黑龙江省病历书写新规定

黑龙江省病历书写新规定《黑龙江省病历书写规范（2023年版）》深度解读与实务指南Contents目录黑龙江省病历书写新规定（2023年版）深度解读01总则与基本要求02门（急）诊病历规范03住院病历核心要点04专项病历与护理记录05质量提升与考核指标CHAPTER01总则与基本要求规范书写行为，筑牢医疗安全防线政策溯源新规出台背景与依据《黑龙江省病历书写规范（2023年版）》是省卫健委为适应医疗管理新形势、保障医疗安全而制定的核心规范性文件，具有强制执行力。黑龙江省卫生健康委员会01印发单位与时间：黑龙江省卫生健康委员会于2023年12月12日正式印发，要求全省各级医疗机构遵照执行02核心制定依据：严格依据《医疗事故处理条例》及原卫生部《病历书写基本规范（试行）》，确保合法合规03修订现实动因：结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势、新特点，解决旧版规范滞后问题04根本目标导向：规范病历书写行为，提高病历内涵质量，最终保障医疗质量和患者生命安全核心规范·第一章病历书写六大基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范是病历书写的十二字方针，是评价病历质量的根本标尺，也是防范医疗纠纷的法律屏障。客观与真实必须如实记录患者的病情变化和诊疗过程，严禁主观臆断、伪造或篡改任何医疗数据准确与规范使用医学术语和通用缩写，文字工整、字迹清晰，表述准确无歧义，符合专业标准及时性要求各项记录必须在规定时限内完成，如抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记完整性保障病历内容不得缺项漏项，空白处均需斜线封闭，确保医疗信息的连续性和系统性规范性标准病历书写格式统一，页面整洁，签名规范，修改处注明时间和签名，符合法规要求保密性原则严格保护患者隐私，病历资料仅限授权人员查阅，未经同意不得对外泄露或用于商业目的病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范人员资质·签名责任书写人员资质与签名规范严格落实"谁执行、谁记录、谁签名"制度，强化医务人员法律责任意识，规范实习与进修人员的书写权限。01资质准入要求病历必须由本医疗机构注册的医务人员书写，非本机构人员无权独立书写具有法律效力的病历。02实习试用期管理实习医务人员、试用期人员书写的病历，必须经本机构合法医务人员审阅、修改并签名。03签名责任绑定严禁代签、冒签，各项记录必须由执行者本人签署全名，确保医疗行为可追溯。04电子签名效力采用可靠电子签名的电子病历，与手写签名或盖章具有同等法律效力，需符合安全认证标准。MEDICALRECORDREGULATION病历修改规范与抢救记录补记严禁涂抹篡改病历，修改需保留原迹并签名；抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，这是不可逾越的红线。错字修改规范出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。修改后的病历应当保持整洁，便于查阅和核对。保留原迹·签名确认严禁篡改行为严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，任何涂改行为在法律上均视为无效或伪造。病历作为法律证据，其真实性至关重要。法律红线·视为伪造抢救补记时限因抢救急危患者未能及时书写病历的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明"补记"字样及具体时间。超时补记将影响病历的法律效力。6小时内·据实补记补记内容要求补记内容应包括病情变化情况、抢救时间及过程、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及职称。记录应当客观、准确、完整，不得遗漏关键信息。五项必备·客观完整CHAPTER02门（急）诊病历规范强化首诊负责，推行结构化电子病历OUTPATIENTRECORD门诊病历核心内容要素门诊病历需涵盖从主诉到处理意见的完整诊疗闭环，初诊与复诊记录各有侧重，确保门诊医疗行为有据可查。01基本信息与时间：准确记录就诊时间（精确到分钟）、科别，确保病历档案的时序性和可检索性02病史与体征记录：详述主诉、现病史、既往史，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，为诊断提供依据03辅助检查与诊断：记录相关辅助检查结果，给出明确的初步诊断，疑诊病例需列出待排诊断04处理意见规范：明确记录治疗措施、药品名称及用法、进一步检查建议或转诊意见，体现诊疗逻辑门诊问诊场景：规范化病历书写是医疗质量的基础保障NORMATIVEINTERPRETATION急诊病历与留观记录规范急诊病历强调时间精确到分钟，留观记录需体现病情连续动态变化，是防范急诊医疗纠纷的关键证据。时间精度要求急诊病历就诊时间必须精确到分钟，反映急救响应的时效性，确保抢救过程可追溯。时间记录是医疗质量监控的重要指标，也是医疗纠纷责任认定的关键依据。精确到分钟重点记录内容突出主诉、伴随症状、生命体征、抢救措施及去向，体现急危重症的处理逻辑。完整记录有助于后续诊疗衔接，保障患者安全。急危重症留观记录建立急诊留观患者必须建立留观记录，记录留观期间的病情变化、诊疗措施和护理情况。留观记录是住院病历的重要组成部分，需妥善保管备查。连续动态记录频次规定留观记录至少每天记录一次，病情变化时随时记录，出观时必须有出观小结。规范的频次要求确保病情监测的连续性，及时发现并处理病情变化。每日记录医疗质量核心考核指标推行门（急）诊结构化病历结构化病历是提升门诊医疗质量、实现数据互联互通的基础，是全省医疗质量提升行动的考核重点。01规范化书写：通过预设模板和必填项，强制规范病历内容，有效减少漏项和书写不规范现象。02数据互联互通：结构化数据便于跨科室、跨机构共享，为实现检查检验结果互认提供数据支撑。03科研与管理赋能：结构化数据可直接用于临床科研分析和医院精细化管理，提升数据资产价值。04全省考核指标：全省将逐步提升门（急）诊结构化病历使用比例，作为医院等级评审的重要参考。医生使用结构化电子病历系统工作场景CHAPTER03住院病历核心要点严抓环节质控，提升病案内涵质量WRITINGSTANDARD入院记录书写时限与核心内容入院记录必须在24小时内完成，主诉与现病史必须逻辑一致，准确反映患者疾病的发生、发展及诊疗经过。01完成时限要求入院记录、再次或多次入院记录均须于患者入院后24小时内完成，超时将影响病案质量评分24h02主诉书写规范简明扼要，能导出第一诊断，原则上不使用诊断名称，时间描述要精确03现病史逻辑性详细描述发病情况、症状特点、伴随症状、诊疗经过，必须与主诉时间、内容保持逻辑一致04既往史与个人史系统回顾既往健康状况、疾病史、手术史、过敏史，为制定诊疗方案提供安全依据核心时限要求首次病程与上级医师首次查房首次病程8小时、上级医师查房48小时是两条不可逾越的时间红线，直接反映医疗核心制度的落实情况。01首次病程·8小时必须在患者入院8小时内完成，记录病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划02拟诊讨论深度不能仅罗列诊断，必须结合病例特点进行逻辑分析，阐述诊断依据及主要鉴别诊断03上级查房·48小时主治医师或副主任医师以上人员，必须在患者入院48小时内完成首次查房并记录04查房记录内容补充病史、体征，分析病情，提出诊疗指导意见，体现上级医师的技术把关作用病程记录规范日常病程记录频次与内涵要求病程记录频次需与病情严重程度匹配，内容必须体现临床诊疗思维和三级医师查房制度的落实。记录频次分级病危

|根据病情变化随时书写，至少每天1次病重

|至少2天记录一次病情稳定

|至少3天记录一次稳定慢性病

|至少5天记录一次核心记录内容反映三级医师查房意见及诊疗计划调整记录病情变化、异常检查结果分析及处理说明重要医嘱更改理由及疗效观察记录有创诊疗操作及患者知情同意情况医疗规范·时限要求交接班、转科与阶段小结关键节点的病历记录是医疗责任交接的凭证，必须严格按照规定时限完成，确保诊疗信息的无缝衔接。交接班记录交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，重点交接危重患者病情及注意事项，确保医疗连续性24h转科记录规范转出记录在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成，详细说明转科理由及当前病情，保障患者安全过渡24h阶段小结频次住院时间较长患者，经治医师应每月至少进行一次病情及诊疗情况的阶段小结，系统回顾诊疗过程与效果每月抢救记录补记因抢救未能及时记录的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，记录要精确到分钟，完整反映抢救经过与措施6h核心规范出院（死亡）记录规范出院记录是住院诊疗的最终总结，出院医嘱需具备可操作性；死亡病例讨论是提升医疗质量的重要复盘机制。01出院记录时限必须在患者出院后24小时内完成，全面总结入院情况、诊疗经过及出院时状况24H02出院医嘱细化详细记录带药名称、用法用量、复诊时间、康复指导及注意事项，确保院外治疗连续性五项要素03死亡记录要求患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间、抢救过程、死亡原因及最后诊断四项内容04死亡病例讨论必须在患者死亡后一周内完成，由科主任主持，分析死因，总结经验，提升救治能力7天内CHAPTER04专项病历与护理记录完善法律文书，规范日间与药学管理书写规范日间病历的书写要求日间病历参照住院病历标准，兼顾效率与安全，重点记录术前评估、手术过程及术后观察，确保"日归"安全。01住院标准参照住院标准日间病历书写应当参照住院病历的要求，保证核心医疗信息的完整性和法律效力，确保病历质量符合规范。完整性法律效力02准入标准术前评估记录详细记录患者入院评估、手术指征、禁忌症排查及麻醉评估，确保符合日间手术准入标准，保障手术安全。手术指征麻醉评估03操作签名手术治疗记录记录手术或治疗过程、术中情况及标本处理，由操作医师签名确认，明确责任归属，确保可追溯。术中记录医师签名04随访计划术后观察与出院记录术后生命体征、恢复情况及出院评估，给出详细的出院医嘱和随访计划，确保患者安全离院。生命体征出院医嘱核心管理要点医嘱管理及检查检验报告规范医嘱下达需精确到分钟，严禁非抢救状态下的口头医嘱；危急值处理必须形成"报告-记录-处置"的闭环管理。医嘱下达规范内容准确清楚，时间精确到分钟，每项医嘱只包含一个内容，严禁非抢救状态下的口头医嘱。时间精确到分钟口头医嘱限制仅在抢救急危重症患者时使用，护士需复诵一遍确认，抢救结束后6小时内医师必须补记。抢救结束6h补记报告单管理检查检验报告单应及时分类粘贴或电子归档，不得遗失或混淆，确保病历资料的完整性。分类归档保存危急值闭环接收到危急值后，必须在病程记录中详细记录报告时间、报告人、分析判断及具体处理措施。报告-记录-处置CLINICALPHARMACY药学病历与合理用药管理药学病历是临床药学服务的记录，通过药师参与查房、会诊和监护，提升合理用药水平，保障用药安全。药学记录内容包括药学会诊记录、药学监护计划、不良反应监测及用药教育，体现药师专业价值会诊·监护·教育处方审核制度临床药师参与处方审核，逐步提升门诊和住院处方审核率及合格率，拦截不合理用药审核率·合格率重点科室驻科在儿科、肿瘤科等重点科室配备驻科药师，深度参与药物治疗管理，优化治疗方案儿科·肿瘤科抗菌药物管理严格执行抗菌药物分级管理，记录特殊使用级抗菌药物的会诊意见及审批流程分级管理·审批NURSINGDOCUMENTATION护理病历书写规范护理记录需与医疗记录保持时间、内容的高度一致，客观反映患者病情变化及护理措施，确保护理质量可追溯。01基础表单规范：体温单、医嘱执行单、手术清点记录等基础表单必须按规范填写，字迹清晰，签名完整02危重护理记录：详细记录生命体征、出入量、病情变化及护理措施，频次符合病情及护理级别要求03医护记录一致：护理记录的时间、病情描述、抢救过程必须与医疗记录保持一致，避免法律举证风险04专科护理记录：针对压疮、跌倒、导管等专科风险，建立专项评估与记录，体现护理工作的专业性护士书写护理记录工作场景CHAPTER05质量提升与考核指标以考促建，全面提升病历内涵质量QUALITYIMPROVEMENT病历内涵质量提升行动从"形式质控"向"内涵质控"转变，重点考核病案首页编码准确率及诊疗过程的逻辑性，推动病历质量跃升。核心目标设定到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，为DRG/DIP付费提供准确数据基础≥90%内涵质量定义不仅要求格式规范，更强调诊疗计划的合理性、病情分析的深度及医疗行为的逻辑性诊疗逻辑性质控手段升级省质控中心每年组织全省培训、质控抽查及优秀病案评比，建立常态化监管机制常态化监管全国百佳评选推荐优秀病案参加全国百佳病案评选，树立行业标杆，带动全省病历质量整体提升行业标杆TIMELINESSKPI关键时效性考核指标时效性是病历质量的底线要求，省里设定了明确的提升目标，将直接与医院及科室的绩效考核挂钩。SECTIONA病程记录时效01首次病程8小时完成率：目标提升至70%02入院记录24小时完成率：目标提升至65%03抢救记录6小时补记率：必须达到100%04出院记录24小时完成率：必须达到100%SECTIONB检查治疗记录01CT/MRI检查记录符合率：提升至80%02恶性肿瘤化疗记录符合率：提升至80%03恶性肿瘤放疗记录符合率：提升至80%04手术相关记录完整率：提升至80%编码质量管理病案首页与编码质量管理病案首页数据直接关系国考成绩与医保支付，必须确保主要诊断选择准确、编码无误，实现临床与编码的无缝对接。病案室编码员审核病案首页01严格遵循"消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长"的原则选择主要诊断确保诊断选择符合临床实际与编码规范，避免因主观判断偏差导致的数据失真02到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，手术操作编码准确率同步提升建立量化考核指标体系，定期监测编码质量，持续改进数据准确性与完整性03建立临床医生与编码员的沟通机制，对疑难病例进行联合编码，减少因理解偏差导致的错误打通临床与编码的信息壁垒，形成双向反馈闭环，提升编码一致性与可追溯性04将病案首页质控关口前移至出院环节，实行"临床自查-科室审核-病案室复核"三级质控构建多层次质控防线，实现问题早发现、早干预，确保数据质量全程可控核心制度落实三级查房与会诊制度落实三级查房与会诊记录是医疗核心制度落实的直接证据，必须体现上级医师的指导作用和多学科协作的价值。三级查房规范严格落实主任、主治、住院医师三级查房，保障频次与内容，记录需体现各级医师意见三级查房重点患者查房对四级手术、疑难危重患者推行多学科联合查房，记录中需体现综合诊疗方案的制定过程多学科联合会诊流程管理明确会诊申请、响应、执行流程，统一会诊单格式，追踪并记录会诊意见的执行效果流程追踪多学科参与度加强中医、营养、康复、病理等科室的会诊