2026年护士护理三基护理文书质控试题含答案

2026年护士护理三基护理文书质控试题含答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文书书写及质控的首要核心要求是（）A.格式规范B.客观真实C.书写及时D.内容完整2.根据最新《医疗机构护理文书书写规范》，体温单中入院时间的正确记录位置是（）A.40~42℃横线之间，相应时间格内纵行填写B.35℃横线以下，相应时间格内填写C.住院日数栏内填写D.体温栏内对应时间填写3.患者测量体温结果为34℃，体温不升，正确的记录方法是（）A.不绘制体温，只在体温单34℃位置标注“体温不升”B.将体温画在35℃横线下，标注“不升”C.将体温画在34℃位置，旁边标注“不升”D.不用记录，交班说明即可4.抢救急危重症患者时，未能及时书写护理记录的，护士应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并标注补记时间（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时5.护理文书三级质控体系中，病区兼职护理文书质控护士的质控属于哪一级质控（）A.一级质控B.二级质控C.三级质控D.四级质控6.电子护理文书书写过程中，以下关于签名的要求正确的是（）A.实习护士书写的记录，可直接使用带教护士的预设签名B.只有取得护士执业证书的护士，才能拥有独立的电子书写及签名权限C.进修护士没有权限，不能书写护理文书D.护理记录签名可以由同组护士代签，只要提前报备即可7.患者输血完成后，护士完成输血记录的要求是（）A.输血结束后即刻记录，记录输血开始时间、结束时间、输血量、患者有无不良反应B.输血结束后每班结束前记录即可C.只需要记录输血量，不需要记录不良反应D.只需要在医嘱本上签名，不需要护理记录8.24小时出入量的总结时间要求是（）A.当日24点总结，记录在体温单对应位置B.次日晨7时总结，记录在体温单对应位置C.次日晨8时总结，记录在护理记录单D.次日12点前总结即可9.对于病情稳定的一级护理患者，护理记录的频次要求是（）A.每小时记录一次B.每班至少记录一次C.每日至少记录一次D.每周记录一次10.患者因个人原因请假外出，未测量体温，正确的体温单处理方式是（）A.直接按上一次体温绘制B.在体温单对应时间格内标注“外出”，不绘制体温C.空白即可，不用标注D.标注“请假”，体温绘制在正常范围11.护理文书在医疗损害鉴定中的法律性质是（）A.不属于法定证据，只有医师病历可以作为证据B.属于客观性法律证据，可作为责任判定的依据C.只有医师记录的内容可以作为证据，护士记录的不可以D.只有手写护理文书可以作为证据，电子的不可以12.患者入院评估时发现有青霉素过敏性休克史，除在入院护理评估单记录外，体温单的正确处理是（）A.不需要额外标记，只有评估单记录即可B.在体温单首页过敏史栏用红色笔醒目标记“青霉素”C.在体温单底栏用蓝色笔标注“过敏”D.在医嘱单标注即可13.新入院疼痛评分4分的患者，疼痛评估记录的频次要求至少为（）A.每日一次B.每班一次C.每4小时一次D.每12小时一次14.手术患者术前禁食禁饮，护士记录出入量时正确的做法是（）A.术前禁食所以不需要记录入量B.静脉输入液体需要记入总入量，口服禁饮所以没有口服入量要明确标注C.只需要出量，不需要记入量D.手术患者出入量都不需要记录，术后再记15.以下哪项不属于护理文书质控的检查范围（）A.运行中的在院患者病历B.出院归档病历C.急诊留观护理记录D.护士私人工作笔记16.压疮风险评估评分≤12分的高危患者，护理记录频次要求是（）A.每周评估记录一次B.每周评估记录两次C.至少每日评估记录一次D.每班评估记录一次17.临终患者死亡护理记录，不需要记录的内容是（）A.死亡时间B.死亡前生命体征C.采取的抢救措施D.死亡原因判定18.护理记录中关于患者主诉的记录，正确的做法是（）A.不能记录患者的主观感受，只能记录客观体征B.应该按照患者原话记录，必要时引号标注，同时记录护士评估的结果C.可以将患者主诉转化为护士的判断记录，比如“患者腹痛”改成“患者疑似阑尾炎腹痛”D.主诉不重要，可以不记录19.以下关于护理文书修改的要求，正确的是（）A.错误内容可以直接涂黑，完全覆盖后书写正确内容B.修改错误应当用双线划在错误内容上，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间C.电子记录可以直接删除错误内容，重新书写，不需要留痕D.为了保持病历整洁，错误内容可以撕下重写20.护理文书质控的最终目的是（）A.应付上级检查B.减少护理不良事件，保障护理安全，规避法律风险C.考核护士业绩D.完善病历归档参考答案：1.B2.A3.B4.C5.A6.B7.A8.B9.C10.B11.B12.B13.A14.B15.D16.C17.D18.B19.B20.B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.护理文书质量控制的核心内容包括以下哪几项（）A.书写及时性B.内容客观准确性C.项目完整性D.格式规范性E.签名合法性2.以下护理文书中，属于具有法律效力的归档护理文件是（）A.体温单B.医嘱执行单C.一般护理记录单D.手术护理记录单E.病区交班报告本3.抢救急危重症患者护理记录的质控要点包括（）A.所有时间记录具体到分钟，和医嘱、抢救记录时间一致B.生命体征、用药、处置措施一一对应，符合病情变化逻辑C.补记记录必须标注“抢救补记”，注明补记时间D.所有执行的口头医嘱都要记录医师姓名、医嘱内容、执行时间E.抢救结束后护士和医师都要签名确认4.电子护理文书相较于手写护理文书，质控的特殊要求包括（）A.不得随意篡改原记录，所有修改必须保留可追溯的修改痕迹B.严格管控拷贝粘贴行为，禁止直接复制粘贴同病史其他患者或前一日完全相同的无变化记录C.电子签名权限必须专人专用，不得转借他人使用D.定期备份电子护理文书数据，保障数据完整性E.未取得执业资质的实习、进修护士书写的记录，必须由带教护士审核确认后再加签电子签名5.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整规范6.出入量记录的质控要点包括以下哪几项（）A.所有进入体内的液体，包括口服、静脉输入、鼻饲、灌肠灌入液都要记入总入量B.所有排出体外的液体，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物、汗液、渗出液都要记入总出量C.记录单位统一为毫升，称重引流液按1g≈1ml换算D.常规出入量记录需要每班小结，24小时总结后绘制到体温单对应位置E.禁食患者入量栏要明确标注“禁食”，不得空白7.下列属于护理文书书写不合格的情况是（）A.缺护士签名、漏记生命体征B.拷贝粘贴错误，出现其他患者的信息C.记录时间和医嘱执行时间不符D.过敏史未按要求在体温单标记E.涂改后未保留原记录内容8.手术护理记录单的质控要点包括（）A.术前、术中、关闭体腔前后器械、敷料清点结果双人核对记录B.准确记录患者手术部位、手术名称、术中输血输液情况C.植入物的标识号码要准确粘贴记录D.巡回护士和器械护士双人签名确认E.记录患者术前皮肤情况、术中压疮防护措施9.护理文书质控持续改进的有效措施包括（）A.新护士上岗前必须完成护理文书书写规范培训及考核B.病区一级质控每月定期抽查运行及出院病历C.对检查出的问题及时反馈到个人，提出整改要求D.定期组织不合格护理文书案例分析，提升护士法律意识E.将护理文书质量纳入护士绩效考核，和评优晋升挂钩10.以下关于出院护理记录的书写要求，正确的是（）A.记录出院时间、出院时患者的生命体征、一般状况B.记录出院带药情况、出院健康教育内容、康复指导要点C.记录复诊时间、注意事项D.最后由责任护士签名确认E.自动出院的患者要记录患者及家属签字的自动出院告知情况参考答案：1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题（每题1分，共10分）1.护士可以根据医师病历中的描述修改自己观察到的护理记录内容，保证和病历一致。（）2.取得护士执业证书的护士，经医疗机构授权后才可以获得独立书写电子护理文书及签名的权限。（）3.不能下床测量体重的患者，体温单体重栏应当标注“卧床”，不需要填写数值。（）4.抢救患者时执行口头医嘱，护士应当在执行后立即记录医嘱内容，不需要等到抢救结束再补记。（）5.护理文书质控只需要检查出院归档的病历，运行中的在院病历不需要常规质控检查。（）6.患者有药物过敏史，只需要在入院护理评估单记录即可，不需要在体温单标记。（）7.常规24小时出入量应当在次日晨7时完成总结，记录到体温单的对应栏内。（）8.护理记录中可以记录护士的主观推断，比如“患者今天看起来病情加重”可以直接记录。（）9.新入病区的患者，交班报告中应当报告入院时间、主诉、主要症状、处置、护理措施及需要观察的重点内容。（）10.护理文书写错内容后，为了病历整洁，可以直接刮掉错误内容重新书写。（）参考答案：1.×2.√3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.√10.×四、案例分析题（共50分）1.案例一：患者男性，72岁，因“反复胸闷喘憋3年，加重1天”于2026年2月18日8点45分以“急性心力衰竭”收入院，责任护士小张接诊后，将入院时间记录在体温单36℃对应的体温栏内，测量生命体征：T36.7℃，P112次/分，R26次/分，BP165/94mmHg，体重因为患者端坐呼吸不能站立，未测量，小张直接将体重栏空白未填写。患者既往有磺胺类药物过敏史，小张仅在入院护理评估单记录了过敏史，未做其他标记。医嘱给予一级护理，半坐位，持续心电监护，呋塞米20mg静脉推注，硝酸甘油静脉泵入。用药后30分钟，患者喘憋症状缓解，小张因为要处理急诊手术回来的患者，直到当日下午下班前才补记本次用药后的病情变化记录，未标注补记时间。入院后第三日患者病情突然恶化，发生心搏骤停，经抢救无效于当日16点30分死亡，参与抢救的护士小周在当日22点10分完成抢救记录补记，未标注补记原因及补记时间，且记录中抢救时间和医师记录的死亡时间相差12分钟。问题：（1）请指出该案例中护理文书存在哪些不合格问题？（20分）（2）结合护理文书质控要求，说明针对这些问题的整改措施。（15分）参考答案：（1）该案例护理文书存在的不合格问题共8项：①入院时间记录位置错误，正确应当记录在体温单40~42℃横线之间的对应时间格，该护士错记在体温栏内；②体重栏处理错误，患者不能测量体重时应当标注“卧床”，不能空白，空白会被判定为漏项，不符合质控要求；③药物过敏史标记不符合规范，除了入院评估单记录，应当在体温单过敏史栏用红色笔醒目标记药物名称，方便所有接诊护士快速识别，该案例未做标记，存在用药安全隐患；④护理记录不及时，患者用药后病情变化应当随时记录，该护士延迟到下班才补记，容易出现记忆偏差导致记录失实；⑤补记护理记录未按要求标注补记时间及补记原因，不符合书写规范，无法体现记录的形成过程；⑥抢救记录补记时间超期，规范要求抢救结束后6小时内补记，该案例抢救结束时间是16点30分，补记时间是22点10分，已经超过6小时，不符合核心规范要求；⑦抢救记录时间准确性不符合要求，死亡时间记录和医师记录不一致，没有核对确认，时间误差超过合理范围，一旦发生医疗纠纷，会对病历真实性造成质疑；⑧抢救记录完整性不足，补记后没有签名确认，不符合质控要求，责任无法界定。（2）整改措施：①对责任护士小张、护士小周进行护理文书书写规范专项培训，重新考核合格后方可独立上岗，针对存在的问题一对一辅导，明确错误原因和改进要求；②病区质控组组织全体护士开展该案例的讨论分析，结合护理文书的法律效力解读错误带来的风险，提升护士对护理文书书写的重视程度，改变“重操作轻记录”的错误观念；③针对一级质控流程进行优化，增加运行病历每日抽查的要求，对新入院患者的体温单、评估单环节进行重点质控，要求责任护士完成书写后自我核对，组长当日复核，发现问题及时整改，避免归档后才发现错误；④制定抢救护理记录的管控流程，明确抢救结束后由二线护士或者责任组长负责整理记录，要求6小时内完成核对，确认记录时间和医嘱、医师记录一致，标注补记信息后再归档；⑤将该案例的问题纳入科室护理不良事件库，对所有护士进行警示教育，明确护理文书质量和个人绩效考核挂钩，对重复出现同类问题的护士进行绩效扣分，持续改进护理文书质量。2.案例二：某二级医院心内科全面推行电子护理文书半年，科室护理质控组本月抽查30份在院运行病历，发现以下问题：12份病历存在拷贝粘贴问题，其中3份连续5天的护理记录内容完全一致，均为“患者进食可，睡眠可，二便正常”，未体现患者冠心病病情变化，还有1份拷贝了同病房另一名患者的诊断信息；5份实习护士书写的护理记录，带教老师未审核就直接用预设签名完成归档；3份病历中护士修改错误记录时，直接删除了原错误内容，没有留下任何修改痕迹；4份患者请假外出检查或者回家，护士未在体温单对应位置标注外出，也没有在护理记录中说明外出时间和去向。问题：结合上述问题，说明电子护理文书存在哪些质控风险，应当采取哪些管控措施？（15分）参考答案：该案例中电子护理文书存在的质控风险主要有四点：①拷贝粘贴导致的记录不真实风险，护士直接复制之前的记录，不能客观反映患者病情变化，一旦发生医疗纠