3第三章01病毒性感染疾病-01肝炎（2）重点《中西医结合传染病学》

病毒性肝炎徐水区人民医院

田超回

顾临床上可见多种形式的感染情况首发感染∶初次被某种病原体感染。有些传染病很少发生再次感染，如麻疹、水痘、流行性腮腺炎、伤寒、甲型病毒性肝炎、肾综合征出血热等。重复感染∶在被某种病原体感染的基础上再次被同一病原体感染，如血吸虫病、疟疾等寄生虫病。混合感染∶同时被两种或两种以上的病原体感染。临床较少见，如吸毒者使用被艾滋病病毒和丙型肝炎病毒污染的注射器而感染。重叠感染∶被某种病原体感染的基础上又被其他病原体感染，如慢性乙型肝炎患者重叠丙型肝炎病毒或戊型肝炎病毒感染。在重叠感染中，原发感染后出现的其他病原体感染称继发性感染（secondaryinfection），如艾滋病患者继发弓形虫感染，肝炎肝硬化患者继发细菌、真菌感染等。隐性感染隐性感染又称亚临床感染（subclinicalinfection），指病原体侵人机体后，只引起特异性免疫应答，不引起或只引起轻微的组织损伤，无症状，只有通过免疫学检查才能发现。在大多数感染中此为最常见的表现，隐性感染者数量大约是显性感染者的10倍，其结束后大多产生特异性抗体，因此隐性感染有天然疫苗之称。但少数人可转变为病原携带状态，病原体如乙型肝炎病毒、伤寒杆菌等感染后在体内持续存在。为具有传染性的重要传染源。1.三无:无症状，无体征，无辅助检查异常.2.一有:有抗体显性感染显性感染又称临床感染，感染后不但引发机体免疫应答，还通过病原体本身的作用或机体的变态反应导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。人体感染病原体后只有少部分人表现为显性感染，因此显性感染只是感染者中冰山一角。大多数显性感染后病原体被清除机体形成一定的免疫力。有些病原体感染结束后机体可获得持久的免疫力，甚至终身不再感染，如伤寒杆菌、麻疹病毒、甲型肝炎病毒、汉坦病毒等。也有一些病原体感染后免疫力并不持久，易发生再次感染，如血吸虫、钩虫、疟原虫、痢疾杆菌等。少部分患者病原体不能被彻底清除，成为恢复期携带者或慢性携带者。五有：有症状;有体征;有辅助检查;有病原;有免疫潜伏性感染潜伏性感染指病原体感染人体后，机体免疫系统将其局限化，但又不能将其清除，当机体免疫功能下降时，潜伏的病原体才引起显性感染，如单纯疱疹、带状疱疹、疟疾、结核等。潜伏性感染者不排出病原体。上述感染的表现形式在一定条件下可移行或转化，一般隐性感染者最多见，病原携带者次之，显性感染者比率最低，但一旦出现最易识别。潜伏性感染者仅少数传染病存在。三感染过程中病原体的作用体液免疫A.IgA

B.IgED.IgM

C.IgGE.IgD1.近期感染的标志的是2.在腔道内(呼吸道、消化道、泌尿道)起保护作用的是3.主要作用于入侵的原虫和蠕虫4.多用于回顾性诊断的是调查。IgMIgA

IgEIgG第三节传染病的流行过程及影响因素传染病的流行过程指传染病在人群中发生、发展和转归的过程。此过程中需要具备三个基本条件（环节），即传染源、传播途径和易感人群，且受到自然和社会因素的影响。影响流行过程的因素自然因素社会因素传染病流行过程中的3个基本条件传染源----传播途径----人群易感性传染病的基本特征:4有1.有病原体2.有传染性3.有流行病学特征(流行性、地方性、季节性、外来性)4.有感染后免疫力法定传染病甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。城镇2小时，农村6小时上报乙类传染病是指：新型冠状病毒感染的肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。城镇6小时，农村12小时上报。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染泻病，手足口病。24小时上报。法定传染病根据国务院卫生行政部门的规定，乙类传染病中新冠肺炎、传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎按甲类传染病报告和管理。病毒性肝炎概述病毒性肝炎（Viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。肝炎分为甲型病毒性肝炎——甲型肝炎病毒（HAV）乙型病毒性肝炎——乙型肝炎病毒（HBV）丙型病毒性肝炎——丙型肝炎病毒（HCV）丁型病毒性肝炎——丁型肝炎病毒（HDV）戊型病毒性肝炎——戊型肝炎病毒（HEV）做家（甲）务（戊），消（消化道）极（急性）【例题】对病毒性肝炎下列哪项是正确的A.重型肝炎不会发展为肝硬化B.甲型肝炎无慢性带毒状态C.慢性肝炎均由乙型肝炎病毒引起D.丙型肝炎不会发展成肝硬化E.肝细胞癌与慢性乙型肝炎病毒感染无关B.【例题】近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起A.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒【正确答案】C【答案解析】甲、戊型经粪口传播，乙型经母婴、血液及体液传播，丙型主要经输血传播。各型肝炎传染源传播途径易感人群流行特征甲型肝炎患者及亚临床感染者粪-口抗HAV阴性者散发、暴发交替出现乙型肝炎急、慢性患者及携带者母婴传播血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体抗HBs阴性者明显的地域、性别差异，有家庭聚集现象丙型肝炎急、慢性患者及携带者输血及血制品、母婴传播普遍易感主要与手术及输血等有关丁型肝炎急、慢性患者及携带者母婴传播血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体与HBV同时感染或在慢性HBV感染基础上感染与乙型肝炎相似戊型肝炎患者及亚临床感染者粪-口青壮年多见，男性多于女性散发、暴发交替出现甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的主要致病因子。巨细胞病毒、EB病毒单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒等感染亦可引起肝脏炎症，但这些病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在本节“病毒性肝炎”的范畴内。病原学乙肝抗体

抗-HBcIgM阳性-近期

抗-HBcIgG阳性既往丁肝抗体

抗HDV-IgM:是HDV早期感染标志。

抗

HDV-IgG:是HDV既往感染的标志病原学甲型肝炎病毒(HAV)HAV属于微小RNA病毒科(picomavius)中的嗜肝RNA病毒属(hepamavirus)，球形。直径27-32nm，无包膜，由32个亚单位结构（称为壳粒）组成20面对称核衣壳。病毒基因组为单股线状正链RNA，长约7.5kb，有一个开放读码框(openreadingframe,ORF)，编码一种多聚蛋白(polyprotein)。病毒由RNA基因组和外壳蛋白(HAVAg)组成。在肝细胞胞浆中组合为病毒颗粒，通过胆汁排至肠道，也可进人血清。血液中的HAV由宿主细胞来源的包膜包慕、称为准包膜病毒；而随类便排出的HAV无包膜，以无包股病毒形式存在。潜伏期和发病初期以类便中的病毒最高。抗体HAVAb抗HAV（IgM；IgG）抗原HAVAg

病原学甲型肝炎病毒(HAV)HAV对外界抵抗力较强，耐酸成，室温可生存1周，2SC干类中能生存30日，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能生存数月。能耐受60℃30分钟，80℃S分钟或100C1分钟可使其完全灭活。对有机将剂较为耐受，在4℃20%乙中放置24小时仍稳定。对学外线、私、甲醛等敏感。HAV只有一个抗原抗体系统，感染后IgM型抗体出现早，是近期感染标志，一般持续8-12周，少数可持续六个月左右；IgG型抗体出现较晚，是既往感染或免疫接种后的标志，可长期存在。【例题】诊断HAV急性感染的指标A.抗HAV-IgMB.抗HAV-IgGC.抗HAV-IgAD.抗HAV-IgEE.抗HAV-IgDA.抗HAV-IgM乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBV)HBV网于肝DNA病毒科(hepadnavirus)正嘴肝DNA病毒属(orthoherpadnravins)。1、形态及生物学特性HBV感染者血清在电镜下可见三种颗粒：①大球形颗粒；为完教的HBV题粒，又名Dane颗粒，直径42mm，由包膜与核心组成。包膜内含乙型肝炎表面抗原(hepatisBsurfaceantigen,HBAg)、精蛋白与细胞脂质；核心内含不完全环状双股DNA、DNA聚合酶、乙型肝炎核心抗原(hepatitisBcoreantigen,HBeAg)，具有感染性，是病毒复制的主体。病原学乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBV)②小球形颗粒，直径22.nm。③丝状颗粒，直径22mm,长100~1000nm。后两种颗粒，不含病毒基因组和衣壳蛋白，主要由HBSAg和宿主细胞来源的脂质成分组成，不具有感染性，其含量多。是Dane颗粒的10000~1000000倍。这种独特现象为HBV所特有，其生物学意义尚未明确。HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。100℃10分钟、65℃10小时或高压蒸汽消毒可被灭活，环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。病原学2.基因组结构及编码蛋自HBV基因组由不完全的环状双链DNA组成，约含3200个碱基对(bp)，长链（负链）含有HBVDNA的全部遗传信息，短链（正链）的长度不定，相当于长链的50%~80%。HBV基因组目前已确定的共有4个开放读码框架(openreadingframe,ORF),即S区、C区、P区和X区，均位于长链，分别编码外膜蛋白、核心蛋白、DNA聚合酶和X蛋白。S区又包括前S1、前S2和S三个编码区，分别编码前S1蛋白(pre-S1)、前S2蛋白(pre-S2)及HBsAg。前S蛋白有很强的免疫原性。HBSAg的抗原性较复杂，由一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型央定簇“dy”和“wit”组成，因此HBSAg有10个亚型，主要亚型是adw、adr、ayw和ayr。根据HBV基因组序列差异28%或S区基因序列差异=49%进行基因分型，目前HBV被分为(A-J型）10个基因型，部分基因型还可以根据基因序列差异在49%~8%分为不同基因亚型。HBV基因型/亚型的地理分布差异明显，我国以B基因型和C基因型为主。病原学C区由前C基因和C基因组成，分别编码乙型肝炎e抗原(hepatisBeantigen,HBeAg)和HBcAg。前C基因和C基因编码的蛋白质经加工后分泌到细胞外即HBeAg,C基因编码的蛋白质为HBcAg。P区是最长的读码框，编码多种功能蛋白，包括具有反转录的活性的DNA聚合酶、RNA酶H等，参与HBV的复制。X区编码×蛋白(hepatisBxanigen,HBXAg).HBxAe具有反式激活作用，可激活HBV本身的、其他病毒或细胞的多种调控基因，促进HBV或其他病毒（如艾滋病病毒）的复制。HBXAg在原发性肝细胞(hepatocellularcarcioma、.HCC)的发生过程中可能发挥重要作用。HBV基因组易突变，大部分突变是沉歌突空，无生物学意义。有意义的突变主要有以下几种。(1)S区突变可引起HBSAg亚型改变或HBSAg.阴性乙型肝炎。(2)前C区及C区启动子变异可引起HBOAR明性/税"HBe田性乙型肝炎，前C区1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一。C区突变可是致抗-HBc阴性乙型肝炎。病原学(3)P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低，P区突变株与核苷（酸）类药物的耐药密切相关。总之，HBV基因组极易发生各种形式的突变，且与疾病进展密切相关。HBV基因组变异除了能响血清学指标的检测，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、抗病毒药物耐药、重型肝炎和HCC的发生等有关。因此，在抗病毒治疗之前尽可能进行病毒突变的检测（是否存在预存耐药突变）、以免药物选择不当而需要后续的挽救治疗。病原学3.HBV的抗原抗体系统(1)HBSAg与抗-HBs成人感染HBV后最早1~2周、最迟11~12周，外周血中可检测到HBSAg;无症状携带者和慢性患者HBSAg可持续存在多年，甚至终身。HBsAg只有抗原性，无传染性。乙型肝炎表面抗体(hepalisBsurfiaceanibady,HBsAb)是一种保护性抗体，抗-HBs阳性表示对HBV有免变力，见于乙型肝炎恢复期、既往感染及乙肝疫苗接种后。需要注意的是。抗-HBS-般在急性乙肝病毒感染后期或HBSAg消失后，经过一段时间才出现，在此间隔期二者均不能检出，称为“窗口期”，“窗口期”的存在增加了通过血液传播HBV的风险。乙肝病毒颗粒（Dane颗粒）病原学3、HBV的抗原抗体系统表面抗原（HBsAg）表面抗体（抗—HBs)e抗原（HBeAg）e抗体（抗—HBe)核心抗原（HBcAg）核心抗体（抗—HBc)乙肝病毒颗粒（Dane颗粒）病原学[例]Dane颗粒是A.丁型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.甲型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丙型肝炎病毒B.Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）抗原:病毒成分

存在抗体:人体对抗原的反应

曾经感染HBsAg与抗-HBs(HBSAb)S表面HBcAg与抗-HBC(HBcAb)HBeAg与抗-HBe(HBeAb)Dane颗粒结构外衣壳：相当于病毒包膜，由脂质双层和蛋白质组成，含有表面抗原②内衣壳：呈20面体对称，其衣壳蛋白构成核心抗原③核心：含双股非闭合环状DNA和DNA聚合酶病原学1.表面抗原（HBsAg)和抗体(抗HBs)HBSAg与抗-HBs成人感染HBV后最早1~2周、最迟11~12周，外周血中可检测到HBSAg;无症状携带者和慢性患者HBSAg可持续存在多年，甚至终身。HBsAg只有抗原性，无传染性。乙型肝炎表面抗体(hepalisBsurfiaceanibady,HBsAb)是一种保护性抗体，抗-HBs阳性表示对HBV免疫力，见于乙型肝炎恢复期、既往感染及乙肝疫苗接种后。需要注意的是。抗-HBS-般在急性乙肝病毒感染后期或HBSAg消失后，经过一段时间才出现，在此间隔期二者均不能检出，称为“窗口期”，“窗口期”的存在增加了通过血液传播HBV的风险。病原学HBsAg和HBsAb1.HBsAg阳性一存在病毒一感染HBV2.HBsAg无复制3.HBsAb为保护性抗体(唯一的)【例题】对人体有保护作用的抗体是A.抗-HBsB.抗-HBeC.抗-HBc-IgMD.抗-HBc-IgGE.抗-HBV-DNAA.抗-HBs2.核心抗原(HBcAg)和抗体(抗HBc/HBcAb）核心抗原：(HBcAg)血清中测不到，可诱生抗－HBcAg。HBeAg与抗-HBe急性HBV感染时，HBeAg出现略晚于HBsAg。HBeAg的存在提示患者处于高感染低应答期。HBeAg消失而抗-HBe产生称为e抗原血清转换。抗-HIBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低；但仍有部分患者病毒复制，肝炎活动，与前C区变异相关。病原学血清中常规检查检测不到的HBV标志物是A.HBsAgB.HBeAgC.HBcAgD.抗-HBeE.抗-HbeC.HBcAg3.HBcAg与抗-HBc

血液中HBCAg主要存在于Dane颗粒的核心，游离的HBcAg极少，故较少用于临床常规检测。肝组织中HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内。HBcAg有很强的免疫原性，HBV感染者几乎均可检出抗-HBc，除非HBVC基因序列出现极少见的变异或感染者有免疫缺陷。抗-HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第1周，多数在6个月内消失，抗-HBcIgM阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作。抗-HBcIgG出现较迟，但可保持多年甚至终身。乙肝病毒核心抗原相关抗原(HBcrAg)是一种包含HBcAg、HBeAg.p22蛋白质的复合标志物，与肝细胞内cceDNA转录活动有关，被认为有助于区分疾病分期CHB抗病毒疗效评价及临床转归预测。病原学4.HBVDNA主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证及疗效判断的重要指标病原学抗原抗体血中检出临床意义HBsAg√存在感染;无复制HBsAb√保护性HBeAg√有传染性;正在复制HBeAb√恢复HBcAg×有传染性HBcAb√IgM--近期，活动;IgG--曾经HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断＋＋＋大三阳，现症感染传染性强＋＋＋小三阳，存在病毒有无传染性应结合HBVDNA检测结果乙肝常见常见概念①“两对半”，“大三阳”：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)“小三阳”：HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)②血清转换：HBeAg

抗-HBe③“转阴”常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换HBV

DNA阴转病原学慢性乙肝患者，化验乙肝五项指标，HBsAg(+)，抗-HBC(+)，HBeAg(+)，ALT120U/L，其意义A.病毒有复制，肝脏有损伤B.病毒无复制，无传染性C.有传染性D.肝脏有损伤，无传染性E.病毒有复制，有传染性，肝脏有损害E.A.HBsAgB.抗-HBsC.HBeAgD.抗-HBc

IgME.抗-HBc

IgG1.存在病毒但不能确定是否有传染性的是2.保护性抗体是3.存在病毒且乙肝病毒复制有传染性的是4.曾经感染乙肝病毒指标是A.B.C.E.丙型病毒性肝炎HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属HCV呈球形颗粒，直径30-60nm含三个编码区核心蛋白区（C）包膜蛋白区（E1,E2/NS1）非结构蛋白区（NS2,NS3,NE4,NS5）6个基因型及不同亚型，我国主要为1b型1.形态结构病原学2.抗原抗体系统HCV的抗原成份血清中含量低，检出率不高。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志，抗-HCV又分为IgM型和IgG型。抗-HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续1~3个月。如果抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制且易转为慢性。HHCVRNA。HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCVRNA基因分型在流行病学和抗病毒治疗方面有重要意义。病原学共用题干A.抗-HBsB.HBeAgC.HBcAgD.抗-HBeE.抗-HBc[例]用常规检测方法在患者血清中检测不到的HBV标志物是[例]HBV感染后产生的保护性抗体是[例]乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是CABHDV呈球形，是一种缺陷病毒，其复制、表达抗原及引起肝损害须有HBV及其他嗜肝病毒的辅佐。大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染，在HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束。病原学丁型肝炎病毒（HDV)HDV的抗原抗体系统：①HDVAg和扰-HDV。HDVAg是HDV唯一的抗原成分，因此，HDV仅有一个血清型。抗-HDV不是保护性抗体。②HDVRNA。血消或开组织中HDVRNA阳性是诊断HDV感染的依据。HEY属发型肝炎病毒属成型肝炎病毒。HEY为20面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径30-40nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.2~7.6Kb。戊型肝炎病毒科分为正成型肝炎病毒亚科和副戈型肝炎病毒亚科。感染人的主要为正成型肝炎病毒亚科的帕拉斯戊型肝炎病毒属的巴拉扬尼种，可分为8个基因型，人类主要感染11~4型；1型和2型只感染人；3型和4型可感染人和多种动物；5型和6型感染野猪，尚未见感染人的报道；7型和8型可感染骆驼，已有报道7型可感染人。HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。病原学戊型肝炎病毒（HEV)HEV的抗原抗体系统：血液中检测不到HEVAg。抗-HEVIgM在发病初期产生，阳性时间相对较短，3~4个月转阴，但少数可持续6个月甚至一年。因此，抗-HEVIgM阳性是近期HEV感染的标志。在抗-HEVIgM出现一周后，可检测到抗-HEVIgG，抗-HEVIgG持续时间在不同病例中差异较大，多数于发病后6~12个月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者。感染HEV后，约三周即可在血液中检测到HEVRNA，类便排出HEV可长达4-6周，粪便中检测出HEVRNA持续时间比病毒血症长2~4周。病原学戊型肝炎病毒（HEV)流行病学1、传染源2、传播途径3、易患人群4、流行特征流行病学（一）传染源：1.甲型肝炎：无病毒携带状态。传染源为潜伏末期、急性期患者及隐性HIV感染者，后者数位明显多于的两者。起病前两周至血清谷丙转氨酶，高峰期后一周为粪便排毒期，少数患者可延长至其起病后30日。从潜伏期末期到黄疸出现后1-2日，患者粪便中的病毒数量最多、传染性强，但由于在黄疸前期的患者一般不易被确诊和及时隔离，从而成为传染源，血清抗-HAV出现提示粪便排毒基本停止。2.乙型肝炎:主要为乙型肝炎患者和病毒携带者，传染性与体液中HBVDNA含量成正比。流行病学（一）传染源：3.丙型肝炎:丙型肝炎患者及无症状病毒携带者。4.丁型肝炎:传染源与乙型肝炎相似。5.戊型肝炎:传染源与甲型肝炎相似，基因型1型和2型肝炎的传染源为戊型肝炎患者和亚临床感染者，3型和4型戊型肝炎的主要传染源为猪和患者，鸡、牛、羊、鹿、啮齿动物亦可能是HEV的自然宿主，成为散发性戊型肝炎的传染源（二）传播途径：HAV和HEV：以粪-口途径（经粪便排出，经口腔摄入而感染）传播为主；暴发流行——水源污染、水生贝类污染散发流行——日常生活接触流行病学（二）传播途径：乙型肝炎、丁型肝炎：(不经呼吸道和消化道传播)母婴传播血液传播性传播流行病学（二）传播途径：丙型肝炎：经破损的皮肤和黏膜传播敬性接触传播母婴传播接受HCV阳性的器官移植流行病学（三）易感人群甲型肝炎:人群对HAV普遍易感，以隐性感染为主。感染后可产生持数免疫。乙型肝炎:抗-HBs阴性者均为易感人群。婴幼儿期是HBV感染慢性化的最危险时期。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复接受输血及血制品者、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者等。丙型肝炎:人类对HCV普遍易感。抗-HCV并非保护性抗体，感染后无保护性免疫。流行病学（三）易感人群丁型肝炎:人类对HDV普遍易感，抗-HDV不是保护性抗体。戊型肝炎:人群普遍易感，合并HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高。流行病学（四）、流行特征乙型肝炎:以散发为主，有家庭聚集现象，婴幼儿感染多见流行病学（二）传播途径：丙型肝炎主要通过输血、注射、血液透析等传播，也可通过接触传播和母婴传播。丁型肝炎传播途径与乙肝相似。各型肝炎传染源传播途径易感人群流行特征甲型肝炎潜伏末期、急性期患者及隐性HIV感染者粪-口普遍易感，以隐性感染为主乙型肝炎患者和病毒携带者母婴传播血液传播性传播抗-HBs阴性者以散发为主，有家庭聚集现象，婴幼儿感染多见丙型肝炎患者及无症状病毒携带者经破损的皮肤和黏膜传播敬性接触传播母婴传播接受HCV阳性的器官移植普遍易感丁型肝炎患者和病毒携带者母婴传播血液传播性传播普遍易感，抗-HDV不是保护性抗体戊型肝炎潜伏末期、急性期患者及隐性HIV感染者粪-口普遍易感肝炎基础部分重点小结1.分类(甲乙丙丁戊:谁是急性的?谁是经消化道传播?谁以血液传播为主?谁是DNA病毒?)2.病原学

乙肝谁提示存在病毒但不能反应是否病毒复制?谁提示存在病毒且病毒正在复制?谁在血中检测不到?谁是保护性抗体?HbcAb-IgG和HbcAb-IgM谁提示近期感染?谁是最直接反应病毒复制的?(一)西医发病机制1.甲型肝炎:HAV经口进入体内后，由肠道进入血流，引起短暂的病毒血症。约一周后进入肝细胞内复制，两周后由胆汁排出体外。HAV引起肝细胞损伤的机制尚不清楚，目前认为在感染早期，HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏，随后细胞免疫对肝细胞损伤起了重要作用。2.乙型肝炎：(1)自然史HBV感染的自然史主要取决于病毒和宿主相互作用，其中感染HBV时的年龄是影响慢性化的主要因素之一。新生儿及1岁以下婴幼儿的HBV感染慢性化风险为90%，而成人HBV感染慢性化风险<5%。慢性HBV感染自然史的划分主要依据病毒学、生物化学及组织学特征等进行综合考虑。一般将慢性HBV感染划分为4个期，即HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阴性CHB、HBeAe阴性慢性感染和HBeAe阴性CHB发病机制与病理(一)西医发病机制1.甲型肝炎:HAV经口进入体内后，由肠道进入血流，引起短暂的病毒血症。约一周后进入肝细胞内复制，两周后由胆汁排出体外。HAV引起肝细胞损伤的机制尚不清楚，目前认为在感染早期，HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏，随后细胞免疫对肝细胞损伤起了重要作用。2.乙型肝炎：(1)自然史HBV感染的自然史主要取决于病毒和宿主相互作用，其中感染HBV时的年龄是影响慢性化的主要因素之一。新生儿及1岁以下婴幼儿的HBV感染慢性化风险为90%，而成人HBV感染慢性化风险<5%。慢性HBV感染自然史的划分主要依据病毒学、生物化学及组织学特征等进行综合考虑。一般将慢性HBV感染划分为4个期，即HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阴性CHB、HBeAe阴性慢性感染和HBeAe阴性CHB发病机制与病理(2)发病机制乙型肝炎的发病机制非传复杂。至令尚未完全阐明。HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症坏死的主要机制，而炎症坏死持续存在或反复出现，是慢性HBV感染者进展为肝硬化甚至HCC的重要因素。固有免疫在HBV感染初期发挥重要作用，并启动后续的特异性（适应性）免疫应答，慢性HBV感染者的非特异性免疫应答受到损伤。HBV可利用自身HBeAg和HBxAg等多种蛋白成分，通过干扰Toll样受体、维A酸诱导基两种抗病毒信号转导途径从而抑制非特异免疫应答的强度。CHB患者常表现为外周血中髓样树突状细胞和浆样树突状细胞频数降低，且mDC成熟障碍，pDC产生干扰素α能力明显降低，从而导致机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T淋巴细胞产生的能力下降，不利于病毒清除发病机制与病理(2)发病机制HBY特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用。主要组织相容性复合物I类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导病毒感染肝细胞凋亡，也可通过分泌FN-y,排制肝细胞内的HBV基因表达和复制。慢性感染时，HBV特异性T淋巴细胞调亡，分泌细细胞因子功能和增值能力显著降低，功能耗竭，可能是导致HBV持续感染的机制之一。目前认为血清和肝组织中存在大量HBcAg,而HBSAg特异性细胞毒性T细胞数量能乏和（或）功能不足，是导致慢性HBV感染者发生免疫耐受的重要原因。发病机制与病理3.丙型肝炎HCV持续感染的机制尚未充分阐明，多种因素可能影响HCV与宿主之间的相互作用。病毒因素包括HCV的复制能力、基因型、病毒多肽的免疫原性、病毒对肝细胞的直接损害作用等，宿主因索包括先天性免疫反应、细胞免疫和体液免疫等。其他因素，如饮酒、使用免交抑制剂等对HCV病程也有影响。HCV感染的发病机制主要有免疫介导和HCV直接损伤两种。人体对HCV的免疫反应包括非特异性的免疫反应（如细胞因子的产生、NK细胞的活化等）和病毒特异的免疫反应（包括细胞和体液免疫）。(1)体液免疫反应(2)细胞免疫应答

(3)HCV感染慢性化的机制:慢性化的可能机制主要有：①HCV的高度变异性②HCV对肝外细胞的泛嗜性③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。发病机制与病理4.丁型肝炎：发病机制还未完全闸明5.成型肝炎

发病机制尚不清楚，目前认为HEY对肝细胞无直接致病作用，主要是细胞免疫反应介导的肝细胞溶解所致。发病机制与病理基本病理变化---病毒性肝炎以肝损害为主，肝外器官可有一定损害。肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。病毒性肝炎病理乙肝HBV感染人体后，其所引起的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展并非病毒所致，而是与人体的免疫反应有关。免疫功能正常—急性肝炎免疫反应过强—急性重症肝炎（暴发性肝炎）免疫耐受—无症状携带免疫功能低下、不完全免疫耐受——慢性肝炎1.急性肝炎肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死（急普遍（变）)2.慢性普通型肝炎:坏死为主。

(慢的要（坏）死)病毒性肝炎病理3.重型肝炎(1)急性重型肝炎①急性黄色(或红色)肝萎缩②坏死严重而广泛，肝细胞再生现象不明显(2)亚急性重型肝炎①亚急性黄色肝萎缩②大片肝细胞坏死(50%)，同时出现肝细胞结节状再生。(3)慢性重型肝炎:在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块儿或大块坏死，大部分病例可见桥接及碎屑状坏死病毒性肝炎病理4.肝炎肝硬化：活动性肝硬化时肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；静止性肝硬化肝脏硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。5.淤胆型肝炎:除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素带留，出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，吞噬细胞肿胀并吞嗤胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。6.慢性HBV携带状态:约10%携带者肝组织正常，称为非活动性携带者;其余则称为活动性携带者，其中部分表现为轻微病变，部分则表现为慢性肝炎甚至肝硬化病理改变。病毒性肝炎病理[例]甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是A.潜伏期B.黄前期C.恢复期D.慢性期E.感染期B.黄前期[例]重型病毒性肝炎出血的最主要病因是A.血小板减少B.毛细血管脆性增加c.凝血因子合成减少D.肝素样物质增多E.骨随造血功能受抑制C病毒性肝炎的临床分型（急、慢、重、淤）1.急性肝炎：⑴急性黄疸型⑵急性无黄疸型2.慢性肝炎：轻度、中度、重度3.肝衰竭⑴急性肝衰竭(3)慢加急性肝衰竭⑵亚急性肝衰竭

(4)慢性肝衰竭

4.淤胆型肝炎5.肝炎后肝硬化6.特殊人群的肝炎⑴小儿病毒性肝炎(3)妊娠期合并肝炎⑵老年病毒性肝炎

临床表现临床表现㈠急性肝炎

潜伏期甲肝：14-28天，平均30天乙肝：30-160天，平均70天丙肝:2-26周，平均50天丁肝:与乙型肝炎潜伏期相当戊肝:2-10周，平均5-6周：㈠急性肝炎

1.急性黄疸型肝炎黄疸前期（5－7日）①消化系统症状（食欲减退、厌油、恶心等）②全身中毒症状（畏寒、发热、疲乏及全身不适）③尿色呈浓茶样。黄疸期（2－6周）尿色加深，皮肤巩膜出现黄染①自觉症状减退，黄疸逐渐加深，血清胆红素>17.1umol/L②肝大、质软、肋下＜3公分③肝功损害，ALT增高恢复期（1－2周）黄疸逐渐消退，症状或减轻，肝功能恢复。临床表现临床表现巩膜和皮肤黄染临床表现㈠急性肝炎：2.急性无黄疸性肝炎较急性黄疸型肝炎常见无黄疸，临床表现与急性黄疸型肝炎相似症状较轻临床表现肝炎类型关键鉴别点慢性化风险高危人群特殊影响甲型儿童多无症状、成人多有症状极低（自限）无特殊乙型黄疸前期关节痛/皮疹常见、发热少部分无特殊丙型症状轻、无黄疸型占比高高（超50%）无特殊丁型依赖HBV，分“同时感染/重叠感染”重叠感染高、同时感染低无特殊戊型黄疸前期长、症状重普通人群低，免疫抑制者高晚期妊娠妇女（肝衰竭）、HBV慢性老年患者（高病死率）(二)慢性肝炎急性肝炎病程超过半年未愈者，发病日期不明、或虽无肝炎病史但影像学或肝活检病理学检查符合慢性肝炎表现者。慢性肝病面容

肝掌

蜘蛛痣临床表现1.急性肝衰竭：起病急，病情发展迅速，发病2周内出现以肝性脑病为特征的肝衰竭症状，发病多有诱因，病死率高，病程不超过3周。2.亚急性肝衰竭：起病较急，发病15天－26周内出现肝衰竭症状。本病病程较长，常超过3周至数月，容易转化为慢性肝炎或肝硬化。3.慢加急性肝衰竭：最常见，在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎。4.慢性肝衰竭:在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退

和失代偿临床表现

（三）重型肝炎（肝衰竭）是一种最严重的临床类型，病死率可达50-70%，各型肝炎均可引起重型肝炎。甲、乙、丙、丁、戊型均可引起肝衰竭，我国以乙型肝炎最多。1.急性肝衰竭:(1)极度乏力，并伴有严重消化道症状。(2)短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素(TBil)≥10×

正常值上限(ULN)或每日上

升≥17.1μmol/L。(3)有出血倾向，凝血酶原活动度(PTA)≤40%,或国际标准化比值(INR)≥1.5,且

排除其他原因。(4)肝脏进行性缩小。临床表现2.亚急性肝衰竭：起病较急极度乏力，有明显的消化道症状。出现精神、神经症状，肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深≥171umol/L(10mg/dl)，血清TBil≥10×ULN出现出血、腹水等表现,凝血酶原活动度低于40%不同点:时间肝性脑病出现时间(急性<14天)

大量坏死无再生(亚急性2~26周)

大量坏死有再生临床表现3.慢加急性肝衰竭黄疸迅速加深,血清TBil≥10×ULN,或每日上升≥17.1μmol/L;有出血表现

，PTA≤40%(或INR≥1.5)4.慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。(1)血清TBil升高，常<10×ULN。(2)白蛋白(Alb)明显降低。(3)血小板明显下降，PTA≤40%(或INR≥1.5),并排除其他原因者。(4)有顽固性腹水或门静脉高压等表现。(5)肝性脑病。临床表现（四）淤胆型肝炎(又称为毛细胆管炎型肝炎）有类似梗阻性黄疸的临床表现如皮肤

瘙痒，粪便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-谷氨

酰转肽酶、碱性磷酸酶

、总胆汁酸、胆固醇等升高，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA>60%大多可恢复，少数发展成胆汁性肝硬化。临床表现(五)肝炎肝硬化:可分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化1.代偿期肝硬化

指早期肝硬化，

一般属于Child-PughA级，可无明显临床症状，可有门脉高压，如轻度食管静

脉曲张，但无腹水、肝性脑病、消化道出血

2.失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化，一般属于Child-PughB、C级，以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒

症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等，导致多脏器功能衰竭而死亡。未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现较明显者，称为肝炎肝纤维化。临床表现(六)特殊人群的肝炎1.小儿病毒性肝炎

：多为黄疸型，以甲型肝炎为主，一般起病较急，黄疸前期较短，消化道症状和呼吸道症状较明显2.老年病毒性肝炎：以戊型肝炎多见，黄疸型为主。老年慢性肝炎较急性

者为多，特点是黄疸较深，持续时间较长，易发生淤胆；并发症较多；肝衰竭发生率高，预后较差3.妊娠期合并肝炎：病情常较重，尤其以妊娠后期更为严重，产后大出血多见，较易发展为

肝衰竭，病死率较高。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达20%~25%。临床表现并发症：1.肝性脑病：发生于肝衰竭和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、大量放腹

水、使用镇静剂、TIPs术后等，其发生可能是多因素综合作用的结果。2.消化道出血

病因主要有：①凝血因子、血小板减少。②胃黏膜广泛糜烂和溃疡。③门脉

高压。上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征等。3.肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)肝肾综合征是严重肝病的终末期表现。约半数病例

有出血、放腹水、大量利尿、严重感染等诱因。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡

失调。临床表现并发症：4.感染

：失代偿期肝硬化、肝衰竭易发生，以胆道、腹膜、肺多见，革兰阴

性杆菌为主，主要来源于肠道，与肠道中微生态失衡与内源性感染的出现密切相关。应用广谱抗

生素后，也可出现真菌感染。5.肝癌：HBV感染是我国肝癌患者的主要病因，西方国家以HCV感染常见。起病隐匿，早

期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中晚期。本病常在肝硬化基础上发生，或者

以转移病灶症状为首发表现临床表现男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力腹胀，黄疸进行性加深，病程第9天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为A.急性黄疸型肝炎B.急性肝衰竭C.亚急性肝衰竭D.慢性肝衰竭E.中毒性肝炎B.急性肝衰竭男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力腹胀，黄疸进行性加深，病程第18天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为A.急性黄疸型肝炎B.急性肝衰竭C.亚急性肝衰竭D.慢性肝衰竭E.中毒性肝炎C.亚急性肝衰竭男性，40岁，有慢性乙肝、胆囊炎史，因劳累，近1周发热39°C，右季肋区不适，腹胀，下肢水肿，巩膜、皮肤深度黄染，腹水征(+)，凝血酶原活动度30%，应诊断为A.肝硬化失代偿B.肝硬化自发腹膜炎C.慢加急性肝衰竭D.淤胆型肝炎E.亚急性重型肝炎C.慢加急性肝衰竭9岁，男性，发热起病，轻度乏力，腹胀，皮肤巩膜黄染逐渐加深，持续不退已两个月，皮肤癌痒，粪便颜色变浅，化验呈梗阻性黄疸表现，PTA70%，CT检查未见肝外梗阻征象肝内胆管不扩张，诊断应考虑A急性黄疸型肝炎B.亚急性肝衰竭C.胆汁性肝硬化D.淤胆型肝炎E.硬化性管炎D.淤胆型肝炎实验室及其他检查(一)血常规(二)尿常规(三)肝生化指标检测(四)肝癌血清学指标(五)肝纤维化指标(六)病原学检查(七)影像学检查(八)无创性肝纤维化检查(九)肝组织病理检查(一)血常规急性肝炎初期白细胞计数正常或略高，黄疸期白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，

偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、白细胞、红细胞减少的“三少”现象。肝衰竭并发感染时白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降。(二)尿常规肝细胞性黄疸时尿胆红素和尿胆原均为阳性，溶血性黄疸以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。实验室检查(三)肝生化指标检测-----血清酶的检测1.丙氨酸氨基转移酶(ALT)：ALT是目前临床上反映肝细胞损伤的最常用指标,ALT快速下降的“胆酶分离”现象，

提示肝细胞大量坏死2.天门冬氨酸氨基转移酶(AST):肝病时血清AST升高，提示线粒体损伤，病情易持久

且较严重，急性肝炎时如果AST持续高水平，有转为慢性肝炎的可能。心肌及其他脏器细胞受

损

时

，AST亦升高。3.碱性磷酸酶(ALP或AKP):ALP测定主

要用于肝病和骨病的临床诊断,生长发育期的儿童该指标常明显

增加。4.γ-谷氨酰转肽酶(GGT)肝炎活动时可升高，酒精性肝病、药物性肝炎、胆管炎并肝内外胆汁淤积和患

有肝癌时可显著升高5.胆碱酯酶:其活性降低提示肝细胞功能严重受损实验室检查1、肝生化指标检测①血清酶的检测②血清蛋白检测肝功严重损害——白/球比值下降，甚至倒置③总胆红素检测反映肝细胞损伤的重要指标，血清胆红素在肝炎时升高。④凝血酶原时间（PT)及凝血酶原活动度（PTA）PT时间延长或PTA下降，与肝损害程度呈正比。PTA＜40%是判断重型肝炎的重要依据。⑤血氨检测血氨增高提示肝性脑病。⑥血浆胆固醇检测胆汁淤积性黄疸时胆固醇常升高⑦胆汁酸检测肝炎活动时胆汁酸升高实验室检查(四)肝癌血清学指标AFP含量的检测是筛选

和早期诊断HCC的常规方法，但应注意假阴性的情况。血清AFP≥400μg/L,在排除妊娠、慢

性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤，以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌(五)肝纤维化指标血清壳多糖酶3样蛋白1对ALT正常或轻度升高患者的中、重度肝脏纤维化有一定诊断意义。实验室检查(六)病原学检查非常重要，有助于本病病原诊断甲型肝炎抗-HAV-IgM：是HAV近期感染的指标,是确诊甲肝的标记物抗-HAV-IgG：是保护性抗体,见于甲肝疫苗接种后/隐性感染后实验室检查乙型肝炎（1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。（2）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。（3）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。（4）HBcAg:阳性表示HBV处于复制状态，有传染性实验室检查（5）抗-HBe：阳转后病毒复制多处于静止状态，传染性降低（6）抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。（7）抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。（8）HBVDNA---HBV感染、病毒复制和传染性的直接标志（＋）——是病毒感染的直接证据（—）——提示病毒复制水平低或已清除实验室检查（9）HBVRNA定量检测反映cccDNA的转录活性，预测抗HBV治疗应答疗效、评估停药后复发、指导新的抗病毒靶点研究（10）HBV基因分型检测预测干扰素疗效，判断疾病预后（11）HBV耐药突变株检测指导抗病毒药物选择实验室检查丙型肝炎1.抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性2.HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据3.HCV核心抗原是HCV复制的标志物4.HCVRNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病

毒治疗的个体化方案实验室检查丁型肝炎•HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据•抗HDV-IgM：阳性表示现症感染抗HDV-IgG：高滴度提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止

或终止实验室检查戊型肝炎抗HEV-IgM：

是近期HEV感染的标志。抗HEV-IgG：在急性期滴度较高，恢复期则明显下降。HEV抗原检测可用于急性和慢性HEV感染的辅助诊断HEVRNA采用RT-PCR法在粪便和血液标本中检测到HEVRNA,可明确诊断。实验室检查B超有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值。动态增强CT、MRI扫描是肝脏超声和(或)血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。(七)影像学检查实验室检查(八)无创性肝纤维化检查TE应用最为广泛，结果判读需

结合患者ALT及胆红素水平等指标肝组织病理检查对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度、评估疗效及预后判断具有重要

价值。(九)肝组织病理检查实验室检查(一)流行病学资料1.甲型肝炎

：甲肝流行区接触史，未煮熟海产及污染饮用水接触史。多见于儿童。2.乙型肝炎：输血、不洁注射史，与HBV感染者接触史，家庭成员有HBV感染者，特别

是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断。3.丙型肝炎

：

有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安

全注射、文身等其他明确的血液暴露史。4.丁型肝炎：

同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。5.戊型肝炎

：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。多见于成年人。

诊断(二)临

床

诊

断1.急性肝炎

：起病较急，常伴急性感染症状（乏力、食欲减退、恶心、呕吐、畏寒、发热，皮肤巩膜可黄染，肝大且有触痛，ALT显著升高或血清胆红素升高​。黄疸型：血清胆红素升高，尿胆红素、尿胆原可阳性。

病程​不超过6个月2.慢性肝炎：病程超过半年或发病日期不明而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。

3.肝衰竭

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能

严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的

一组临床症候群。

诊断(二)临

床

诊

断4.淤胆型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，恶心、呕吐、厌油等消化道症

状轻，临床可见顽固性皮肤瘙痒、陶土样大便等症状，需排除肝外梗阻。

5.肝炎肝硬化

多有慢性乙肝或丙肝病史，出现脾大、腹水、胃底食管静脉曲张等门静脉高

压表现或肝组织病理学出现肝硬化征象符合以下中两条提示存在肝硬化：①无其他原因的PLT<100×10⁹/L。②

白蛋白<35g/L,排除营养不良或肾脏疾病等。③INR>1.3或PT延长(停用溶栓或抗凝药7天以上)。④成人APRI>2(排除其他因素对APRI的影响)。诊断(三)病原学诊断1.甲型肝炎

：有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项，均可确诊为甲型肝炎：①抗-HAVIgM阳性。②抗-HAVIgG急性期阴性，恢复期阳性。③粪便中检出HAV颗粒或抗

原或HAVRNA。2.乙型肝炎：HBsAg持续阳性>6个月，可诊断为慢性HBV感染，

慢性HBV感染分为以下几种：(1)慢

性HBV携带状态

(2)HBeAg阳

性CHB(3)非

活

动

性HBsAg携带状态(4)HBeAg阴性CHB(5)隐匿性HBV感染诊断(三)病原学诊断3.丙型肝炎

抗-HCV阳性，HCVRNA阳性或HCVAg阳性，可诊断为丙型肝炎。4.丁型肝炎

有现症HBV感染，同时血清HDVAg/抗-HDIgM高滴度或抗-HDIgG/HDVRNA阳性，或肝内HDVAg/HDVRNA阳性，可诊断为丁型肝炎。5.戊型肝炎

对出现原因不明ALT异常和(或)有肝炎临床症状的患者，血清抗-HEVIgM和抗-HEVIgG同时阳性，可诊断为急性戊型肝炎。对免疫抑制患者，还应检测HEVRNA或抗原。HEVRNA阳性是HEV现症感染的直接证据HEVRNA阴性并不能排除HEV急性感染。血清、粪便和尿液中HEV抗

原阳性也是HEV现症感染的证据之一。免疫抑制患者如出现ALT异常，且血清和(或)粪便HEVRNA持续阳性3个月以上，可诊断为慢性戊型肝炎。诊断其他原因引起的肝炎

其他病毒所致的肝炎

感染中毒性肝炎

药物性肝损害

酒精性肝病

自身免疫性肝炎

脂肪肝和妊娠急性脂肪肝

肝豆状核变性

诊断与鉴别诊断其他原因引起的黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸遗传代谢疾病相关性黄疸急性肝炎多数三个月内恢复。乙型(10~40%)、丙型(50%)、丁型(70%)可慢性化。

少部分患者死亡。慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后较好。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转化为肝癌重度慢性肝炎容易发展为慢性肝衰竭或者失代偿期肝硬化慢性丙型肝炎预后较乙型好。

预后重型肝炎急性重型肝炎存活者，远期预后好亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。淤胆型肝炎急性者预后较好慢性者易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化肝硬化整体预后较差，但抗病毒治疗显著改善了肝硬化预后预后1、急性肝炎休息、饮食、药物、对症、护肝；2、慢性肝炎治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。改善和恢复肝功能免疫调节抗肝纤维化抗病毒治疗中医中药治疗适当休息，合理营养为主，并辅以必要的药物治疗。治疗治疗2、慢性肝炎●一般治疗：避免高糖、高热量●药物治疗：保肝治疗抗病毒治疗：

-干扰素、核苷类似物免疫调节;抗纤维化治疗：丹参、冬虫夏草、

-干扰素非特异性护肝：维生素类、还原性谷胱甘肽、葡醛内酯

降酶药：甘草提取物、五味子

退黄类：门冬氨酸钾镁、腺苷蛋氨酸、茵栀黄、丹参、前列环素E1、右旋糖酐40、皮质醇激素、苯巴比妥

乙肝抗病毒治疗的一般适应证：①对于血清HBVDNA阳性，ALT持续高于治疗阈值(男性30U/L、

女性19U/L),一年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者②对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建

议抗病毒治疗：有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；年龄>30岁；无创指标或肝组织学检查，提

示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2);有HBV相关肝外表现③临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗慢性乙肝的抗病毒治疗常用药物

-干扰素（INF-

）拉米夫定（贺普丁）核苷类似物

阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定治疗干扰素重型，急性不能用用于治疗慢性么型肝炎及丙型肝炎，丙型肝炎还需加用利巴韦林。重度慢性肝炎、重型肝炎及失代偿性肝硬化的患者不适用干扰素治疗核(酸)类似物用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者乙肝抗病毒治疗疗效判断：完全应答---ALT恢复正常、HBVDNA（-）、HBeAg血清转换部分应答---ALT恢复正常、HBVDNA<10E5copies/ml、HBeAg血清转换无应答治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗适应证：HCVRNA阳性患者联合治疗：干扰素联合利巴韦林疗效判定：HCVRNA疗程：基因型；疗效治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗特殊人群1.失代偿期肝硬化/有失代偿病史患者核心禁忌：严禁使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs（直接抗病毒药物）。可选方案：索磷布韦/维帕他韦；按HCV基因型选来迪派韦/索磷布韦，联合利巴韦林（剂量：<75kg者1000mg/d，≥75kg者1200mg/d）。疗程调整：常规12周；若患者利巴韦林禁忌/不耐受，则不联合利巴韦林，疗程延长至24周。2.青少年患者（12岁及以上

或

体重≥35kg）治疗标准：满足年龄或体重任一条件即可治疗。可选方案：索磷布韦/维帕他韦（400mg/100mg）；按HCV基因型选索磷布韦400mg/来迪派韦90mg。统一疗程：12周。治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗特殊人群3.合并慢性肾脏疾病（CKD）的HCV感染者治疗原则：所有患者均需立即启动抗病毒治疗。药物选择（按优先级）：首选：格拉瑞韦/艾尔巴韦、索磷布韦/维帕他韦；次选：来迪派韦/索磷布韦（需结合基因型）。4.肾移植后HCV患者可选方案：索磷布韦/维帕他韦

或

来迪派韦/索磷布韦。关键注意事项：无需调整免疫抑制剂剂量（降低药物相互作用风险）。治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗特殊人群5.等待肝移植/肝移植后HCV患者（1）等待肝移植患者，按MELD评分分层：MELD评分<18~20分：移植前尽快治疗，可能从移植等待名单中移除；MELD评分≥18~20分：优先肝移植，移植后再治；若等待时间超6个月，可酌情移植前治疗。（2）肝移植后HCV复发/再感染患者可选方案：索磷布韦/维帕他韦

或

来迪派韦/索磷布韦；统一疗程：12周。6.静脉药瘾者HCV感染检测要求：定期自愿检测抗-HCV、HCVRNA；治疗原则：立即治疗，方案同普通HCV患者，需注意药物相互作用（DDI）；、治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗特殊人群7.合并血液系统疾病/有精神病史的HCV患者（1）合并血液系统疾病（血友病、地中海贫血、镰刀型细胞贫血病）治疗指征：与普通HCV患者一致；方案选择：必须选无利巴韦林的全口服DAAs，具体方案同普通患者。（2）有精神病史：治疗前：需评估精神状态，必要时联用抗精神病药物；关键注意事项：联合用药时警惕药物相互作用（DDI）。8.合并乙型肝炎病毒（HBV）感染的HCV患者HCV治疗：方案与单纯HCV感染完全一致；HBV处理：符合HBV抗病毒指征：予干扰素α或

核苷(酸)类似物；不符合HBV指征但HBsAg阳性：抗HCV治疗同时，加用核苷(酸)类似物（预防HBV再激活）。治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗特殊人群9.合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的HCV患者HCV治疗：方案与单纯HCV感染的DAAs方案一致，SVR率与无HIV人群相当；关键注意事项：若DAAs与抗逆转录病毒药物存在相互作用，需调整治疗方案或药物剂量。10.急性丙型肝炎患者可选方案：索磷布韦/维帕他韦；按HCV基因型选格拉瑞韦/艾尔巴韦

或

来迪派韦/索磷布韦；统一疗程：8周（短于慢性HCV）。治疗慢性戊型肝炎

通常以对症支持治疗为主，诊断为慢性HEV感染的实体器官移植受者，可减少或调整免疫抑制剂治疗剂量或用利巴韦林600mg/d单药治疗3个月治疗(2)抗炎护肝治疗1)抗炎类药物2)肝细胞膜修复保护剂3)解毒类药物4)抗氧化类药物(3)免疫调节治疗(4)抗肝纤维化治疗治疗重型肝炎(肝衰竭)(1)一般支持治疗：绝对卧床休息，输入新鲜血浆，白蛋白等，维持水电解质酸碱平衡。(2)病因治疗

去除引发肝衰竭的诱因(3)防止肝细胞坏死1)抑制肝细胞坏死

2)促进肝细胞再生(4)免疫调节剂(5)肠源性内毒素的处理(6)积极防治并发症1)脑水肿2)肝性脑病3)出

血4)继发感染5)肝肾综合征

治疗重型肝炎(肝衰竭)(7)人工肝1)适

应

证

人工肝治疗适用于各类存在致病物质或代谢障碍导致中间产物堆积的患者。2)相对禁忌证①严重活动性出血或弥散性血管内凝血者。②对治疗过程中所用耗材、血

制品或药品，如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。③循环功能衰竭者。④心脑梗死非稳定期

者。⑤妊娠晚期。3)并发症

人工肝治疗的并发症有出血、体外循环管路凝血、低血压、深静脉血栓、继发

感染、过敏反应、肝素诱导的血小板减少症、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等。治疗重型肝炎(肝衰竭)(8)肝移植

肝移植是治疗各种原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一1)适应证①对于急性/亚急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD评分在15~40分是肝移植的最佳适应证。②对于慢加急性肝衰竭，经过

积极的内科综合治疗及人工肝治疗后CLIF-C分级为2~3级的患者，建议尽早行肝移植。③对于合并肝癌患者，应符合肿瘤无大血管侵犯和肝外转移；所有肿瘤直径之和≤8cm,或所有肿瘤结节直径之和>8cm,但术前甲胎蛋白(AFP)≤400ng/mL且组织学分级为高、中分化。2)禁忌证①4个及以上器官功能衰竭②脑水肿并发脑疝。③循环功能衰竭，需要两种及以上血管活性物质维持，且对血管活性物质剂量增加无明显反应。④肺动脉高压，平均肺动脉压力(mPAP)>50mmHg。⑤

严重的呼吸功能衰竭。⑥持续严重的感染，细菌或真菌引起的败血症，感染性休克，严重的细菌或真

菌性腹膜炎，组织侵袭性真菌感染，活动性肺结核。⑦持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎。⑧营养不良及肌肉萎缩引起的严重虚弱状态治疗4.淤胆型肝炎的治疗同急性肝炎激素治疗泼尼松（40-60mg/d,分次口服）地塞米松（10-20mg/d,ivgtt）2W后血清胆红素明显下降，减量，1—2W后停药。治疗5.肝炎肝硬化的治疗肝炎肝硬化抗病毒治疗参照慢性肝炎的治疗丙肝肝硬化DAAs治疗(即抗病毒药物治疗)后仍需使用抗纤维化药物防止肝癌发生治疗二、中医辩证治疗1.急性肝炎(1)肝胆湿热临床表现：纳呆，呕恶，厌油腻，右胁疼痛，口干口苦，肢体困重，脘腹痞满，乏力，大便

溏或黏滞不爽，尿黄或赤，或身目发黄，或发热。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热解毒，利湿退黄。代表方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。治疗二、中医辩证治疗1.急性肝炎(2)寒湿中阻临床表现：纳呆，呕恶，腹胀喜温，口淡不渴，神疲乏力，头身困重，大便溏薄，或身目发

黄。舌淡或胖，苔白滑，脉濡缓。治法：健脾和胃，温化寒湿。代表方药：茵陈术附汤加减。治疗二、中医辩证治疗2.慢性乙型肝炎、肝硬化基本病机包括湿热内结、肝郁脾

虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等。肝硬化属于“积聚”“鼓胀”“癥瘕”等范畴临证时需注重活血化

瘀、软坚散结类药物的使用肝硬化出现

腹