2026年病历书写规范综合考试试题及答案

2026年病历书写规范综合考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据现行《病历书写基本规范》及电子病历管理最新要求，下列关于病历书写基本原则的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹2.关于入院记录的完成时限要求，下列说法正确的是（）A.入院记录应当于患者入院后12小时内完成B.入院记录应当于患者入院后24小时内完成C.急诊入院记录应当于患者入院后6小时内完成D.再次入院记录应当于患者入院后48小时内完成3.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，下列关于操作留痕的要求，正确的是（）A.操作人员可以用个人账户登录，也可以共用同一账号根据操作内容登录B.所有操作应当留下操作人员姓名、操作时间的痕迹，修改操作还应当保留修改前内容、修改时间和修改人C.电子病历修改后原内容自动覆盖，无需保留修改痕迹，只要保存最终版本即可D.只有具有医师资格的人员才能修改电子病历，进修医师不得修改电子病历内容4.首次病程记录的完成时限和内容要求，下列说法错误的是（）A.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成B.首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分C.对于已经在门诊完成多项辅助检查、诊断明确的慢性疾病入院患者，可以省略鉴别诊断部分，只写明确诊断的依据即可D.首次病程记录中应当明确记录患者初步诊断的诊断名称5.下列关于主诉书写的要求，不符合《病历书写基本规范》要求的是（）A.主诉应当围绕患者主要痛苦或主要就诊目的，准确、简要概括，一般不超过20个汉字B.主诉原则上不得使用诊断名称代替症状描述，仅特殊情况如“体检发现肺结节1周”“宫颈癌术后化疗第3周期入院”可使用诊断相关描述C.患者同时存在多个不同性质的症状，应当按症状发生的时间顺序排列，将最困扰患者的主要症状放在首位D.对于已经明确诊断的慢性病患者入院，主诉可直接写“糖尿病”“高血压病”，不需要注明病程时长6.关于日常病程记录的书写时限要求，下列说法正确的是（）A.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录B.对病情稳定的手术后患者，至少1天记录一次病程记录C.对病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录2次病程记录D.对病重患者，至少每天记录一次病程记录7.抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时8.关于手术记录的书写要求，下列说法错误的是（）A.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名B.手术记录应当在术后24小时内完成C.再次手术的手术记录，不需要记录上次手术的情况，只需要记录本次手术情况即可D.手术记录内容应当包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等9.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，下列关于电子病历复制粘贴功能的管理要求，说法正确的是（）A.电子病历系统不得开放复制粘贴功能，避免内容重复错误B.医师可以复制粘贴同一患者同一住院周期内的同性质病程记录内容，不需要审核修改C.电子病历系统应当对复制粘贴的内容进行标识，操作人员应当对复制粘贴内容的准确性负责D.复制粘贴之前出院患者的入院记录内容到本次住院入院记录中，不需要修改患者的病情变化内容，只要改日期即可10.患者，男性，65岁，因突发胸痛4小时由120送入急诊，心电图提示ST段抬高型心肌梗死，需要紧急行PCI手术，患者目前昏迷，家属不在身边，无法取得患者及家属签名，下列关于知情同意和病历记录的做法，符合规范的是（）A.因为无法取得签名，直接手术，术后等家属来了再补签字就行，不用记录B.立即报告医疗机构负责人或者授权的负责人批准，在病历中记录清楚情况，立即实施手术C.必须联系到家属签字之后才能手术，哪怕延误救治D.由急诊接诊医师集体签名之后直接手术，不需要报告负责人二、多项选择题（每题3分，共24分）1.下列属于病历书写基本要求的有哪些（）A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任D.门诊急诊手写病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，也可以使用符合存档要求的黑色签字笔书写2.下列哪些内容属于住院病案首页应当填写的必填内容（）A.患者的基本信息、入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断B.手术操作信息、麻醉方式、病理诊断信息C.患者的药物过敏史、血型信息D.出院情况、住院费用、手术切口愈合等级、出院主要诊断选择3.关于交班记录和接班记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.交班记录应当由交班医师在交班前完成B.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成C.交班记录内容包括患者的基本情况、现有诊断、目前病情、已经采取的诊疗措施、需要注意的风险事项D.交接班记录只需要记录患者当前生命体征，不需要交代下一步诊疗计划4.下列关于出院记录的书写要求，正确的有（）A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.出院记录内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名C.出院医嘱中应当明确注明出院后的注意事项、复诊时间和就诊方式，带药出院的应当注明药物名称、剂量、用法用量和疗程D.患者自动出院的，应当在出院记录中详细注明自动出院的原因，以及患者或家属签字确认放弃治疗、自行离院的情况，对存在的风险也要如实记录5.下列关于疑难病例讨论记录的说法，符合规范要求的有（）A.疑难病例讨论记录应当由经治医师记录，也可以由主持讨论的医师指定专门人员记录B.讨论记录内容应当包括讨论时间、主持人姓名职称、参加讨论人员姓名及职称、每位参会人员的核心讨论意见、讨论形成的最终结论C.疑难病例讨论记录只能存放于科室专用讨论登记本，不需要归入患者运行病历D.所有讨论意见都应当如实完整记录，包括不同的诊断意见和治疗方案建议，不得只记录统一结论，隐瞒不同意见6.电子病历有下列哪些情形的，应当将其内容打印成纸质病历留存（）A.患者办理出院或者转院手续时B.发生医疗纠纷需要封存病历时C.电子病历系统发生故障导致存储内容损坏，修复后需要留存纸质备份归档的D.按照法律、法规、规章规定需要提供纸质病历的其他情形7.下列关于知情同意书的书写要求，正确的有（）A.知情同意书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法自行签字时，应当由其明确授权的委托人员签字C.知情同意书内容应当包括患者病情告知、拟实施的诊疗操作的预期获益、潜在风险、可供选择的替代诊疗方案等核心内容D.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人或被授权人无法及时赶到签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字批准实施抢救8.下列关于死亡病例讨论记录的要求，正确的有（）A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成B.死亡病例讨论记录应当单独另页书写，归入患者病历档案保存C.讨论内容应当包括患者诊疗经过总结、死亡原因分析、诊断治疗过程中的经验教训总结D.进行尸检的病例，应当在尸检报告出具后再次组织讨论，并将尸检结果和补充讨论内容记入病历三、案例分析题（每题28分，共56分）1.案例1：患者王某，男性，58岁，因“反复上腹部隐痛3个月，加重伴呕血1天”于2025年10月15日上午9点收入院，患者有乙型病毒性肝炎病史20年，肝硬化病史5年，入院时查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，贫血貌，巩膜轻度黄染，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，门诊胃镜提示胃底食管静脉曲张破裂出血。入院后值班医师小刘是住院医师，因为当天科室收了8个新病人，小刘一直忙到当天晚上10点才写完入院记录，然后在第二天早上交接班后，才完成了首次病程记录书写。请结合以上病例，回答下列问题：（1）该案例中医师的操作不符合病历书写规范要求的有哪些？（2）如果该患者入院后1小时出现血压下降至85/50mmHg，意识模糊，需要紧急内镜下止血，家属电话告知正在赶来途中，预计1小时后到，无法立即签署知情同意书，医师应当如何处理并完成相应病历书写？2.案例2：患者李某，女性，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1周”入住某三甲医院乳腺科，完善术前检查后行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示浸润性导管癌，淋巴结转移2/15，术后第三天，主管医师张医师因为要外出参加3天的学术会议，由本院进修医师王医师接替日常诊疗工作，王医师查房发现患者手术切口红肿，有少量脓性渗出，测体温38.7℃，考虑切口感染，王医师因为对病情判断没有把握，立即电话联系张医师，张医师在电话中指示先给予头孢曲松抗感染，每日切口换药，观察病情变化，王医师当天书写病程记录时仅写了“患者病情平稳，切口无异常渗出，继续原方案治疗”，未记录体温升高、切口渗出的情况，也未记录上级医师张医师的电话指示，一周后患者感染加重出现感染性休克，转ICU治疗，后续发生医疗纠纷。请结合本案例回答下列问题：（1）本案例中王医师和张医师在病历书写方面存在哪些违规行为？（2）根据现行病历书写相关规范，进修医师书写病历的权限和规范要求是什么？参考答案一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》要求，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，因此C选项说法错误，其余选项均符合规范要求。2.B解析：规范明确要求，入院记录、再次或多次入院记录都应当于患者入院后24小时内完成，因此选项B正确，A、D错误；急诊入院患者的入院记录同样要求24小时内完成，急诊抢救病历才要求即时完成，因此C错误。3.B解析：根据电子病历管理规范要求，电子病历操作人员必须使用本人个人账户登录，不得共用账号，因此A错误；所有修改操作必须保留修改前内容、修改时间和修改人信息，不得覆盖原记录，因此C错误；进修医师在带教上级医师的指导下可以书写修改病历，由带教医师审核签名，因此D错误；只有B选项说法正确。4.C解析：首次病程记录无论患者诊断是否明确，都必须包含诊断依据和鉴别诊断，哪怕诊断完全明确也需要说明鉴别诊断的排除思路，不得省略，因此C选项说法错误，其余选项均符合规范要求。5.D解析：主诉必须体现主要症状或就诊目的，同时注明病程时长，即使是明确诊断的慢性病患者，也不能只写疾病名称不注明病程，因此D选项不符合规范要求。6.A解析：根据规范要求，病危患者根据病情变化随时记录，每天至少记录1次，因此C错误；病重患者至少每2天记录一次，因此D错误；病情稳定的术后患者和慢性病患者，都是至少5天记录一次，因此B错误，A正确。7.B解析：规范明确要求，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，因此B正确。8.C解析：再次手术的手术记录必须详细描述既往手术史、本次手术的原因，结合上次手术的情况记录本次手术的相关内容，因此C选项说法错误。9.C解析：电子病历规范允许使用复制粘贴功能，但是要求对复制粘贴内容进行审核，操作人员对内容准确性负责，系统应当对复制内容进行标识，因此C正确，其余选项说法错误。10.B解析：根据急诊急救相关规范，无法取得患者及家属签名时，应当立即报告医疗机构负责人或者授权负责人批准，记录后实施手术，因此B正确。二、多项选择题1.ABCD解析：所有选项都符合病历书写的基本要求，现行规范允许符合存档要求的黑色签字笔用于手写病历，因此全部正确。2.ABCD解析：现行住院病案首页所有选项内容都是必填项目，因此全部正确。3.ABC解析：交接班记录必须明确交代下一步诊疗计划，方便接班医师开展诊疗工作，因此D错误，ABC正确。4.ABCD解析：所有选项都符合出院记录的书写规范要求，因此全部正确。5.ABD解析：疑难病例讨论记录必须归入患者运行病历，不能只存放在科室登记本，因此C错误，ABD正确。6.ABCD解析：所有选项描述的情形都需要打印纸质病历留存，因此全部正确。7.ABCD解析：所有选项都符合知情同意书的签署和书写规范，因此全部正确。8.ABCD解析：所有选项都符合死亡病例讨论记录的规范要求，因此全部正确。三、案例分析题1.（1）该案例中医师存在两处核心违规行为：第一，首次病程记录完成时限违规，《病历书写基本规范》明确规定首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，本案例中患者上午9点入院，医师直至次日早上交接班后才完成书写，间隔超过12小时，远远超出法定时限，违反了病历书写及时准确的核心要求。第二，该医师的操作不符合急重症患者的病历管理要求，患者为消化道出血的急重症患者，入院后病情变化快，及时完成首次病程记录，明确病情评估和诊疗计划，是保障医疗安全的基础，该医师因工作繁忙延迟书写，违反了急重症患者的诊疗和病历书写规范。本案例中入院记录于当日晚10点完成，未超出24小时的时限要求，因此不违规。（2）当出现这种紧急情况无法及时取得家属知情同意时，医师应当按照以下要求处理并书写病历：第一，立即启动紧急救治程序，第一时间向科室负责人和医疗机构总值班（或授权负责人）报告，清晰说明患者当前的病情状态、紧急手术止血的必要性、无法取得家属签名的具体情况，取得医疗机构负责人的批准后，立即开展内镜下止血抢救，不得因等待签字延误救治。第二，如实完整记录整个过程在病程病历中，具体内容包括：患者病情变化的准确时间、具体临床表现、生命体征监测数值、病情评估结论、紧急手术的必要性、联系家属的完整过程、家属无法及时赶到的具体情况、报告医疗机构负责人的过程、负责人批准抢救的具体意见，所有内容都应当及时准确书写，不得遗漏。第三，待家属赶到医院后，第一时间向家属补充告知患者病情、抢救情况和后续诊疗方案，补签手术知情同意书，将补签后的知情同意书归入病历留存，完成整个流程记录。2.（1）本案例中王医师和张医师存在多处明确的违规行为：第一，王医师未如实书写病历，违反了病历书写客观真实的核心基本原则。王医师已经明确发现患者体温升高、切口脓性渗出，疑似切口感染，却故意在病程中记录“病情平稳，切口无异常”，隐瞒了患者的真实病情变化，属于严重的病历书写违规，甚至构成病历伪造