2025年版高脂血症基层诊疗指南

2025年版高脂血症基层诊疗指南一、诊断标准1.血脂指标定义：以空腹12~14小时静脉血清检测值为依据，总胆固醇（TC）正常范围<5.2mmol/L，边缘升高5.2~6.19mmol/L，升高≥6.2mmol/L；甘油三酯（TG）正常范围<1.7mmol/L，边缘升高1.7~2.25mmol/L，升高≥2.3mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常范围<3.4mmol/L，边缘升高3.4~4.09mmol/L，升高≥4.1mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低<1.0mmol/L（男性）、<1.3mmol/L（女性）。2.临床分型：分为高胆固醇血症（TC或LDL-C升高为主）、高甘油三酯血症（TG升高为主）、混合型高脂血症（TC/TG均升高）、低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C降低）四类，其中LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。3.危险分层：基于ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）发病风险分为极高危、高危、中危、低危四层。极高危人群包括确诊ASCVD者（急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定型冠心病、冠状动脉旁路移植术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）、LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L者、糖尿病且LDL-C≥2.6mmol/L或TC≥4.9mmol/L者；高危人群包括LDL-C2.6~4.89mmol/L或TC4.1~7.19mmol/L且无ASCVD和糖尿病者、糖尿病且LDL-C<2.6mmol/L或TC<4.9mmol/L者；中危人群为年龄40岁及以上且LDL-C1.8~3.39mmol/L或TC3.1~5.19mmol/L，同时合并高血压、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发冠心病家族史中3项及以上危险因素者；低危人群为不满足上述分层标准者。危险分层直接决定干预靶点强度，极高危人群LDL-C目标值<1.4mmol/L且较基线降低≥50%，高危人群LDL-C<1.8mmol/L且较基线降低≥50%，中危人群LDL-C<2.6mmol/L，低危人群LDL-C<3.4mmol/L。二、筛查与评估1.筛查对象：40岁以下成年人每2~5年检测1次血脂，40岁及以上成年人每年检测1次血脂；ASCVD患者及其高危人群每3~6个月检测1次血脂；20岁及以上肥胖或超重者、有早发冠心病家族史者、长期吸烟或饮酒者、糖尿病患者、高血压患者、慢性肾病患者，应每年至少检测1次血脂；儿童青少年在青春期（12~18岁）检测1次血脂，有肥胖、糖尿病、高脂血症家族史者应提前至6岁开始筛查。2.评估内容：除血脂四项外，还需检测血糖、肝肾功能、甲状腺功能，排查继发性高脂血症（如甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮等）；询问饮食习惯、运动情况、饮酒史、吸烟史、药物使用史（如糖皮质激素、利尿剂、β受体阻滞剂等）、家族遗传史；测量身高、体重、腰围、血压，计算BMI，评估肥胖程度。三、生活方式干预1.膳食调整：每日摄入胆固醇<300mg，极高危人群<200mg；减少饱和脂肪酸摄入，其供能比<总能量的7%，避免食用动物油、棕榈油、黄油、奶油等；增加不饱和脂肪酸摄入，以植物油（橄榄油、茶籽油等）替代动物油，每周食用2~3次深海鱼类（如三文鱼、鳕鱼等）补充n-3多不饱和脂肪酸；每日膳食纤维摄入25~30g，多吃全谷物（燕麦、糙米等）、杂豆类、新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）；限制添加糖摄入，每日添加糖摄入量<总能量的10%，尽量避免含糖饮料、糕点、蜜饯等；控制钠盐摄入，每日<5g，减少加工肉制品、腌制食品摄入。2.运动管理：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车等），或75分钟高强度有氧运动（如跑步、跳绳、篮球等），每周至少进行2次抗阻运动（如举重、俯卧撑、深蹲等），每次20~30分钟；避免久坐，每30分钟起身活动5~10分钟；肥胖或超重者需通过运动逐步减轻体重，每周减重0.5~1kg，目标体重为BMI<24kg/m²，腰围<90cm（男性）或<85cm（女性）。3.戒烟限酒：彻底戒烟并避免被动吸烟，可采用尼古丁替代疗法、行为干预等方式辅助戒烟；男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，避免空腹饮酒，尽量饮用低度酒，高危人群应戒酒。4.其他干预：保持规律作息，每日睡眠时间7~8小时，避免熬夜；调节情绪，减少焦虑、抑郁等不良情绪，可通过冥想、瑜伽、社交活动等方式缓解压力；积极治疗高脂血症相关基础疾病（如甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征等）。四、药物治疗1.他汀类药物：为首选降脂药物，通过抑制胆固醇合成限速酶降低LDL-C水平，常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。推荐中等强度他汀作为基础治疗，每日剂量可使LDL-C降低30%~50%；极高危人群经中等强度他汀治疗后LDL-C未达标者，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂（前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂）；他汀类药物常见不良反应为转氨酶升高、肌肉疼痛、横纹肌溶解等，用药期间需监测肝肾功能、肌酸激酶，转氨酶升高超过3倍正常上限或肌酸激酶超过5倍正常上限者应停药或减量。2.依折麦布：通过抑制肠道胆固醇吸收降低LDL-C水平，单药可使LDL-C降低15%~20%，适用于他汀类药物不耐受或他汀治疗后LDL-C未达标者，可与他汀类药物联合使用，不良反应轻微，主要为胃肠道不适。3.PCSK9抑制剂：为新型降脂药物，通过抑制PCSK9与LDL受体结合增加LDL受体数量，显著降低LDL-C水平，单药可使LDL-C降低50%~70%，与他汀类药物联合使用可使LDL-C降低70%~90%，适用于极高危/高危人群经他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍未达标者，常见不良反应为注射部位反应、上呼吸道感染等。4.贝特类药物：通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α降低TG水平，同时升高HDL-C水平，常用药物包括非诺贝特、苯扎贝特等，适用于高甘油三酯血症或混合型高脂血症以TG升高为主者，尤其是TG≥5.6mmol/L者（降低急性胰腺炎风险），不良反应主要为胃肠道不适、转氨酶升高、肌痛等，与他汀类药物联合使用时需谨慎，避免横纹肌溶解，可选择晨服贝特类、晚服他汀类或隔日交替服用，并密切监测肌酸激酶和转氨酶。5.烟酸类药物：通过抑制脂肪组织分解和肝脏胆固醇合成降低TG/LDL-C水平，升高HDL-C水平，常用药物包括烟酸、阿昔莫司等，适用于混合型高脂血症或低HDL-C血症者，不良反应较多，包括面部潮红、胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症等，目前临床应用较少。6.鱼油制剂：通过抑制肝脏TG合成降低TG水平，适用于高甘油三酯血症者，尤其是轻中度升高者，常用药物为n-3多不饱和脂肪酸（二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA），高纯度EPA制剂可显著降低ASCVD风险，不良反应主要为胃肠道不适、鱼腥味等，与他汀类药物联合使用时无明显相互作用。7.中成药：血脂康、脂必泰等中成药可辅助降低血脂水平，适用于轻中度高脂血症者或他汀类药物不耐受者，作用温和，不良反应较少。五、其他治疗与随访管理1.其他治疗：对于严重高甘油三酯血症（TG≥11.3mmol/L）且药物治疗无效者，可采用血浆置换或脂蛋白分离术治疗，以降低急性胰腺炎风险；对于家族性高胆固醇血症者，可考虑肝移植或基因治疗，但目前尚处于研究阶段。2.随访管理：生活方式干预者每3~6个月检测1次血脂，达标后每6~12个月检测1次；药物治疗者用药后4~6周检测血脂、肝肾功能、肌酸激酶，达标后每6~12个月检测1次；调整药物剂量或更换药物者，用药后4~6周需再次检测相关指标；随访过程中需评估药物不良反应、生活方式依从性、血脂达标情况，根据评估结果调整治疗方案。六、特殊人群管理1.儿童青少年高脂血症：以生活方式干预为主，饮食控制需保证正常生长发育，避免过度节食；运动以有氧运动为主，每日运动30分钟以上；对于确诊家族性高胆固醇血症或LDL-C≥4.9mmol/L者，可在8岁及以上开始使用他汀类药物治疗，目标LDL-C<2.6mmol/L。2.老年高脂血症：≥75岁老年人起始治疗以中等强度他汀类药物为主，密切监测不良反应；≥80岁老年人需权衡ASCVD发病风险与药物不良反应，个体化选择治疗方案，避免过度治疗；老年糖尿病患者降脂目标与非老年糖尿病患者一致，但需加强血糖监测，避免低血糖发生。3.妊娠期与哺乳期高脂血症：避免使用他汀类、贝特类、依折麦布等降脂药物，以生活方式干预为主；TG≥5.6mmol/L者可考虑使用鱼油制剂，TG≥11.3mmol/L者需住院治疗，预防急性胰腺炎；哺乳期女性血脂异常者，可在断奶后开始药物治疗。4.慢性肾病患者高脂血症：CKD3~5期非透析患者及透析患者，LDL-C目标值为<2.6mmol/L（极高危）或<3.4mmol/L（中低危），首选他汀类药物联合依折麦布治疗，避免使用他