药物外渗分级护理与预防策略

药物外渗分级护理与预防策略汇报人：临床护理培训导览01分级识别建立外渗分级标准与识别共识02分级处置按分级匹配标准化处理流程03全程预防构建从穿刺到巡视的预防体系分级识别01一分钟分清渗出与外渗对比项药物渗出药物外渗药液性质非腐蚀性腐蚀性、刺激性常见药物葡萄糖、平衡盐、维生素化疗药、血管活性药、钙剂、高渗液组织损伤轻微，多可自行吸收可致坏死、溃疡、功能障碍处理原则常规观察与护理必须启动应急流程核心判断：看药液性质——腐蚀性药液为外渗，非腐蚀性药液为渗出误解实习护士常见误区——把药物外渗当成普通渗出处理↓纠正真相可能错过最佳干预时机高危药物分类是识别的前提掌握

药物风险等级

才能预判损伤走向药物分类代表药物潜在风险发疱性药物阿霉素、表柔比星、长春新碱、氮芥极高，可致组织坏死刺激性药物紫杉醇、奥沙利铂、万古霉素中高，红肿、静脉炎高渗性药物20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳高，渗透性组织脱水血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺高，缺血坏死阳离子药物葡萄糖酸钙、氯化钾中高，化学性炎症特殊注意高浓度顺铂大量外渗时，须按发疱性药物处理。五级分法是临床通用语言临床通用分级标准国内临床与教学常用美国静脉护理学会（INS）五级分类法。分级依据水肿范围、皮肤颜色、温度、疼痛程度四项综合判断。分级临床特征水肿范围0级无症状，皮肤颜色温度正常无1级皮肤发白，伴或不伴疼痛直径＜2.5cm2级皮肤发白、发冷，伴或不伴疼痛直径2.5-15cm3级皮肤发白半透明，轻到中度疼痛，可有麻木感直径＞15cm4级皮肤紧绷、渗出、瘀斑、循环障碍，中到重度疼痛直径＞15cm记忆口诀：0级无症状、1级白而小、2级冷而肿、3级透而麻、4级瘀而痛三级简化分法贴合床旁快评床旁时间紧迫时，可采用国内临床三级简化分法快速定性轻轻度表现轻微红肿、胀痛，无硬结，不影响活动对应五级1-2级中中度表现明显肿胀、持续疼痛、皮温升高、可及硬结、条索状静脉炎对应五级2-3级重重度表现水疱、皮肤紫黑、破溃、组织坏死、溃疡对应五级4级及以上带教提醒与五级分法对应，便于教学与交接班统一语言；简化分法用于快速分诊，记录与上报仍建议使用五级分法皮损进展四期必须心中有数外渗后组织损伤呈进行性发展，早期识别可阻断恶化，各期表现对应不同干预窗口第1期早期红、肿、热、痛干预黄金期，多数可完全恢复第2期灰白期砂白色斑块、边缘清晰、触之冷硬提示组织缺血第3期青紫期青紫色改变、压之不退色继而出现水疱第4期坏死期干性坏死可伴感染呈脓性渗出，严重者肌腱坏死带教提醒：实习护士巡视时，见灰白期必须立即升级上报，不可等待早期识别抓住五个危险信号掌握五个危险信号，主动识别床旁外渗带教提醒：意识不清、躁动患者无法主诉，巡视时必须以视触诊为主输液不畅滴速突然减慢，管路未见堵塞局部肿胀穿刺部位进行性肿胀，输液仍在继续疼痛变化输液部位疼痛加剧或性质改变皮肤颜色改变局部发红、发绀或苍白温度变化局部皮肤温度升高或降低分级处置02发现外渗立即启动六步法任何级别外渗，第一步都是立即停止输液01立即停药关闭输液器，保留穿刺针头或留置针02负压回抽连接无菌空注射器，尽量回抽皮下残留药液03拔除装置回抽完毕后轻柔拔针，无菌棉签按压止血，避免揉搓04标记范围无菌记号笔标记肿胀疼痛边界，动态对比05抬高患肢抬至心脏水平以上，持续24-48小时06上报记录报告医生及护士长，完成护理记录立即停药关闭输液器，保留穿刺针头或留置针保留针头回抽是减少组织损伤的关键，切忌直接拔针带教提醒：保留针头≠不拔针，回抽完成后再拔除0-1级外渗以观察和冷敷为主0级外渗：密切观察，无需特殊处理；1级外渗：停止输液、冷敷并观察转归。外渗处置先分级：0级

与

1级

对应不同的处理要点，做到分级应对、规范护理。0级处理要点观察清单无需特殊处理密切观察穿刺部位变化每30分钟

评估一次记录转归1级处理要点处置流程1立即停止输液，抬高患肢2冷敷：冰袋外包毛巾，每次

15分钟，每日

3次，持续

24-48小时3局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏4观察

24小时，无加重可恢复常规护理带教提醒：非高危药物1级外渗冷敷即可；化疗药即使1级也要升级处置2级外渗对症用药分辨药型2级外渗需根据药物性质选择湿敷或封闭治疗药物类型优先处理措施高渗溶液（甘露醇、50%葡萄糖）50%硫酸镁湿敷钙剂、氯化钾50%硫酸镁湿敷，或利多卡因+透明质酸环形封闭血管活性药（多巴胺等）酚妥拉明稀释液湿敷，解除血管痉挛一般刺激性药物地塞米松+利多卡因局部封闭带教提醒：2级外渗务必当日复评，观察范围是否扩大3-4级外渗立即专科干预3级处理要点无菌操作下处理水疱直径

＜1cm

水疱保持清洁，待自然吸收。局部用药后密切监测持续观察局部情况，评估是否需外科会诊。4级处理要点立即请外科会诊评估清创必要性。大水疱无菌抽吸涂抹磺胺嘧啶银乳膏。疑似骨筋膜室综合征紧急报告并配合减压处理。强化疼痛管理必要时给予镇痛。带教提醒：4级外渗要及时上报不良事件，启动多学科协作冷敷热敷选错反伤组织冷热敷选择错误可加重组织损伤，是实习护士最常见操作误区冷冷敷适应证适用药物蒽环类、紫杉类、丝裂霉素、顺铂、甘露醇、钙剂、高渗液体方法每次

15-20分钟，每日

4次，持续

24-48小时作用收缩血管、减慢药物扩散、减轻炎症水肿禁忌禁忌热敷和揉搓热热敷适应证适用药物长春新碱、长春瑞滨、依托泊苷

等特殊化疗药物方法局部温热敷，促进循环和药物吸收作用减轻药物蓄积毒性禁忌禁忌冷敷，以免血管痉挛加重缺血局部封闭越早效果越好局部封闭：在药物扩散前将其限制在局部、稀释浓度、减轻炎症回抽残留药液后尽早执行，越早效果越好封闭场景常用配方一般化疗药外渗2%利多卡因

5-10mL+地塞米松

5mg，生理盐水配至

10-20mL血管收缩药外渗地塞米松

5mg+生理盐水

5mL，沿外渗边缘

1-2cm

环形注射强碱性药物外渗利多卡因

2mL+地塞米松

5-10mg，局部湿敷或环形封闭“执行要点：沿外渗区域边缘多点皮下注射，避开穿刺点”解毒剂使用记住对应药物表“2025年ASCO/ONS指南强烈推荐：怀疑外渗时如有解毒剂应立即使用。”—解毒剂可中和或降低发疱性药物毒性，减轻组织伤害外渗药物解毒剂蒽环类（阿霉素、表柔比星）右丙亚胺长春碱类透明质酸酶紫杉醇透明质酸酶顺铂硫代硫酸钠去甲肾上腺素、多巴胺酚妥拉明带教提醒实习护士必须熟悉本科室常备解毒剂存放位置。创面护理决定远期恢复质量外渗后3-7天是关键观察期，需每日评估创面变化创面状态处理方式小水疱（<1cm）保持清洁干燥，自然吸收大水疱无菌抽吸+碘伏消毒+无菌敷料皮肤破溃、坏死清创后选藻酸盐敷料或银离子敷料静脉炎、硬结喜辽妥软膏外涂或硫酸镁湿敷带教提醒：记录创面转归时拍照留存，便于前后对比化疗药物外渗执行团标流程1立即停输保留针头，注射器回抽渗液，评估标记边界并拍照记录2尽快封闭沿外渗边缘多点皮下注射（利多卡因+地塞米松）3使用解毒剂有解毒剂时立即使用，不可等待4选择冷热敷多数化疗药冷敷，长春碱类热敷，每次15-20分钟5抬高患肢持续24-48小时6记录上报记录时间、部位、范围、药物名称剂量、处理措施中华护理学会2019年发布《化疗药物外渗预防及处理》团体标准（T/CNAS05-2019）与普通外渗不同，化疗药外渗处置顺序更严格中心静脉化疗药外渗时，须遵医嘱行X线检查确认导管尖端位置特殊人群外渗处理要更谨慎老年患者血管特点血管脆性增加、皮下组织薄，外渗后不易早期发现患肢抬高抬高患肢持续

2-3天，促进回流敷料选择创面愈合慢，优先选择藻酸盐或银离子敷料观察期观察期延长至外渗后

3-7天儿童患者血管特点血管细、配合度差，外渗后易哭闹掩盖疼痛判断创面防护处理时注意安抚，防止抓挠创面水疱处理小水疱尽量保守处理，避免二次损伤带教提醒：两类人群出现

3级

以上外渗，应提高上报层级VS记录上报是闭环管理的关键必记项目具体内容发生时间发现外渗的具体时间药物信息名称、浓度、剂量外渗部位穿刺血管名称、肢体位置局部表现皮肤颜色、肿胀范围、疼痛程度分级评估采用五级分法评级处理措施回抽、封闭、外敷、冷热敷等转归随访24小时、48小时、3-7天创面变化上报路径：报告管床医生及护士长→完成护理记录→按医院规定填报不良事件系统完整记录有助于追溯处理效果、积累教学案例全程预防03预防优于处理是第一原则3%-5%静脉输液药物外渗发生率绝大多数外渗可通过规范操作提前规避——预防是第一原则最好的处理方式，是从源头避免意外发生风险评估输液前识别高危患者与高危药物通路选择按药物性质选对输注途径规范操作穿刺、固定、冲管全程标准巡视宣教主动观察+患者参与输液前完成三方面风险评估患者因素高危年龄人群婴幼儿、老年人风险高配合度受限者躁动、昏迷、沟通障碍者高发合并症人群糖尿病、外周血管病、长期化疗者风险高血管因素血管条件评估评估血管弹性、粗细、是否硬化滑动部位选择禁忌避开炎症、硬化、瘢痕、破损部位长期输液管理有计划地更换穿刺部位药物因素高危药物识别pH＜5或pH＞9、渗透压＞600mOsm/L输注通路规划刺激性、发疱性药物须提前规划输注通路带教提醒评估结果记入护理记录，为穿刺决策提供依据选对通路从源头降低风险外周静脉首选前臂，手背次之，肘部内侧应尽量避免药物风险推荐通路禁止做法发疱性化疗药PICC、CVC、输液港严禁外周静脉输注pH＜5或pH＞9中心静脉导管禁用外周静脉通路渗透压＞600mOsm/L中心静脉导管禁用外周静脉通路一般刺激性药物前臂粗直静脉，留置针避免手背细小浅静脉高渗营养液中心静脉或大静脉避免钢针输注输液工具选择守住安全底线不同输液工具各有适应证，选择不当可能引发严重风险高危药液严禁使用一次性钢针输注外周静脉给药优先选用密闭式留置针，规范固定、缩短留置时间输液工具适用场景注意事项钢针单次、短时、普通药液禁用高危药物密闭式留置针外周静脉一般用药规范固定，按时更换PICC化疗、长期输液、高渗药专人维护，观察导管出口输液港长期化疗、间歇治疗定期冲封管注：钢针禁用高危药物，密闭式留置针须规范固定、按时更换，PICC须专人维护、观察导管出口，输液港定期冲封管每班交接核查：输液管路有无裂纹、输液泵流速参数、穿刺针有无弯折规范穿刺操作是第一道防线带教提醒：追求一针见血，但反复探查两次未成功应换人更换部位一次成功穿刺，就是最有效的预防步骤第1步选好位置避开关节、手腕、肘窝，选择粗直、弹性好的血管步骤第2步一次成功避免针头在皮下反复探查损伤血管内膜步骤第3步牢固固定透明敷料加胶布U型固定，躁动患者使用保护性约束步骤第4步冲管确认输注高危药物前用

0.9%氯化钠冲管，回抽见回血步骤第5步避开禁忌不在同侧

48小时

内在原穿刺点下方重新穿刺高危药物输注前必须冲管确认输注腐蚀性、刺激性药物前，确认管路通畅是不可省略的步骤1上药前用0.9%氯化钠冲管2回抽见回血，确认针头完全在血管内3启动输液，观察前5分钟无异常再离开4两种药液输注之间，使用生理盐水冲管5避免药物残留刺激血管内皮高危药物风险类型20%甘露醇高渗，脱水坏死多巴胺、去甲肾上腺素血管收缩，缺血坏死葡萄糖酸钙化学性炎症、硬结阿霉素、长春新碱发疱，组织坏死带教提醒：输注期间返回巡视时，再次查看回血情况巡视制度按风险分层执行输液期间巡视是发现外渗的最后一道防线四类患者分类分级，巡视频次与观察重点各有侧重分层巡视执行标准患者分类巡视频次观察重点普通药物每30分钟一次有无肿胀、回血高危药物每15-30分钟一次穿刺点、皮肤颜色温度、疼痛老年、危重、静脉循环差挂警示标识，每30分钟观察肿胀、水疱、颜色变化躁动、意识不清专人看护体位、针头移位、肢体状态低高普通药物每30分钟一次观察有无肿胀回血；高危药物每15-30分钟一次观察穿刺点皮肤颜色温度疼痛；老年危重静脉循环差挂警示标识每30分钟观察；躁动意识不清专人看护巡视做到班班有交班记录，发现异常立即停止输液患者宣教让患者成为第二巡视员带教提醒：对老年、意识不清患者，宣教对象同步覆盖家属患者及家属是病房24小时不间断的第二巡视人第1环输液前输液前告知出现胀痛、灼热、麻木、发凉，立即按呼叫铃第2环输液中输液期间指导保持输液肢体平稳，避免弯曲受压、剧烈活动第3环高危药高危药物输注前讲解外渗危害，必要时签署知情同意书第4环家属配合家属配合教会家属观察穿刺部位肿胀、发红、渗液第5环禁止事项禁止事项严禁自行调节滴速或擅自处理高危药物输注必须建立单独通路隔离输注降低配伍与外渗双重风险核心原则单独通路输注高危药物不与其他药物同路混合2条静脉通道持续输入血管收缩药时，建议留置针建立两条通道操操作要点独立通路发疱性、刺激性药物使用独立输液通路交替使用持续输入多巴胺、去甲肾上腺素时，每2-3小时交替使用通道冲管高危药物输注前后，均以生理盐水冲管调控滴速避免高速、高压输注，按药物性质调控滴速回抽确认推注高危药物前再次回抽确认回血带教提醒两条通道交替可降低单侧血管持续刺激引发坏死的风险高危人群识别与重点监护策略带教提醒：交接班时对高危人群逐床点名，确保监护无空档高危人群风险原因监护策略婴幼儿、儿童血管细，哭闹躁动难固定专用输液器，加强固定老年人血管硬化、脆性高细针穿刺，延长观察意识障碍者无法主诉疼痛每30分钟评估一次长期化疗患者反复穿刺血管脆弱优先中心静脉导