干眼症诊疗临床实践指南 2025 修订版

干眼症诊疗临床实践指南2025修订版一、前言与制定背景随着现代生活方式的改变，尤其是视频终端使用的普及、人口老龄化以及环境因素的影响，干眼症已成为全球范围内最常见的眼表疾病之一。为了进一步规范干眼症的诊疗行为，提高临床诊疗水平，改善患者生活质量，基于近年来在干眼症发病机制、诊断技术及治疗策略方面取得的最新研究成果，特对既往指南进行全面修订。本指南旨在为眼科医师提供循证医学依据充分的临床建议，涵盖从基础定义到复杂病例管理的全过程，强调个性化治疗和全程管理的重要性。二、定义与发病机制干眼症是一种多因素引起的慢性眼表疾病，其特征是泪膜稳态的丧失，伴有眼表症状，其病因主要涉及泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎症与损伤以及神经感觉异常。1.泪膜稳态的破坏泪膜由外层的脂质层、中间的水液层和内层的粘蛋白层构成，任何一层的质或量发生异常，均会导致泪膜不稳定。脂质层异常：主要由睑板腺功能障碍引起，导致泪液蒸发过快。水液层异常：泪液分泌不足，如干燥综合征（SS）或非SS性泪液分泌不足。粘蛋白层异常：眼表上皮细胞受损导致粘蛋白分泌减少或分布异常。2.核心发病机制2025年修订版指南进一步明确了“恶性循环”理论在干眼症发展中的核心地位。泪液高渗性：泪液蒸发增加或分泌减少导致泪液渗透压升高，这是干眼症发病的关键环节。高渗性泪液直接激活眼表上皮细胞和免疫细胞上的MAPK和NF-κB信号通路。炎症反应：上述信号通路的激活导致促炎性细胞因子（如IL-1α,IL-1β,TNF-α）和基质金属蛋白酶（MMPs）的释放，进一步加重眼表上皮细胞损伤，破坏杯状细胞，导致粘蛋白缺失。神经感觉异常：慢性炎症和眼表损伤可导致角膜神经末梢的密度降低和形态改变，引起神经感觉异常。这解释了为何部分严重干眼患者主观症状与客观体征不匹配，甚至出现“无知觉”的角膜溃疡。三、流行病学与风险因素干眼症的患病率因地区和定义标准不同而异，但在全球范围内呈上升趋势。流行病学调查显示，女性患病率高于男性，且随年龄增长患病率显著增加。1.环境与生活方式因素视频终端（VDT）使用：长时间注视屏幕会导致眨眼频率减少（由正常的每分钟15-20次降至5次以下），且眨眼不完全，影响泪膜分布。环境因素：低湿度、强风、空调环境、空气污染（PM2.5）及紫外线暴露均加速泪液蒸发。角膜接触镜佩戴：长期佩戴软性隐形眼镜会机械性干扰泪膜稳定性，并引起角膜缺氧和炎症反应。2.全身性因素自身免疫性疾病：干燥综合征（SS）是导致严重水液缺乏型干眼的主要原因，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等疾病也常伴发干眼。药物使用：抗组胺药、抗胆碱能药、抗抑郁药、β受体阻滞剂、异维A酸及利尿剂等均可减少泪液分泌或改变泪液成分。激素水平变化：绝经期后女性由于性激素水平波动，泪腺和睑板腺功能易受影响。四、临床分类为了指导精准治疗，本指南推荐采用基于病因的分类方法，同时兼顾泪液缺乏和蒸发过快的混合状态。分类类型亚型主要病理生理特征常见病因水液缺乏型干眼干燥综合征相关泪液分泌量显著减少，泪液渗透压升高自身免疫性泪腺炎非干燥综合征相关泪液分泌减少，但无全身自身免疫证据年龄相关泪腺萎缩、神经麻痹性干眼蒸发过强型干眼睑板腺功能障碍(MGD)相关脂质层质或量异常，泪液蒸发率增加睑板腺阻塞、睑缘炎、雄激素性睑板腺萎缩睑缘及眼表异常睑缘结构异常导致泪膜“锚定”失败睑外翻、睑内翻、眼睑闭合不全、瞬目异常眼表粘蛋白缺乏粘蛋白层受损，泪膜粘附力下降维生素A缺乏、过敏性结膜炎、化学伤混合型干眼-同时存在水液分泌减少和蒸发过强临床上最常见，尤其是老年患者五、诊断流程与评估方法干眼的诊断应基于症状询问、裂隙灯检查、泪膜稳定性测试、泪液分泌量测试及眼表染色检查的综合评估。1.症状评估症状是诊断干眼的必要条件。常见症状包括干涩感、异物感、烧灼感、视疲劳、视力波动及畏光。问卷评估：推荐使用标准化的问卷量表进行初筛和严重程度评估。OSDI(OcularSurfaceDiseaseIndex)：最常用，评估视觉功能相关的生活质量。DEQ-5(DryEyeQuestionnaire5)：简便快捷，适合门诊快速筛查。SPEED(StandardizedPatientEvaluationofEyeDryness)：侧重于症状的频率和严重程度。2.临床检查步骤裂隙灯显微镜检查：观察泪河高度（正常>0.5mm）、睑缘形态（血管充血、圆钝、是否有新生血管）、睑板腺开口状态（是否有阻塞、角质化）及分泌物性质。泪膜破裂时间(TBUT)：评估泪膜稳定性。荧光素染色后，从最后一次瞬目到出现第一个黑斑或干燥斑的时间。非侵入性泪膜破裂时间（NIBUT）避免了荧光素的干扰，推荐优先使用。泪液分泌试验(SchirmerTest)：SchirmerI：不使用表面麻醉剂，反映基础分泌和反射分泌总和，<10mm/5min为异常。SchirmerII：使用表面麻醉剂，主要反映基础分泌，<5mm/5min提示严重水液缺乏。眼表染色：荧光素染色：评估角膜上皮缺损，通常采用牛津评分法（0-5分）。丽丝胺绿染色：评估结膜及角膜鼻侧、颞侧的变性细胞和死细胞，对早期干眼更为敏感。泪液渗透压测定：被认为是干眼诊断的金标准之一，渗透压>312mOsm/L具有高度诊断意义。睑板腺成像：使用红外线睑板腺照相机观察腺体缺失面积，量化MGD的严重程度。3.诊断标准建议采用“症状+体征”的复合诊断标准：1.具有上述干眼相关症状；2.泪膜不稳定（TBUT≤5秒）或泪液渗透压升高；3.眼表染色阳性（牛津评分≥1分）或SchirmerI试验≤10mm/5min（无麻醉）。六、严重程度分级为了制定治疗方案，需根据体征和症状对干眼严重程度进行分级。以下分级表整合了TFOSDEWSII及国内专家共识的建议：级别症状描述临床体征治疗目标1级(轻度)间歇性症状，可由环境或用眼诱发TBUT轻度下降，染色阴性或轻微消除诱因，补充人工泪液，健康教育2级(中度)持续性症状，可耐受，影响生活TBUT显著下降，染色点状散在，Schirmer可能异常恢复泪膜稳定性，抗炎治疗（局部低浓度激素），物理治疗3级(中重度)持续性严重症状，明显干扰视觉功能TBUT极短，染色斑片状融合，睑板腺明显缺失强化抗炎，促进眼表修复，免疫抑制剂，血清滴眼液4级(重度)持续性极度不适，视力显著下降广泛角膜上皮缺损，丝状角膜炎，角膜溶解，瘢痕化防止角膜穿孔，手术干预（如睑缘缝合、羊膜移植）七、治疗策略干眼的治疗应遵循阶梯化、个性化原则。治疗目标不仅是缓解症状，更重要的是阻断眼表炎症的恶性循环，恢复眼表健康。1.基础治疗（所有患者必选）患者教育与生活方式干预：指导患者进行“完全瞬目”训练（上下眼睑完全闭合），建议每用眼45分钟休息5-10分钟。改善环境湿度，使用加湿器，避免空调直吹面部。保证充足睡眠，减少夜间用眼。饮食补充：建议摄入富含Omega-3脂肪酸的食物（如深海鱼油），有助于改善睑板腺脂质成分，抗炎。人工泪液替代：作为首选药物，原则是“缺什么补什么，不缺不补”。水液缺乏型：优选不含防腐剂的人工泪液（如0.1%玻璃酸钠、羧甲基纤维素钠）。高分子量玻璃酸钠可显著延长泪膜停留时间。蒸发过强型：优选脂质层补充剂（如脂质体眼液）。使用频率：根据症状调整，重度患者可每日4-6次或更多。2.物理治疗（针对MGD及蒸发过强型）眼睑清洁：使用稀释的婴儿洗发水或专用睑缘清洁湿巾擦拭睑缘，去除鳞屑和细菌生物膜。热敷：提高睑板腺内脂质流动性。推荐使用可恒温维持（40-45℃）的热敷眼罩或蒸汽眼罩，每次10-15分钟，每日1-2次。睑板腺按摩：热敷后立即进行，通过机械挤压排出阻塞的脂质。可在医院进行专业挤压，或指导患者在家使用手指或按摩棒进行。强脉冲光(IPL)：2025年指南将IPL治疗提升为MGD相关干眼的重要推荐疗法。IPL通过封闭眼周异常毛细血管，减轻炎症，并通过热效应液化睑板腺脂质。通常建议3-4次为一个疗程，每次间隔3-4周。低能量光调作用(LLLT)：利用特定波长的光刺激细胞线粒体，促进腺体细胞修复和抗炎。3.抗炎治疗（针对2级及以上中重度干眼）炎症是干眼发病的核心，抗炎治疗是打破恶性循环的关键。糖皮质激素：起效快，适用于急性发作期或短期冲击治疗。推荐使用低浓度激素（如0.1%氟米龙、0.5%氯替泼诺），以减少高眼压和白内障风险。疗程建议：2-4周，病情好转后需逐步减量，不可突然停药。免疫抑制剂：适用于慢性维持期治疗，尤其是干燥综合征患者。0.05%或0.1%环孢素A：通过抑制T淋巴细胞活化，减少炎症因子分泌，同时促进泪液分泌。起效较慢（通常需4-6周），需坚持使用。0.1%他克莫司：作用机制类似，对于不耐受环孢素的患者可作为替代。四环素类及其衍生物：多西环素或米诺环素，具有抗炎和抗基质金属蛋白酶作用，常用于MGD相关的睑缘炎治疗，口服给药。4.泪液保留与促泌治疗泪点栓塞：适用于水液缺乏型干眼且人工泪液使用频繁（每日>6次）的患者。通过阻塞泪点减少泪液排出。建议先进行临时性胶原栓塞，效果确切后再考虑永久性硅胶栓塞。促泌剂：如P2Y2受体激动剂（地夸斯索），可促进结膜杯状细胞分泌粘蛋白及上皮细胞分泌水液层，适用于混合型干眼。5.手术治疗（针对4级及难治性干眼）睑缘缝合术：通过缩小睑裂，减少泪液蒸发面积，适用于严重眼睑闭合不全（如兔眼、瘢痕性类天疱疮）导致的暴露性角膜病变。自体血清滴眼液：含有丰富的维生素、生长因子及抗体，生物相容性最好。适用于各种保守治疗无效的严重难治性干眼，特别是伴有角膜上皮反复缺损者。浓度通常为20%-100%。羊膜移植：包括羊膜覆盖或羊膜接触镜。利用羊膜的抗炎、抗瘢痕及促进上皮修复作用，治疗持续性角膜上皮缺损或角膜溶解。八、特殊人群的干眼管理1.视频终端终端综合征(VDT)相关干眼此类患者多为年轻群体，泪液分泌功能通常正常，主要问题在于瞬目异常和蒸发过强。治疗重点：强调行为干预（20-20-20法则）、局部使用人工泪液（建议含脂质成分）、睡前热敷按摩。药物选择：避免长期使用防腐剂，推荐使用不含防腐剂的单剂量包装人工泪液。2.围手术期干眼白内障、屈光手术（LASIK/SMILE）及睑整形手术前后均需关注干眼状态。手术本身会切断角膜神经，加重干眼。术前：全面筛查，控制干眼至轻度以下再进行手术，以减少术后并发症（如角膜瓣皱褶、diffuselamellarkeratitis,DLK）。术后：强化人工泪液使用，必要时使用低浓度激素或环孢素，促进神经知觉恢复。3.系统性疾病相关性干眼如干燥综合征、糖尿病、甲状腺功能异常。治疗重点：需多学科协作（MDT）。控制原发病是基础。眼科治疗：倾向于使用抗炎药物（环孢素、激素）和自体血清，单纯人工泪液效果往往不佳。九、随访与疗效评估干眼症是一种慢性病，需要长期随访和管理。随访频率应根据严重程度确定：轻度：每3-6个月复查一次。中度：每1-3个月复查一次。重度：每2-4周复查一次，直至病情稳定。疗效评估指标：1.症状改善：使用OSDI或SPEED评分进行量化对比。2.体征改善：TBUT延长、泪河高度增加、眼表染色评分下降、睑板腺形态改善。3.生活质量：视觉相关的生活质量问卷。在随访过程中，医师需警惕长期使用糖皮质激素引起的眼压升高，以及长期佩戴隐形眼镜导致的角膜感染风险。若患者对治疗反应不佳，应重新评估诊断，排除其他引起眼表刺激的疾病（如春季角结膜炎、神经营养性角膜炎、眼睑倒睫等）。十、中西医结合治疗策略结合我国国情，本指南特别补充了中西医结合治疗建议。中医认为干眼多属“白涩症”范畴，与肺阴不足、肝肾亏损有关。针灸治疗：研究表明，针灸（如取睛明、攒竹、丝竹空、承泣等穴）可以调节自主神经，促进泪液分泌，改善症状。可作为轻中度干眼的辅助疗法。中药熏蒸：利用中药煎剂产生的蒸汽熏蒸眼部，兼具热敷和药物吸收双重作用，有助于改善局部血液循环。中药内服：针对全身证型进行