感染性胰腺坏死共识2026

感染性胰腺坏死共识01CONTENTS020304诊疗原则抗感染治疗营养支持干预策略诊疗原则MDT模式是IPN全程管理的核心MDT应建立全天候协作机制无MDT条件时应及时转诊IPN累及腹膜后间隙、腹腔器官及血管淋巴管，常伴胰瘘、肠瘘、出血等并发症，单一学科难以覆盖全程，需多学科协作制定个体化诊疗策略。各相关学科不局限于特定时间与空间，需建立全天候讨论协作机制，结合本单位擅长方式，贯穿诊断、干预时机决策与治疗方案选择等各个环节。若首诊医院缺乏全方位管理IPN的MDT团队，应在适当情况下尽快转诊至有经验和MDT团队的诊疗中心，以保障病人获得标准化、精准化治疗。多学科协作CT引导下穿刺获取病原学证据宏基因组二代测序的应用价值细针穿刺活检与引流液培养的临床定位对于临床疑似感染性坏死且经验性抗菌药物治疗后病情持续恶化的病人，推荐行CT引导下穿刺获取病原学依据。该方法能直接采集坏死组织或引流液进行培养与药敏试验，指导后续精准抗感染治疗，是确诊IPN的重要手段。血液mNGS诊断IPN的敏感度显著高于血液培养（100.0%对比9.0%），特异度无显著差异。在IPN合并脓毒症病人中，可考虑将mNGS作为获取病原学依据的补充手段，尤其适用于常规培养阴性或已使用抗菌药物导致检出率降低的情况。不推荐常规进行细针穿刺（FNA）鉴定胰腺坏死组织中的微生物，因其假阴性和假阳性率较高且存在引入感染风险。对于已行经皮穿刺置管引流的病人，初始引流液培养是获取病原学诊断的可靠证据，但陈旧引流管培养结果临床意义有限。病原学检测010203CT引导下穿刺获取病原学依据不推荐常规细针穿刺活检腹部CT按临床指征而非固定频率检查当临床高度怀疑感染且病人病情持续恶化时，推荐行CT引导下穿刺获取病原学证据，并结合药敏试验指导抗菌药物选择。对于合并脓毒症的IPN病人，可考虑应用血液mNGS作为补充手段，其敏感度优于血液培养，有助于提高病原学检出率。细针穿刺（FNA）假阴性和假阳性率较高，且存在引入感染的潜在风险，联合mNGS也未显著改善病死率与并发症发生率。诊断IPN应更多依赖影像学特征（如腹膜后积气）、实验室指标动态监测及引流液培养，因此不推荐将FNA作为怀疑IPN病人的常规诊断手段。增强CT可评估气泡征、坏死范围并引导穿刺或置管引流，但尚无证据支持固定频率复查。多次CT检查临床干预率低且增加致癌风险。应根据病人临床表现、实验室指标及对初始干预措施的反应，仅在病情恶化或需要引流等明确指征时行腹部CT检查。影像与穿刺抗感染治疗010302不推荐常规预防性使用抗菌药物高危病人可考虑短程预防性用药不推荐常规预防性使用抗真菌药物目前研究表明，预防性使用抗菌药物不能显著降低IPN发生率或病死率，反而可能增加耐药菌检出率及真菌感染风险，长期使用广谱抗菌药物还会破坏肠道菌群，因此不推荐常规预防用药。对于胰腺坏死＞30%或存在持续性器官功能不全的高危病人，可在发病72小时内启动不超过7天的限制性短程预防性抗菌药物治疗，但需严密监测感染指标，若无明确感染证据应立即终止用药。IPN合并真菌感染以念珠菌属为主，但现有证据不支持常规预防性使用抗真菌药物。仅在确诊或高度怀疑真菌感染时，结合高危因素和流行病学情况，可选用棘白菌素类或氟康唑等治疗。预防用药当病人出现脓毒症、感染性休克，影像学高度提示感染如CT发现气泡征，或胰周坏死灶培养阳性时，应立即启动经验性广谱抗菌药物治疗，而非仅凭CRP、PCT或白细胞计数单项指标决定。经验性用药的启动指征经验性方案需结合本地耐药数据，覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，可选用含ESBL抑制剂的复合制剂或碳青霉烯类；是否覆盖肠球菌应综合脓毒症、休克、免疫抑制等危险因素，不常规覆盖MRSA。抗菌药物的选择原则与覆盖范围IPN合并真菌感染以念珠菌属为主，高危因素包括广谱抗菌药物使用>72小时、全肠外营养等。不推荐常规预防性抗真菌，确诊或高危感染宜首选棘白菌素类；轻症或白念珠菌为主者可选用氟康唑。真菌感染的经验性治疗策略经验性用药010203PCT指导抗菌药物启动与停药PCT作为IPN预后评估指标PCT监测须联合多维度指标综合判断当PCT水平≥0.5μg/L时可启动抗菌药物治疗，≥1.0μg/L时强烈推荐启动；当PCT降至峰值80%以下或绝对浓度<0.5μg/L时，可考虑停用抗菌药物，减少药物暴露。基线PCT水平>2.25μg/L是IPN死亡的独立影响因素；若第7天PCT未降至基线的60%，死亡风险急剧升高，需强化干预，如追加引流或手术，并密切监测病情变化。不推荐单独依据PCT水平指导抗菌治疗，临床非感染情况下PCT也可升高。建议每72小时监测PCT，并结合CT影像、微生物培养、临床表现、器官功能及引流物性状等综合调整治疗方案。降钙素原监测营养支持010203早期肠内营养在血流动力学稳定、无肠梗阻等禁忌证时，可尝试经口进食；若无法经口进食，应尽早（24~72小时内）开始肠内营养支持，以维护肠道屏障功能，降低感染风险。早期肠内营养的启动时机与全肠外营养相比，全肠内营养可显著降低胰腺感染并发症、多器官功能衰竭及IPN发生率，死亡风险可降低32%，是IPN综合治疗中维持肠道黏膜完整性的有效方法。早期肠内营养的临床获益鼻胃管与鼻空肠管喂养在感染并发症、疼痛等方面无明显差异；鼻胃管简便但可能刺激胰腺分泌，鼻空肠管可减少反流和刺激，需根据病人耐受情况及反流风险个体化选择。肠内营养途径的选择与考量补充性肠外营养的启动时机肠内营养与补充性肠外营养联合应用补充性肠外营养的循证证据现状当IPN病人无法耐受足量肠内营养，或存在肠梗阻、腹腔间隔室综合征等禁忌证，优化肠内营养策略后仍无法在7天内达到目标能量需求的60%时，推荐早期启动补充性肠外营养，以避免长期能量与蛋白质缺失。肠内营养是首选途径，但约25.8%的中重症或重症急性胰腺炎病人存在喂养不耐受。对于此类病人，可在调整输注速率、选用合适配方后仍不达标时，采用补充性肠外营养联合肠内营养的方案，替代单纯肠内营养。目前尚缺乏针对IPN病人补充性肠外营养的高质量研究。参考其他危重症患者的随机对照试验，多数结果未发现补充性肠外营养能缩短机械通气时间、ICU住院时间或总住院时间，其获益仍需更多证据支持。补充性肠外营养不推荐IPN病人常规管饲益生菌选择性肠道去污缺乏充分证据治疗应聚焦感染控制而非去污干预早期RCT显示，益生菌不能降低感染性并发症风险，甚至可能与病死率增加有关。Meta分析虽提示可缩短住院时间，但器官衰竭发生率及病死率无显著改善，故不推荐常规使用。选择性肠道去污使用不可吸收抗菌药物以减少致病菌定植，早期研究曾报告可降低病死率，但后续研究未显示显著获益。国际指南因证据不足，不推荐用于预防感染性并发症。IPN管理的核心是合理抗菌药物治疗、营养支持及微创引流。目前证据不支持益生菌或肠道去污改善预后，应避免无效干预，遵循MDT模式，降低耐药风险和不良结局。益生菌与去污干预策略step-up策略的理念与起始阶段经皮穿刺置管引作为二阶梯干预进阶清创与开放手术阶梯升级IPN外科治疗首选step-up升阶梯策略，强调以侵入性最小的方法控制感染源，而非彻底清除坏死组织。第一阶段先行抗菌药物和肠内营养支持治疗，若72小时内感染未能有效控制，则启动下一步微创干预，开放手术仅作为最后选择。当抗菌药物联合肠内营养支持治疗72小时仍无法有效控制感染时，应升级至经皮穿刺置管引流（PCD）。PCD可获取引流液进行培养与药敏试验，既是治疗手段，也能为后续精准抗菌药物调整提供病原学依据，创伤小且符合升阶梯原则。若PCD引流效果不佳，感染持续进展，可进一步采用视频辅助腹膜后清创（VARD）或内镜下经胃壁坏死组织清除术等微创清创方式；上述措施仍无效时，最终才考虑开放手术。整个升阶梯过程需联合MDT模式动态评估，实现个体化决策。升阶梯治疗010203肠动力障碍的病因甄别新斯的明的应用价值谨慎使用与个体化决策IPN病人出现肠动力障碍时，需仔细排除肠道穿孔、肠壁坏死、肠系膜血管栓塞等器质性病变，明确后方可考虑麻痹性肠梗阻，避免盲目治疗掩盖潜在急症。新斯的明可增强肠道蠕动，促进排气排便，对结肠梗阻及腹腔高压有效，能降低腹内压并增加大便量，但需在排除机械性梗阻后谨慎选用，目前缺乏足够证据支持常规使用。国内外关于新斯的明治疗IPN合并肠动力障碍的研究甚少，推荐强度为弱推荐。临床应结合病人具体病情，权衡获益与风险，在其他措施无效且无禁忌时方可尝试，并密切监测不良反应。肠动力障碍010203动态监测IPN早期预警需动态监测CRP、PCT、血细胞比容及血尿素氮等指标，其入院早期峰值水平可预测感染性坏