2026医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案

2026医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据我国《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共有多少项？A.10项B.12项C.15项D.18项答案：D2.首诊负责制要求，对非本科室范畴疾病患者，首诊医师的正确做法是？A.完成病历书写后，请会诊或转诊B.根据患者要求，直接开具药物C.简单处理后让患者自行离开D.建议患者自行去其他科室挂号答案：A3.下列哪项不属于“三级查房制度”中规定的查房人员？A.主任医师或副主任医师B.主治医师C.住院医师D.实习医师答案：D4.关于疑难病例讨论制度，以下描述正确的是？A.讨论范围仅限于诊断不明的病例B.讨论结果仅需记录在个人笔记本上C.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持D.护士长无需参加答案：C5.根据会诊制度，急会诊应在多长时间内到位？A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：A6.在急危重患者抢救制度中，主持抢救的医师最低资质要求是？A.实习医师B.住院医师C.主治医师D.副主任医师答案：C7.手术安全核查制度要求，在何时必须进行“TimeOut”安全核查？A.患者进入手术室前B.麻醉实施前C.手术皮肤切开前D.手术结束后答案：C8.关于“危急值报告制度”，以下处理流程正确的是？A.医技科室登记后，24小时内通知临床科室即可B.临床科室接到报告后，只需在病历中记录C.接获口头或电话通知的“危急值”时，接听者必须规范、完整地记录并复述确认D.危急值报告不需要记录报告时间和报告人信息答案：C9.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.使用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名D.重新抄写整页病历答案：C10.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C11.首次病程记录需在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C12.关于抢救记录，以下哪项是错误的？A.抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记B.记录时间应当具体到分钟C.需记录病情变化情况、抢救时间及措施D.需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务答案：A13.下列哪项内容不属于手术记录必须包含的要素？A.手术者姓名B.麻醉方式C.手术标本送检情况D.手术费用明细答案：D14.关于医嘱书写，以下说法正确的是？A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱B.临时医嘱有效时间超过48小时C.医嘱内容可以用英文缩写代替D.医嘱取消时，用红笔注明“取消”并签名即可答案：A15.出院记录中，“出院情况”不包括以下哪项？A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院后患者家庭住址D.出院诊断答案：C16.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C17.关于病历的复制与封存，以下哪项符合规定？A.患者本人有权复印其门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志、手术记录等客观病历资料B.发生医疗争议时，主观病历资料可以交由患者家属保管C.封存的病历可以是复印件D.封存病历由患者所在单位负责保管答案：A18.下列哪项是病历书写的基本原则？A.主观、准确、及时、完整B.客观、真实、准确、及时、完整、规范C.简洁、概括、快速、有效D.以治疗为导向，突出疗效答案：B19.关于“抗菌药物分级管理制度”，以下哪类抗菌药物是限制使用级？A.经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物B.经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物C.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物D.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物答案：B20.临床用血审核制度要求，同一患者一天申请备血量达到或超过多少毫升时，需报批？A.800毫升B.1000毫升C.1600毫升D.2000毫升答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些制度属于医疗质量安全核心制度？（）A.值班和交接班制度B.分级护理制度C.信息安全管理制度D.临床用血审核制度E.医院感染管理制度答案：A,B,D2.会诊类型主要包括哪些？（）A.科内会诊B.科间会诊C.院内会诊D.院外会诊E.急诊会诊答案：A,B,C,D3.关于病历书写时限，以下描述正确的有？（）A.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成B.抢救记录应在抢救结束后12小时内补记C.手术记录应在术后12小时内完成D.转科记录应由转出科室在患者转出后12小时内完成E.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结一次答案：A,C4.手术安全核查的三方是指？（）A.手术医师B.麻醉医师C.器械护士D.巡回护士E.患者家属答案：A,B,D5.下列哪些情况必须进行疑难病例讨论？（）A.入院三日内未明确诊断的病例B.住院期间超过一周诊断不明的病例C.病情复杂、治疗效果不佳的病例D.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症的病例E.所有手术患者答案：B,C,D6.关于“危急值”报告，以下哪些项目通常被列入？（）A.血钾低于3.0mmol/L或高于6.0mmol/LB.血小板计数低于50×10^9/LC.血糖低于2.8mmol/L或高于25.0mmol/LD.血氧饱和度低于90%E.白细胞计数轻度升高答案：A,B,C,D7.病历书写中，下列哪些内容需使用红笔书写？（）A.取消的医嘱B.药物过敏标记C.上级医师修改病历后的签名D.入院诊断E.手术记录中的手术名称答案：A,B8.死亡病例讨论制度要求讨论哪些内容？（）A.诊断B.治疗经过C.死亡原因D.死亡诊断E.经验教训答案：A,B,C,D,E9.下列哪些是病历书写的基本要求？（）A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写B.使用通用的外文缩写和中文缩写C.记录内容应客观、真实、准确D.出现错字时，可用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.各项记录必须有完整的日期，急诊、抢救等记录应具体到分钟答案：A,C,E10.关于抗菌药物临床应用，以下说法正确的有？（）A.非限制使用级抗菌药物，所有医师均可根据诊断和患者情况开具B.限制使用级抗菌药物，需由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具C.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用D.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量E.越级使用抗菌药物无需在24小时内补办手续答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.医疗质量安全核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的______制度。答案：工作2.会诊制度中，应邀会诊的医师原则上应具备______及以上专业技术职务任职资格。答案：主治医师3.查对制度要求在诊疗活动的各个环节，至少同时使用______种患者身份识别方式。答案：两4.手术分级管理制度规定，根据风险性和难易程度不同，手术分为______级。答案：四5.新技术和新项目准入制度要求，新技术和新项目应当经______委员会审核同意后方可开展。答案：医学伦理6.病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和______的疾病诊断及手术名称可以使用。答案：无正式中文译名7.入院记录中的“主诉”是指促使患者就诊的______，应简明扼要，一般不超过______个字。答案：主要症状（或体征）及持续时间；208.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：随时；29.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知______，并由患者签署是否同意手术的医学文书。答案：拟施手术的相关情况10.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用______色墨水标注“取消”字样并签名。答案：执业；红11.医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人复制或者复印病历资料的申请，并应当在申请人按规定提供有关证明材料后，在______时间内提供。答案：规定或指定12.医疗机构应当建立病历资料______制度，以保障病历资料的安全。答案：安全管理制度13.在输血治疗前，经治医师必须向患者或其家属说明输血目的、可能发生的______及不良反应，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。答案：输血反应14.临床路径管理是指针对某一疾病建立一套______化的治疗模式与程序。答案：标准15.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由______指定专门人员负责携带和保管。答案：病区四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“三级查房制度”的具体内容和要求。答案：三级查房制度是指医疗机构实行的主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级查房制度。主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。查房内容包括了解患者病情变化、检查医嘱执行情况、进行必要的诊疗操作、听取患者诉求、进行教学等。查房情况需按规定及时、准确记入病历。2.简述“危急值报告制度”的处理流程。答案：医技科室人员发现“危急值”时，在确认检查仪器、设备和检验过程正常的情况下，立即复核。复核无误后，立即通过电话或网络等方式通知临床科室，并做好详细记录，内容包括患者信息、检查（验）结果、报告时间、报告人及接听人姓名等。临床科室医护人员接到“危急值”报告后，必须规范、完整记录，并复述确认。记录内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、危急值项目及结果、接报时间、报告人姓名、接听人姓名等。接报医师应立即结合临床情况采取相应诊治措施，必要时报告上级医师或科主任，并在病程记录中详细记录“危急值”结果、分析及处理情况。3.病历书写中，关于“知情同意书”的签署有哪些基本规定？答案：根据《病历书写基本规范》，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。4.简述“抗菌药物分级管理制度”的核心内容。答案：抗菌药物分级管理制度是根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级进行管理，包括非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物，具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生可开具。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物，应具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具。特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物，应具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，且不得在门诊使用。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并需在24小时内补办越级使用手续。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男性，65岁，因“突发胸痛2小时”于上午10点送至某医院急诊科。接诊医师A（住院医师）初步检查后，考虑“急性心肌梗死？”，开具心电图、心肌酶谱等检查。心电图提示“急性前壁心肌梗死”，心肌酶谱结果需1小时后出具。医师A立即联系心内科住院总医师B（主治医师）急会诊。B医师于10:15到达急诊科，查看患者后认为需紧急行冠状动脉介入治疗（PCI），并向患者家属交代病情及手术风险。家属表示需商量。在此期间，患者于10:30突发意识丧失、心跳呼吸骤停。医师A和B立即组织抢救，但抢救至11:00，患者仍无生命体征，宣布临床死亡。家属质疑医院延误治疗。问题：请结合医疗质量安全核心制度，分析本案例中可能涉及哪些制度执行中的问题？应如何改进？答案：本案例可能涉及以下核心制度执行中的问题及改进建议：（1）急危重患者抢救制度：患者病情危重，诊断明确（急性心肌梗死），属于需要紧急抢救的情况。在患者突发心跳呼吸骤停时，虽组织了抢救，但关键在于之前的处理环节。对于明确诊断的急性ST段抬高型心肌梗死，时间就是生命，应争分夺秒开通血管。当家属犹豫时，医务人员应更积极、反复、强调性地沟通，说明延误的致命风险，必要时启动紧急情况下无家属签字的应急流程。（2）会诊制度：急会诊要求10分钟内到位，本案例中心内科会诊医师在规定时间内到达，符合要求。但会诊医师（主治医师）在明确手术指征后，面对家属犹豫，未能有效启动更高级别的应急决策程序（如上报科主任、医务科或总值班）。（3）疑难危重病例讨论制度（或术前讨论制度）：对于此类高风险、紧急的重大手术，虽时间紧迫，但在可能的范围内，应迅速组织相关人员进行简短评估，并形成统一的抢救性治疗意见，以支撑与家属更有效、更有力的沟通。（4）医患沟通制度：沟通不够充分、有效。对于急性心肌梗死这类“时间窗”疾病，与家属沟通时不仅要告知风险，更要强调紧急性与延误的严重后果，必要时可请上级医师或科室负责人共同沟通。应留存规范的沟通记录。改进建议：医疗机构应建立针对急性胸痛等急危重症的绿色通道和应急预案，明确在患者病情危急、家属暂时无法决定时，为挽救生命可采取的紧急处置授权流程（如上报医院行政总值班备案后实施）。加强对医务人员急危重症识别、沟通技巧和应急预案的培训。完善相关文书记录，特别是病情告知、沟通及抢救过程的记录。2.案例：患者李某，女性，48岁，因“子宫肌瘤”入住某院妇科，拟定于3日后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。住院医师C书写了入院记录、术前小结、术前讨论记录等。手术当日，手术顺利。术后第1天，患者诉腹痛明显，体温38.5℃。主治医师D查房后考虑“术后吸收热”，未予特殊处理。术后第2天，患者腹痛加剧，体温升至39.2℃，血压下降。急查血常规提示白细胞显著升高，腹部CT提示腹腔内大量积液。紧急剖腹探查发现腹腔内化脓性感染，肠管表面有脓苔，原手术部位有肠管损伤、肠液漏出。经抢救后患者脱离危险。家属要求封存病历。问题：（1）请指出该病例诊疗过程中，在病历书写方面可能存在哪些问题？（2）病历封存的具体程序是什么？