医院感染暴发报告及应急处置预案

医院感染暴发报告及应急处置预案本预案适用于各级各类医疗机构内发生或疑似发生医院感染暴发事件的报告、调查、处置及后续管控全流程工作，所有在岗医务人员、行政后勤人员均需严格遵照本预案要求履行对应职责。一、工作原则1.预防为主，平战结合。持续强化日常医院感染防控措施，加强监测预警，及时排查消除感控隐患，常态化开展应急培训和演练，提升应急处置能力，最大程度降低医院感染暴发事件的发生概率。2.统一领导，分级负责。建立层级清晰的应急处置组织体系，各部门、各科室按照职责分工落实管控责任，根据事件级别启动对应等级的响应，确保处置工作高效有序开展。3.依法处置，科学防控。严格遵照《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规和规范要求开展处置，依托专业技术力量，科学制定调查和管控措施，避免盲目处置导致事态扩大。4.快速反应，精准施策。发现疑似暴发事件后第一时间启动报告和先期处置流程，第一时间开展流行病学调查和溯源分析，针对性落实管控措施，快速切断传播途径，遏制事件扩散。5.公开透明，规范报送。严格按照规定时限、规定渠道报送事件信息，不得迟报、瞒报、漏报，及时回应患者及社会关切，避免不实舆情传播。二、组织体系及职责（一）应急领导小组由院长任组长，分管医疗、感控工作的副院长任副组长，成员包括感控科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、设备科、宣传科、信息科主要负责人。主要职责为：统筹应急处置全流程工作，决策重大管控、人员调度、资源调配等事项，对接上级卫生健康行政部门、疾病预防控制中心等单位，审定事件报告、整改方案及评估结论，统筹舆情引导和纠纷处置工作。（二）专家工作组由感控管理、流行病学、临床微生物、重症医学、抗感染药学、护理管理等领域的中级以上职称人员组成，必要时邀请属地疾控中心、上级医院感控专家加入。主要职责为：负责事件级别研判，制定流行病学调查方案、病例诊疗方案、感染管控措施，指导现场处置工作，开展事件原因分析和处置效果评估，为应急领导小组决策提供技术支撑。（三）现场处置工作组由感控科专职人员、涉事临床科室科主任、护士长、感控医生、感控护士组成，若事件波及多个科室则抽调对应科室的感控骨干加入。主要职责为：落实病例筛查、流行病学调查、标本采集送检、消毒隔离措施落地、感控措施督导等现场工作，每日收集汇总处置进展信息并报送感控科，做好患者及家属的沟通解释工作。（四）后勤保障工作组由后勤保障科、设备科、药学部、财务科人员组成。主要职责为：统筹应急防护物资、消毒用品、救治药品、检测试剂、采样耗材的采购、储备和调度，负责涉事区域环境消毒、医疗废物规范处置、设施设备调试维护，保障应急处置所需经费足额拨付。（五）信息报送工作组由感控科、医务科、宣传科人员组成。主要职责为：收集整理事件处置全流程信息，按照规定时限、规定格式报送上级部门，统一对接媒体，及时回应社会关切，做好舆情监测和引导，避免不实信息传播。三、事件定义与分级（一）相关定义1.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3.特殊病原体医院感染：指发生甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、新发再发传染病、朊病毒、多重耐药菌泛耐药菌等病原体的医院感染。（二）事件分级根据事件危害程度、波及范围、涉及人数，将医院感染暴发事件分为四级：1.特别重大医院感染暴发事件（Ⅰ级）：发生10例及以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2.重大医院感染暴发事件（Ⅱ级）：发生5例及以上、10例以下的医院感染暴发事件；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人及以上人身损害后果。3.较大医院感染暴发事件（Ⅲ级）：发生3例及以上、5例以下的医院感染暴发事件，未出现死亡病例或严重人身损害，波及范围局限于单个科室。4.一般医院感染暴发事件（Ⅳ级）：发生疑似医院感染暴发事件，经初步核实暂未明确同种同源感染证据，尚未造成明显不良影响。四、监测与预警（一）日常监测各临床科室感控医生、感控护士每日开展本科室医院感染病例筛查，发现感染病例需在24小时内通过医院感染监测系统上报感控科；感控科每日对上报病例进行审核分析，每周对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、烧伤科、呼吸内科等重点科室开展针对性监测，每月开展消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测，每季度开展手卫生依从性、消毒隔离措施落实情况督导检查。信息科配合感控科建立医院感染监测预警模型，针对同一科室短时间内出现多例相同部位感染、相同病原体感染、特殊病原体感染等情形自动触发预警。（二）预警核实感控科接到系统预警或临床科室报告的疑似暴发信息后，需在2小时内到达临床科室开展初步核实，通过查阅病例、询问管床医护人员、核对实验室检查结果等方式确认病例是否符合疑似暴发定义，核实后第一时间向分管副院长反馈核实结果，同步启动后续报告和处置流程。五、报告管理（一）报告责任临床科室科主任、护士长是本科室暴发事件报告的第一责任人，任何个人发现疑似暴发线索均有义务上报；感控科是全院暴发事件报告的归口管理部门，负责统一向上级部门报送事件信息。（二）报告时限临床科室发现疑似或确诊医院感染暴发事件后，需在1小时内通过电话或书面形式报告感控科；感控科经核实属于疑似医院感染暴发的，需在2小时内报告分管副院长；属于确认的一般医院感染暴发事件（Ⅳ级），需在12小时内报告属地县级卫生健康行政部门和疾病预防控制中心；属于较大及以上级别（Ⅲ级及以上）的医院感染暴发事件，需在2小时内报告属地县级卫生健康行政部门和疾病预防控制中心，同时逐级上报至省级卫生健康行政部门。（三）报告内容1.初次报告：内容包括事件发生的时间、地点、涉及的科室、初步排查的感染人数、患者基本情况、主要临床表现、可疑感染源、可疑传播途径、已经采取的初步处置措施、联系人及联系方式。2.进程报告：事件处置期间每日报送，内容包括新增感染病例数、现存病例的病情变化、流行病学调查进展、病原学检测结果、已经采取的处置措施及实施效果、下一步工作安排，若出现病例死亡、病原体升级、波及范围扩大等重大变化需随时报送。3.结案报告：事件处置结束后7日内报送，内容包括事件的整体情况、感染病例的详细信息、流行病学调查结果、病原体同源性分析结论、事件发生的根本原因、处置措施的落实情况及效果评估、后续整改措施、责任认定及处理情况。六、应急处置流程（一）先期处置临床科室发现疑似暴发事件后，在上报感控科的同时第一时间启动先期管控措施：对已发现的感染病例实施单间隔离，明确标识隔离类型，指定专人负责诊疗护理，所有诊疗操作安排在非感染患者之后进行，严格落实对应传播途径的防护要求；对患者使用的医疗器械、物品安排专人专用，无法专人专用的每次使用后严格消毒；对感染患者所在区域的环境表面增加消毒频次，将消毒频次从每日2次提升至每日4次，高频接触表面每2小时消毒1次；开展本科室手卫生、消毒隔离措施督导，避免其他患者发生交叉感染；同步做好患者及家属的沟通解释，避免出现恐慌情绪。（二）流行病学调查感控科接到报告后，组织专家工作组成员第一时间到达现场，制定明确的病例定义，包括确诊病例、疑似病例、排除病例的判定标准，对涉及科室的所有在院患者、7日内出院患者、14日内转科患者开展全员病例筛查，逐一登记病例信息，包括基本信息、入院时间、发病时间、临床表现、实验室检查结果、侵入性操作史、抗菌药物使用史、手术史、活动轨迹、接触人员等，绘制流行曲线，计算罹患率，分析病例的时间、空间、人群分布特征，初步排查可疑感染源和传播途径。（三）采样检测在流行病学调查的基础上，针对性采集三类标本：一是感染患者的血液、痰液、分泌物、引流液、粪便等临床标本；二是可疑污染环境表面的涂抹标本、可疑污染医疗器械、消毒剂、透析液、用水等标本；三是直接接触患者的医务人员的手、鼻咽拭子等标本。所有标本采集后需在2小时内送检验科微生物室开展检测，必要时送属地疾病预防控制中心开展病原体同源性分析（脉冲场凝胶电泳、全基因组测序等），明确病原体是否属于同种同源。（四）根本原因分析结合流行病学调查结果、病原学检测结果、现场感控措施落实情况督查结果，采用鱼骨图、5Why分析法开展根本原因分析，明确事件发生的直接原因和间接原因，重点排查消毒灭菌措施落实、手卫生执行、侵入性操作规范、抗菌药物使用、建筑布局流程、医疗废物处置、人员感控培训等方面的漏洞，形成原因分析报告提交应急领导小组。七、分级响应措施（一）Ⅳ级响应（一般事件）由分管副院长牵头启动院级响应，感控科、医务科、涉事临床科室按照既定流程开展调查处置，每日向应急领导小组报送处置进展，必要时邀请属地疾控中心专家提供技术指导。处置期间暂停接收新患者进入涉事科室，暂停涉事科室的非必要侵入性操作，对涉事区域进行全面终末消毒，对涉事科室所有医务人员开展针对性的感控知识培训，考核合格后方可上岗。（二）Ⅲ级响应（较大事件）由院长牵头启动响应，第一时间对接属地卫生健康行政部门和疾控中心，配合上级部门开展调查处置，根据专家指导意见调整管控措施。必要时对涉事科室进行临时封闭，所有在院患者根据病情实施转移或就地隔离，对涉事科室的所有医务人员开展带菌筛查，暂时调离带菌人员从事诊疗活动，对全院所有重点科室开展全覆盖的感控措施排查，及时消除潜在风险。（三）Ⅱ级响应（重大事件）在属地卫生健康行政部门的统筹下开展处置，配合省级感控专家、流行病学专家开展调查，按照上级部门要求落实管控措施。必要时暂停全院部分科室的门诊、住院服务，组织全院医务人员开展全员感控培训和考核，每日对全院环境进行全覆盖消毒，及时向社会公布事件处置进展，回应社会关切，做好舆情引导。（四）Ⅰ级响应（特别重大事件）在省级及以上卫生健康行政部门的统筹下开展处置，严格落实国家、省级专家组制定的调查方案和管控措施，配合做好流行病学调查、溯源分析、患者救治等工作，按照统一部署落实全院管控措施，做好患者及家属的安抚工作，配合相关部门开展责任调查。八、响应终止末例感染病例发生后，经过该病原体感染的最长潜伏期无新发病例出现，涉事区域的环境卫生学监测连续3次检测合格，消毒灭菌效果监测全部符合要求，所有感染患者病情稳定或好转，经专家工作组评估确认无后续传播风险后，由应急领导小组组长宣布终止应急响应，转入常态化感控管理。九、善后处置（一）事件评估响应终止后14日内，由专家工作组牵头开展事件全面评估，内容包括事件发生的原因、处置过程的规范性、处置措施的有效性、造成的人员损失和经济损失、存在的不足和短板，形成完整的评估报告，提交应急领导小组审议。（二）整改落实针对评估报告中发现的问题，制定详细的整改清单，明确整改内容、整改责任人、整改时限，逐一落实整改。针对消毒灭菌不合格的问题，强化消毒灭菌效果的日常监测，将监测频次从每月1次提升至每两周1次，对消毒人员开展专项培训；针对手卫生依从性低的问题，增加手卫生设施的配置，在每个病房门口、诊疗车、护士站均配备速干手消毒剂，开展手卫生的日常督导和考核，将手卫生依从性纳入科室绩效考核；针对建筑布局不合理的问题，制定改造方案，半年内完成涉事科室的布局流程优化，符合感控要求。（三）人员安置对感染的患者安排专人负责后续救治，定期随访，做好医疗费用的协调和沟通，避免出现医疗纠纷；对参与应急处置的医务人员，安排必要的轮休，邀请心理医师开展针对性心理疏导，避免出现职业倦怠；对确认因违规操作导致事件发生的责任人员，按照《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》等规定给予相应的处分，对在事件处置过程中表现突出、贡献较大的人员给予专项表彰和奖励。（四）预案修订根据本次事件处置中暴露的预案不足，结合最新的国家感控相关规范要求，对本预案进行修订完善，提升预案的科学性和可操作性。十、保障体系（一）人员保障医疗机构按照不低于开放床位每200张1名的标准配备感控专职人员，其中至少有1名具有中级以上职称的流行病学或微生物学专业人员，建立不少于20人的医院感染暴发应急处置队伍，每年开展不少于4次的感控专业知识培训，每半年开展1次应急处置演练，提升队伍的应急处置能力。（二）物资保障医疗机构建立应急物资储备清单，储备不少于30天使用量的防护物资（医用外科口罩、医用防护口罩、隔离衣、防护服、手套、护目镜、面屏等），储备不少于7天使用量的消毒用品（含氯消毒剂、酒精、消毒器械等），储备常用的采样耗材、微生物检测试剂，安排专人负责物资的管理，每月盘点库存，及时补足缺口，确保应急状态下物资供应充足。（三）技术保障与属地疾病预防控制中心、上级三级甲等医院的感控部门建立长期技术协作机制，定期邀请专家来院开展培训、指导，建立远程会诊机制，遇有暴发事件时第一时间邀请专家提供技术支持，每季度开展医院感染暴发案例分析，学习国内同类事件的处置经验，提升本院的感控管理水平。（四）经费保障医疗机构设立医院感染管理专项经费，每年预算不低于年度业务总收入的0.1%，专项用于感控监测、培训、演练、应急处