中医内科养老护理病历范文

机构名称：康泰颐养中心入住者姓名：张某某性别：女年龄：七十八岁入住日期：某年某月上旬病历记录日期：某年某月中旬主诉：反复神疲乏力、头晕心悸半年余，加重伴纳差、眠差一周。一、病史采集(一)现病史：患者半年前无明显诱因下出现神疲乏力，活动后加重，休息后稍有缓解，伴头晕，视物旋转感不明显，偶有心慌心悸，多于情绪波动或劳累后出现。曾于外院就诊，查心电图未见明显异常，予“参松养心胶囊”口服后症状稍有改善，但仍时好时坏。近一周来，上述症状加重，自觉体力明显下降，行走数十步即感气促乏力，食欲不振，每餐进食量约为平日一半，夜寐欠安，入睡困难，易醒，每晚约能睡四至五小时，伴有心烦不宁。为求系统调理与护理，入住我院。刻下症见：神疲乏力，面色少华，头晕，心悸，纳呆，眠差，二便尚调，小便略频，夜尿一至二次。(二)既往史：平素体健状况一般。有“高血压病”史十余年，最高血压不详，长期口服降压药（具体药名及剂量家属代诉不清），血压控制尚可。否认“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史及输血史。预防接种史按国家规定进行。(三)个人史：生于原籍，久居本地。无烟酒等不良嗜好。性格偏于内向，喜静少动。(四)婚育史：适龄结婚，育有二子一女，子女体健。配偶已故。(五)家族史：父母已故，死因不详。否认家族性遗传病史。二、四诊资料(一)望诊：神色：精神略显疲惫，神志清楚，表情平和，略显忧虑。形态：发育正常，体型中等，略显消瘦，体位自主。面色：面色淡白，少华，无光泽。毛发：头发花白，稀疏。皮肤：皮肤干燥，弹性尚可，无黄染、皮疹、出血点。五官：目窠轻度淡暗，眼睑结膜色淡，耳鼻咽喉未见明显异常。舌象：舌质淡，舌体略胖，边有齿痕，苔薄白，中部微腻。舌底络脉色淡，未见迂曲。(二)闻诊：听声音：语声低微，气息平和，无咳嗽、咳痰，无喘促。嗅气味：呼吸气匀，无特殊气味。(三)问诊：寒热：无明显恶寒发热。汗：无自汗、盗汗。头身：头晕，活动后加重，头部无明显胀痛；周身乏力，腰膝酸软。二便：大便一日一行，质软成形；小便清长，略频，夜尿一至二次，无尿急尿痛。饮食口味：纳呆，进食量少，口味尚可，无明显口渴，喜热饮。胸腹：无胸闷胸痛，胃脘部无痞满胀痛，腹部柔软，无压痛。耳目：偶有耳鸣，听力尚可；视物尚清，时有眼花。睡眠：入睡困难，易醒，多梦，醒后不易再睡，睡眠时间短。情绪：时有心烦，情绪略显低落。女子：已绝经多年，无特殊不适。(四)切诊：脉象：寸关尺脉皆弱，沉细无力，尤以寸脉为著。肌肤：四肢欠温，肌肤柔软，无水肿。脘腹：腹部平软，无癥瘕痞块，无压痛反跳痛。三、辅助检查（根据入住机构条件及医嘱选择性进行）*血常规（某年某月中旬）：血红蛋白略低于正常范围，提示轻度贫血可能。*血生化（某年某月中旬）：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。总胆固醇、甘油三酯略偏高。*心电图（某年某月中旬）：窦性心律，大致正常心电图。*腹部B超（某年某月上旬，外院）：肝胆胰脾未见明显异常。四、中医诊断病名：虚劳病证型：心脾两虚，气血不足(诊断依据：)1.主诉神疲乏力、头晕心悸半年余，加重伴纳差、眠差一周。2.望诊见面色少华，舌质淡，舌体略胖，边有齿痕，苔薄白。3.问诊见纳呆，眠差，腰膝酸软，小便略频。4.切诊见脉象沉细无力。5.结合辅助检查，有轻度贫血倾向。综上，患者年事已高，脏腑功能渐衰，加之思虑过度，劳伤心脾，气血生化不足，心失所养则心悸、失眠；脾失健运则纳呆、乏力；气血亏虚，清窍失养则头晕、面色少华。舌脉均为心脾两虚、气血不足之象。五、护理评估1.日常生活能力（ADL）评估：Barthel指数评分：约七十分。表现为：进食、洗漱、穿衣需部分协助，如厕基本自理，行走需借助助行器，上下楼梯困难。2.跌倒风险评估：中风险（因头晕、乏力、步态不稳）。3.压疮风险评估：低风险（皮肤完整，营养状况尚可，活动能力中等）。4.吞咽功能评估：正常。5.营养状况评估：轻度营养不良风险（BMI略低于正常，食欲差）。6.认知功能评估：基本正常（定向力、记忆力、计算力尚可）。7.情绪状态评估：轻度焦虑、抑郁倾向。六、护理诊断/问题1.躯体活动障碍：与气血亏虚，筋脉失养所致乏力、头晕有关。2.有跌倒的风险：与头晕、乏力、步态不稳有关。3.营养失调：低于机体需要量与脾胃虚弱，纳呆食少有关。4.睡眠形态紊乱：与心脾两虚，心神失养有关。5.焦虑/抑郁：与疾病困扰、环境改变有关。6.潜在并发症：如压疮、深静脉血栓（与活动减少有关）、血压波动。7.知识缺乏：与对自身疾病认识不足，缺乏中医养生保健知识有关。七、护理目标(一)短期目标（一周内）：1.患者头晕、乏力症状稍有缓解，能在协助下完成日常活动。2.未发生跌倒等意外伤害。3.食欲略有改善，进食量较前增加约一成。4.睡眠质量略有提高，夜间睡眠时间延长约一小时。5.患者焦虑情绪有所减轻，能主动与护理人员交流。(二)长期目标（一月内）：1.患者神疲乏力、头晕心悸症状明显改善，日常生活活动能力提高。2.营养状况改善，体重稳定或略有增加。3.睡眠基本恢复正常，情绪稳定。4.患者及家属掌握基本的中医养生保健知识和自我护理方法。5.无并发症发生。八、护理计划与措施(一)生活起居护理：1.环境调摄：保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50%-60%）。光线柔和，避免噪音干扰。2.作息规律：指导患者建立规律的作息时间，早睡早起，保证充足睡眠，午间可小憩片刻（30分钟左右）。3.劳逸结合：根据患者体力情况，指导其进行适当活动，如散步、八段锦简化动作等，以不感疲劳为度，避免过劳。协助患者进行肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩。4.安全防护：*床档拉起，地面保持干燥，清除通道障碍物。*协助患者穿防滑鞋，衣裤合身，避免过长过宽。*呼叫器置于患者伸手可及处，告知患者有需要及时呼叫。*协助患者起身、行走时动作宜缓慢，避免突然改变体位，防止体位性低血压及头晕跌倒。5.个人卫生：协助患者做好口腔护理、头发护理、皮肤护理及晨晚间护理，保持清洁舒适，预防感染。(二)饮食护理（辨证施膳）：1.原则：宜食清淡、易消化、营养丰富的食物，注重健脾益气、养心安神。忌生冷、油腻、辛辣刺激之品。2.推荐食物：*健脾类：山药、莲子、薏米、大枣、小米、南瓜、鸡肉、牛肉、鲫鱼。*养心类：桂圆、百合、莲子、茯神、小麦、猪心（适量）。3.食疗方举例：*山药莲子粥：山药、莲子、大枣、小米共煮。*黄芪煲鸡汤：黄芪（少量）、鸡肉、生姜、红枣煲汤。*百合茯神粥：百合、茯神、小米煮粥。4.进食指导：*创造良好进餐环境，协助患者取舒适体位。*少量多餐，细嚼慢咽，鼓励患者进食。*观察患者进食情况，如有恶心、呕吐等不适及时处理。*鼓励患者多饮水，每日饮水量约一千五百至两千毫升（根据血压情况调整）。(三)情志护理：1.移情易性：多与患者沟通交流，了解其心理状态，通过听舒缓音乐、读报、讲故事等方式分散其对疾病的注意力。2.言语开导：耐心向患者解释病情，介绍治疗护理方案，增强其战胜疾病的信心。鼓励其倾诉内心感受，给予情感支持。3.顺情从欲：尊重患者的生活习惯和合理需求，尽量满足其心理渴望，使其心情舒畅。4.鼓励社交：鼓励患者参与机构内组织的集体活动，如书法、绘画、棋牌、集体散步等，以增进人际交往，消除孤独感。(四)病情观察与症状护理：1.密切观察患者神疲乏力、头晕心悸、纳眠等症状的变化，做好记录。2.监测血压：每日定时测量血压，观察血压波动情况，发现异常及时报告医生。3.头晕护理：指导患者变换体位时动作缓慢，头晕发作时立即卧床休息，避免站立。4.心悸护理：注意观察心悸发作的诱因、时间、性质、频率，避免情绪激动和劳累。5.便秘预防：鼓励患者多食蔬菜水果，适当活动，养成定时排便习惯。必要时遵医嘱给予腹部按摩或缓泻剂。6.中医特色护理技术：*穴位按摩：指导或协助患者按摩足三里、中脘、内关、神门、三阴交、太冲等穴位，以健脾和胃、宁心安神、疏肝理气。每次每穴按揉三至五分钟，每日一至二次。*艾灸：若患者畏寒明显，可遵医嘱艾灸关元、气海、足三里等穴位，以温阳散寒，益气健脾。注意防烫伤。*耳穴压豆：选取心、脾、肾、神门、皮质下、枕等穴位，以王不留行籽贴压，每日按压三至四次，每次每穴一至二分钟，三至五天更换一次，以调节脏腑功能，改善睡眠。(五)康复功能锻炼：1.指导患者进行适当的中医传统养生功法锻炼，如简化太极拳、八段锦中的“调理脾胃须单举”、“双手托天理三焦”、“五劳七伤往后瞧”等动作，每日一至二次，每次十五至二十分钟，以调和气血，增强体质。2.鼓励患者在室内外安全区域散步，循序渐进，以不感疲劳为度。(六)安全护理：1.加强巡视，特别是夜间和清晨，及时发现并处理潜在风险。2.床栏、呼叫器等安全设施确保完好可用。3.指导患者穿着合适的衣物鞋袜，避免绊倒。(七)健康教育与健康指导：1.向患者及家属讲解本病的中医病因病机、常见症状及诱发因素。2.指导患者及家属掌握饮食调理的原则和方法，推荐适宜的药膳。3.讲解情志调摄的重要性，指导简单的自我情绪调节方法。4.示范并指导患者进行穴位按摩、耳穴按压等自我护理操作。5.强调遵医嘱用药的重要性，告知常用药物的用法、注意事项及可能的不良反应。6.指导患者识别跌倒、低血糖等急症的先兆症状及紧急应对措施。7.发放中医养生保健宣传资料，组织健康讲座。九、护理评价（每周进行，此处为首次评价示例）评价日期：某年某月下旬1.患者神疲乏力较前略有减轻，自述头晕发作次数减少，能在搀扶下沿走廊行走约三十米。——部分达到短期目标。2.本周内未发生跌倒、坠床等意外伤害。——达到短期目标。3.患者食欲有所改善，进食量较前增加约一成，早餐能喝完一小碗粥并吃少量馒头。——达到短期目标。4.睡眠较前略有改善，入睡时间缩短，夜间醒一至二次，总睡眠时间约五小时。——部分达到短期目标。5.患者能主动与护理人员交谈，诉说身体感受，焦虑情绪较前减轻。——达到短期目标。6.血压控制平稳，未发生并发症。7.患者对自身疾病有了初步了解，能配合进行穴位按摩。护理计划调整：继续执行原护理计划，加强饮食调理和情志疏导，增加户外活动时间。耳穴压豆穴位不变，继续观察疗效。十、出院