即刻。B.麻醉医师，术后24小时内。C.病房护士，术后三天内。D.经治医师，出院前。答案：B38.下列哪种病历资料患者有权复印或复制？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料答案：D39.关于电子病历，以下说法正确的是：A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。B.电子病历的修改可以不留下任何痕迹。C.电子病历无需签名。D.打印的电子病历版本不需要格式要求。答案：A40.患者因“腹痛待查”入院，住院期间确诊为“急性阑尾炎”并行手术治疗。出院时，病案首页的“入院病情”对于“急性阑尾炎”应填写为：A.有B.临床未确定C.情况不明D.无答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）41.下列哪些内容属于“家族史”的询问和记录范围？A.父母、兄弟、姐妹的健康状况B.配偶的健康状况C.有无与患者类似的疾病D.有无家族性遗传性疾病E.子女的健康状况答案：A,C,D,E42.关于“入院记录”中的“体格检查”，以下描述正确的有：A.生命体征（T、P、R、BP）为必须记录项目。B.应当按照系统循序进行书写，重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。C.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。D.可以简单写为“体查无特殊”。E.对与本次疾病无关的阳性体征也需详细记录。答案：A,B,C43.下列哪些情况下，“日常病程记录”必须及时书写？A.患者病情变化时B.重要的辅助检查结果回报时C.更改重要医嘱时D.患者每天下午3点测体温时E.进行特殊检查、治疗前后答案：A,B,C,E44.关于“手术记录”的书写，下列要求正确的有：A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者审阅签名。B.应记录患者一般情况、麻醉方式、手术经过、术中出血量、输血量、标本送检情况等。C.必须记录手术名称、手术步骤、术中发现。D.可以仅记录为“手术顺利，安返病房”。E.应记录术中患者情况、术后注意事项等。答案：A,B,C,E45.下列哪些文件需要患者或家属签署知情同意？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查（如穿刺、内镜等）同意书E.病危（重）通知书答案：A,B,C,D,E46.一份完整的“出院记录”必须包含以下哪些部分？A.入院情况B.入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断E.出院情况、出院医嘱、医师签名答案：A,B,C,D,E47.关于病历书写时限，下列对应关系正确的有：A.入院记录——患者入院后24小时内完成B.首次病程记录——患者入院后8小时内完成C.抢救记录——抢救结束后6小时内完成D.常规会诊记录——会诊申请发出后24小时内完成E.死亡记录——患者死亡后24小时内完成答案：A,B,C,E48.下列哪些属于病历书写中常见的缺陷或错误？A.涂改、刮擦、掩盖原记录B.拷贝病历导致明显雷同C.记录不及时、不完整D.签名不规范或代签名E.使用规范的医学术语和中文书写答案：A,B,C,D49.在书写“死亡记录”时，“死亡诊断”应包括：A.导致死亡的直接原因B.引起直接原因的疾病或情况C.与死亡相关的其他疾病或情况（合并症、并发症等）D.患者生前的所有诊断E.患者家属提出的死因答案：A,B,C50.关于“医嘱”的书写规范，正确的有：A.每项医嘱应只包含一个内容。B.药品名称应当使用中文通用名或标准的英文名称，不得使用化学分子式或商品名。C.医嘱时间应当具体到分钟。D.一般情况下，医师可以下达口头医嘱。E.长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写。答案：A,B,C,E三、填空题（每空1分，共20分）51.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。52.主诉应简明扼要，原则上不超过20个字。主诉能导出第一诊断。53.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、发病以来一般情况等。54.既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防接种、输血史、食物或药物过敏史等。55.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括生命体征、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。56.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。57.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。58.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。59.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当另页书写。60.住院病案首页是患者住院诊疗过程的简要总结，应当使用卫生部统一制定的格式。内容应当由经治医师填写，部分项目由其他相关人员填写。四、简答题（共4题，每题5分，共20分）61.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史是记述患者本次疾病从发病到就诊时的发生、发展、演变和诊治经过的全过程，与本次疾病直接相关。既往史是记述患者过去的健康状况和疾病情况，特别是与本次疾病可能有关联的疾病，但其本身不是本次发病的过程。现病史按时间顺序纵向描述当前疾病；既往史是横向回顾过去的健康状况。62.简述书写“抢救记录”的要点。答案：①记录时间应具体到分钟。②记录抢救起止时间。③记录病情变化情况（生命体征、症状体征变化）。④记录抢救措施（用药名称、剂量、给药途径、抢救操作等）。⑤记录抢救效果。⑥记录参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务。⑦记录家属意见及告知情况。⑧抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。63.简述“出院记录”中“出院医嘱”应包含的主要内容。答案：①出院后患者在饮食、休息、康复等方面的注意事项。②出院带药的名称、剂量、用法、疗程及注意事项。③出院后复查的建议（时间、项目）。④出院后病情观察要点及出现何种情况需及时就诊。64.简述在哪些情况下需要书写“疑难病例讨论记录”？答案：①诊断不明，需要集思广益明确诊断的病例。②治疗效果不佳，需要调整治疗方案的病例。③病情复杂、危重，涉及多器官系统疾病的病例。④出现严重并发症，处理棘手的病例。⑤本院首次开展的新技术、新疗法病例。⑥可能存在医疗纠纷隐患的病例。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）65.【案例】患者张某，男，70岁，因“反复胸痛3年，加重伴呼吸困难2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史15年，“糖尿病”病史8年。入院时查体：BP90/60mmHg，P120次/分，R28次/分，神志模糊，口唇发绀，双肺可闻及大量湿性啰音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心音低钝。急诊心电图示广泛前壁导联ST段弓背向上抬高。初步诊断“急性广泛前壁心肌梗死，KillipIV级，心源性休克”。立即送入抢救室，予吸氧、心电监护、建立静脉通道、多巴胺升压、吗啡镇痛、呋塞米利尿等处理，并紧急请心内科会诊。会诊医师于14:50到达，建议行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。与家属沟通后，家属同意手术。患者于15:30送入导管室。问题：请根据上述案例，试写出该患者入院当日的“抢救记录”和“会诊记录”的核心内容要点（不要求完整格式，但需列出关键要素）。答案：抢救记录要点：①记录时间：2026年5月10日。②抢救起止时间：14:30（入院即开始）至15:30（送入导管室）。③病情变化：患者入院时神志模糊，呼吸困难，血压低，心率快，双肺湿啰音。经初步抢救后，生命体征仍不稳定，为行PCI准备转运。④抢救措施：吸氧、心电监护、建立静脉通道、多巴胺xxmgivgtt、吗啡xxmgiv、呋塞米xxmgiv等。⑤抢救效果：患者症状略有缓解，但仍处于休克状态，为PCI创造条件。⑥参与抢救人员：急诊科医师XXX、护士XXX；心内科会诊医师XXX。⑦向家属告知病情及风险，家属表示理解并同意急诊PCI。⑧记录医师签名。会诊记录要点：①申请会诊科室：急诊科。②会诊科室：心内科。③会诊时间：2026年5月10日14:50。④会诊意见：会诊医师XXX查看患者及心电图后，考虑“急性广泛前壁心肌梗