2026年病历书写专业术语运用试题含答案

2026年病历书写专业术语运用试题含答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.患者男性，62岁，因“反复心前区压榨样疼痛半年，加重3小时”入院，接诊医师首次病程记录中描述疼痛性质，下列哪项术语运用符合规范要求？A.患者疼得特别厉害，快死了那种疼B.心前区压榨性紧缩感，伴濒死感C.心脏那里疼的喘不上气D.疼得比之前犯的时候严重好多答案：B解析：病历书写的核心要求之一就是术语的规范性，要求所有症状体征描述都要采用全国医学教育统一认定的专业术语，摒弃口语化、个体化的模糊描述，选项A、C、D都属于对患者感受的口语化转述，不属于规范医学术语，只有B选项的压榨性紧缩感、濒死感是冠心病心绞痛症状描述的通用专业术语，符合病历书写术语运用要求，因此B正确。2.体格检查中关于呼吸运动的描述，下列专业术语运用正确的是哪项？A.左侧胸口呼吸动度比右边大B.左肺呼吸动度增强，右侧呼吸动度减弱C.左边喘气比右边动得厉害D.右边呼吸不怎么动答案：B解析：体格检查的术语要求具备概括性和专业性，避免使用生活化的模糊描述，A、C、D选项均为口语化的主观感受描述，未采用规范医学术语，B选项使用“增强”“减弱”这类通用的体征描述术语，符合规范要求，因此B正确。3.神经系统检查中，描述肌张力改变，下列哪项是正确的专业术语？A.胳膊硬邦邦的，掰不动B.肌张力增高C.肌肉很硬D.张力太大答案：B解析：神经系统体格检查对肌张力异常的通用规范术语即为肌张力增高、肌张力降低，A、C、D均为口语化描述，不属于专业术语范畴，因此B正确。4.描述腹腔积液时腹部查体的专业术语，正确的是？A.肚子鼓鼓的，一敲咚咚响B.腹部膨隆，移动性浊音阳性C.肚子里有水，一摸胀D.腹水很多答案：B解析：腹腔积液的体征描述中，腹部膨隆、移动性浊音阳性是规范的专业术语，A、C、D均为口语化描述，未采用规范术语，且未准确描述体征，因此B正确。5.出院记录中描述患者转归，下列哪项术语运用正确？A.患者不适感减轻，主动要求出院B.患者症状缓解，病情好转出院C.患者疾病治愈，回家养着D.患者好了，出院答案：B解析：病历转归描述的通用规范术语包括治愈、好转、未愈、死亡、自动出院等，要求明确、专业，避免口语化，A、C、D均不符合规范术语要求，B选项使用“病情好转出院”这一规范转归术语，符合要求，因此B正确。6.描述皮疹形态，下列哪项是规范专业术语？A.皮肤上起了好多红色小疙瘩B.全身散在红色斑丘疹，直径约2-5mmC.浑身痒，起了一片红包D.皮肤上长了很多红疹子答案：B解析：皮疹描述要求明确皮疹类型、分布范围、大小，采用规范术语，斑丘疹是通用的皮疹分类术语，B选项符合规范要求，A、C、D均为口语化模糊描述，因此B正确。7.心脏听诊时描述心律异常，正确术语运用是？A.心跳跳的乱七八糟，没规律B.心律绝对不齐，第一心音强弱不等C.心跳忽快忽慢D.房颤了已经答案：B解析：很多临床医师容易混淆体征描述与诊断术语，错误地将诊断直接写在体格检查部分，不符合病历书写规范。体格检查需要记录医师查体获得的客观体征，先描述体征，再将诊断放置在诊断章节，因此D选项直接将诊断“房颤”写在听诊部分，属于术语运用错误，A、C为口语化描述，B选项是心律异常的规范体征描述，符合要求，因此B正确。8.描述术后伤口愈合情况，下列哪项术语运用符合外科病历书写规范？A.伤口长的挺好，没化脓B.切口甲级愈合C.伤口长得不错，已经长好了D.伤口没有发炎，拆线了答案：B解析：外科病历对切口愈合的分级通用术语为甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合，是公认的规范专业术语，B选项符合要求，A、C、D均为口语化描述，因此B正确。9.既往史描述中，下列哪项术语运用正确？A.以前身体挺好，没啥毛病B.既往体健，否认高血压、糖尿病、传染病史C.之前没得过大病D.以前有过血压高，后来好了答案：B解析：既往史描述要求规范、明确，B选项采用“既往体健”这一通用规范术语，同时明确否认常见慢性病史，符合要求，A、C、D均为模糊口语化描述，因此B正确。10.影像学检查报告提示右肺上叶结节，边缘毛刺，分叶状，病程记录中描述影像学表现，下列哪项术语运用正确？A.右肺上叶长了个肿瘤，看起来像恶性B.右肺上叶可见一结节影，边缘可见毛刺及分叶征C.CT看见右肺一个坏东西，可能是癌D.右肺有个疙瘩，边缘不整齐答案：B解析：病程记录中描述辅助检查结果，需要客观描述影像学所见，不能直接以主观诊断代替客观描述，A、C带有主观推断且为口语化，D为口语化描述，B选项采用“结节影”“毛刺”“分叶征”等规范影像学术语，客观准确，符合要求，因此B正确。11.描述下肢水肿，下列哪项术语运用符合规范？A.两条腿肿了B.双下肢凹陷性水肿Ⅱ度C.腿肿的厉害，一按一个坑D.下肢有点肿答案：B解析：水肿描述要求明确水肿性质、程度，通用规范术语即为凹陷性/非凹陷性水肿，结合分度描述，B选项符合要求，A、C、D均为口语化模糊描述，因此B正确。12.妇科婚育史描述中，下列哪项术语运用正确？A.女，30岁，生过一个孩子，打过两个胎B.G3P1，顺产1子，人工流产2次C.怀孕三次，生了一个D.生过一个，流了两个答案：B解析：婚育史描述通用规范术语采用孕产次缩写，G代表怀孕次数，P代表分娩次数，是国际国内通用的专业术语，B选项符合要求，A、C、D均为口语化描述，因此B正确。13.肺部听诊描述啰音，下列哪项术语运用正确？A.双肺喘气有杂音，呼噜响B.双肺底可闻及散在湿性啰音C.左边肺里有痰响D.能听见喘气鸣音答案：B解析：呼吸音异常的规范术语分为干性啰音、湿性啰音，B选项符合规范要求，A、C、D均为口语化模糊描述，因此B正确。14.腹部查体描述脾脏肿大，下列哪项术语运用正确？A.脾脏大了，比正常大好多B.肋下能摸到脾脏C.脾脏肋下2cm可触及，质地Ⅱ度硬D.脾脏变大了答案：C解析：脾脏肿大查体描述要求明确触及位置、大小、质地，采用可量化的规范术语，C选项符合要求，A、B、D均为模糊描述，因此C正确。15.现病史描述起病情况，下列哪项术语运用正确？A.昨天晚上突然就疼起来了B.患者缘于12小时前无明显诱因突发上腹部持续性绞痛C.昨天夜里开始肚子疼，越来越疼D.吃了饭以后就疼了答案：B解析：现病史起病描述要求明确起病时间、诱因、疼痛部位、性质，采用规范术语，B选项符合要求，A、C、D均为模糊口语化描述，因此B正确。16.体格检查描述浅表淋巴结，下列哪项术语运用正确？A.脖子上摸到好几个疙瘩B.双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，大小约1×1cm，质韧，活动度可C.脖子上长了淋巴结D.淋巴结大了答案：B解析：浅表淋巴结检查描述要求明确部位、数量、大小、质地、活动度，采用规范术语，B选项符合要求，A、C、D均为模糊口语化描述，因此B正确。17.病程记录描述心电图检查结果，下列哪项术语运用正确？A.心电图提示心肌缺血B.心电图示V1-V4导联ST段压低0.2-0.3mVC.心电图不正常，有心脏缺血改变D.心电图显示心梗前兆答案：B解析：描述辅助检查结果需要客观记录检查所见，不能直接下主观诊断，B选项客观描述心电图异常改变，采用规范术语，符合要求，A、C、D均为主观诊断，且表述不规范，因此B正确。18.神经系统检查描述瞳孔，下列哪项术语运用正确？A.两个瞳孔不一样大B.左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝C.右边瞳孔小，对光没反应D.瞳孔不等大答案：B解析：瞳孔检查描述要求量化瞳孔大小，明确对光反射情况，采用规范术语，B选项符合要求，A、C、D均为模糊描述，因此B正确。19.出院诊断排序，下列哪项术语排序符合规范要求？患者因急性阑尾炎入院行阑尾切除术，既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制可，下列排序正确的是？A.1.2型糖尿病2.急性阑尾炎B.1.急性阑尾炎2.2型糖尿病C.不排序直接写急性阑尾炎、2型糖尿病D.1.主要疾病2型糖尿病2.急性阑尾炎答案：B解析：出院诊断排序要求将本次入院主要治疗的疾病放在首位，也就是主要诊断，本次入院因急性阑尾炎手术，因此主要诊断为急性阑尾炎，2型糖尿病为既往合并疾病放在次要位置，B选项符合规范要求，因此B正确。20.下列哪项主诉的术语运用符合规范要求？A.胸闷气短反复发作5年，加重伴呼吸困难1周B.得心脏病5年，最近1周厉害C.胸口闷5年，喘不上气1周D.心脏不好5年，加重1周答案：A解析：主诉要求用规范术语高度概括主要症状、持续时间，A选项符合要求，B、C、D均为口语化模糊描述，因此A正确。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案）1.下列关于病历书写中专业术语运用要求，说法正确的有？A.病历书写应当使用规范的医学专业术语，不得使用自创的口语化表述B.体征描述应当使用客观可量化的术语，避免模糊的主观表述C.可以直接将诊断名词作为体征术语写在体格检查部分D.疾病分期、分度应当使用通用的专业术语，不得自行随意描述答案：ABD解析：C选项错误，体格检查部分应当先描述医师观察到的体征表现，诊断术语应当放置在出院诊断、入院诊断部分，不得将诊断直接作为体征描述，例如不能在体格检查中直接写“肺癌”“房颤”，应当先描述影像学或体征改变，再在诊断部分明确诊断，因此C错误，ABD均符合《病历书写基本规范》对专业术语运用的要求，因此正确。2.下列症状描述中，属于规范专业术语的有？A.进行性吞咽困难B.转移性右下腹痛C.疼得直不起腰D.夜间阵发性呼吸困难答案：ABD解析：C选项属于口语化的症状描述，不属于规范医学专业术语，ABD分别是消化系统、心血管系统疾病的通用规范症状术语，因此正确。3.外科病历中，手术切口分类的术语运用，下列正确的有？A.Ⅰ类切口B.Ⅱ类切口C.干净切口D.污染切口答案：AB解析：手术切口分类的通用规范术语就是Ⅰ类（清洁切口）、Ⅱ类（清洁-污染切口）、Ⅲ类（污染切口）、Ⅳ类（感染切口），AB是规范术语，CD是对切口性质的口语化描述，不属于规范分类术语，因此正确答案为AB。4.下列关于内分泌系统疾病病历术语运用，正确的有？A.描述甲状腺结节，要写“甲状腺右叶可触及一大小约1.5×1.0cm结节，质中，随吞咽上下移动”B.描述甲亢症状，写“患者多食易饥，伴体重下降、心悸手抖”C.描述糖尿病症状，写“患者多饮、多尿、多食、体重减轻”D.描述甲状腺肿大，写“脖子粗，能摸到大脖子”答案：ABC解析：D选项属于口语化描述，对应的规范术语是“甲状腺Ⅱ度肿大”等，因此D错误，ABC均符合规范术语运用要求，因此正确。5.病历中描述药物过敏史，下列术语运用正确的有？A.否认药物过敏史B.对青霉素过敏，皮试阳性C.青霉素过敏D.不知道过不过敏答案：ABC解析：D选项属于模糊表述，规范要求明确记录药物过敏史，不得用模糊表述，因此D错误，ABC均为规范表述，因此正确。6.神经系统检查中，下列属于规范专业术语的有？A.Babinski征阳性B.肌张力增高C.腱反射亢进D.掰不动腿答案：ABC解析：D选项属于口语化描述，不属于专业术语，ABC均为神经系统检查的通用规范术语，因此正确。7.下列哪项属于不规范的术语运用？A.用“拉肚子”代替“腹泻”B.用“嗓子疼”代替“咽痛”C.用“中风”代替“脑卒中”D.用“心口疼”代替“心前区疼痛”答案：ABCD解析：四个选项中的表述均为民间俗称或口语化表述，对应的规范医学术语分别为腹泻、咽痛、脑卒中、心前区疼痛，因此四个都属于不规范的术语运用，本题要求选出不规范选项，因此全选。8.肿瘤病历中，下列专业术语运用正确的有？A.肿瘤侵及浆膜层B.淋巴结转移N2M1C.肿瘤长得很大，已经扩散了D.低分化腺癌答案：ABD解析：C选项属于口语化描述，TNM分期是肿瘤分期的通用规范术语，因此C错误，ABD均为规范术语，因此正确。三、案例分析题案例1：患者，女性，58岁，因“发现右侧乳房肿块1个月”入院，入院后完善检查行乳腺癌改良根治术，术后管床医师书写住院病历时，四处描述存在术语运用错误，请找出错误并写出正确的规范表述：（1）现病史描述：患者1个月前洗澡的时候摸到右边乳房有个疙瘩，不疼，最近觉得疙瘩长大了，所以来做手术。（2）体格检查描述：右边乳房有个疙瘩，大概核桃大，挺硬的，推不动。（3）术后病理描述：切下来的肿块是恶性的，转移到了一个淋巴结。（4）出院转归描述：肿瘤切了，恢复的挺好，伤口长好了，可以出院了。参考答案：（1）错误：原描述全部使用口语化表述，未采用规范医学术语描述病史。正确表述：患者缘于1个月前自检发现右侧乳腺无痛性肿块，近1个月自觉肿块进行性增大，为求手术治疗来我院就诊，收入院。（2）错误：原描述为口语化模糊描述，未使用规范体格检查术语，无量化和性质描述。正确表述：右侧乳腺外上象限可触及一大小约3×3cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，局部皮肤无橘皮样改变，乳头无内陷及溢液，双侧腋窝未触及明显肿大淋巴结。（3）错误：原描述未使用病理专业术语，属于模糊的口语化描述，不符合病历书写要求。正确表述：术后病理回报：右侧乳腺浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级，腋窝淋巴结可见1/15癌转移，切缘阴性。（4）错误：原描述为口语化表述，未使用规范转归术语。正确表述：患者术后恢复顺利，无发热、出血等并发症，切口甲级愈合，症状好转，准予出院，嘱术后2周返院行辅助化疗，定期复查。案例2：患者男性，45岁，因“反复上腹痛3年，呕血黑便1天”入院，入院初步诊断“消化性溃疡伴上消化道出血”，管床医