重症急性胰腺炎并发感染性胰腺坏死诊治专家共识总结2026

重症急性胰腺炎并发感染性胰腺坏死诊治专家共识总结2026感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）是急性胰腺炎后期的严重并发症，指胰腺实质或胰腺周围组织出现坏死后继发细菌或真菌感染，5%~10%的病人会出现胰腺实质或胰周组织坏死［1］。IPN的病死率为20%~30%［2］，因此及时诊断尤为关键，一旦确诊需启动抗菌药物治疗，并可能需要积极的介入干预。

IPN病人病情复杂、治疗周期长，涉及重症医学科、消化内科、普通外科、影像科、介入科、营养科等多学科，且国内外在诊断标准、干预时机与方式等方面仍存在较多争议。为规范临床实践、提高救治成功率，浙江省医学会微创外科学分会、浙江省医疗数据产业研究会重症研究分会联合浙江省腹腔感染精准诊疗重点实验室组织国内该领域部分专家，结合最新循证证据与临床经验，制定《重症急性胰腺炎并发感染性胰腺坏死诊治专家共识（2026版）》（简称本共识），旨在为IPN的早期识别、管理、微创治疗及综合支持提供系统指导，推动IPN的诊疗向标准化、精准化发展。

系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据等多个数据库。经过临床调研、去重及合并处理后，确定本共识拟解决的22个临床问题。采用改良德尔菲法向全国部分普通外科、重症医学科专家征集意见并形成推荐意见。对本共识内容进行投票，问卷设计基于Likert9分量表，评分范围为1~9分，1~3分为不推荐，4~6分为弱推荐，7~9分为强推荐，用于衡量专家对每项建议的支持程度。研究小组对问卷的评分结果进行统计分析，包括中位数和每个等级选项的选择比例，并根据评分结果判断共识达成情况，即当75%以上的评分≥7分，且中位数≥8分时为“强推荐”；若上述两项标准中只满足1项，则为“弱推荐”；若两个标准均未满足，则为“未达成共识”。本共识的证据级别采用证据评价与推荐意见分级、制定和评价（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法进行分级，证据质量级别分为4个等级。临床问题1：IPN管理是否推荐多学科综合治疗协作组模式IPN常累及胰周组织，包括腹膜后间隙、腹腔内器官（肠道、肠系膜）及其周围血管、淋巴管等，伴随胰瘘、肠瘘、淋巴瘘、腹腔出血等并发症，因此，单一学科难以全面覆盖IPN的整个治疗过程，需要放射介入科、消化内镜科、胰腺外科、营养科、重症医学科［3］等多个学科进行合作，共同应对这一复杂疾病，即多学科综合治疗协作组（multidisciplinarytreatment，MDT）模式［4］。在IPN诊治全程实行MDT模式，旨在每一阶段都尽可能依靠侵入性最小的方法控制感染源（而非试图彻底清除感染坏死组织），并逐步升阶梯至开放手术，开放手术是治疗IPN的最后一种选择［5］。推荐各相关学科不局限于某一时间、空间内的协作，而是建立全天候的讨论协作机制［6］，结合本单位擅长的方式方法，制定个体化诊疗策略［7］。如果首诊医院没有全方位管理IPN的MDT团队，应考虑在适当的情况下尽快转诊到有管理IPN经验和MDT团队的诊疗中心接受治疗。

推荐意见1：IPN应采用MDT模式进行全程管理，MDT应贯穿于诊断、干预时机决策、治疗方案选择的各个环节。（证据级别：C；推荐强度：强推荐）临床问题2：IPN病人病原学检测的方法有哪些及时获得病原学诊断能显著改善IPN病人的预后。完善病原学检测并进行药物敏感性试验，对合理选择抗菌药物具有重要意义。对于临床疑似感染性坏死且在经验性抗菌药物治疗后病情仍持续恶化的病人，可考虑行CT引导下穿刺获取病原学依据［3］。有研究结果显示，血液宏基因组二代测序（mNGS）诊断IPN的敏感度高于血液培养（100.0％vs.9.0％，P=0.003），而两者的特异度差异无统计学意义（71.4％vs.57.1％，P＞0.1）［8］。

推荐意见2：当临床高度怀疑感染且病人病情持续恶化时，推荐行CT引导下穿刺获取病原学证据，在IPN合并脓毒症病人中可考虑应用mNGS作为获取病原学依据的一种手段。（证据级别：C；推荐强度：强推荐）临床问题3：是否推荐对怀疑IPN的病人行细针穿刺活组织检查细针穿刺（fineneedleaspiration，FNA）的临床价值有限，据报告，其假阴性和假阳性（污染）率分别为25%和15%。FNA联合mNGS技术诊断感染的敏感度为82.35%，与FNA联合普通培养相比，未显著改善病人的病死率和并发症发生率［9］，同时存在引入感染的潜在风险［10-12］。因此不建议进行常规FNA以鉴定胰腺坏死组织中的微生物。

诊断感染的其他方法包括：（1）影像学特征。CT影像发现腹膜后积气是诊断IPN的重要标志［13］。（2）实验室指标动态监测。C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血细胞比容（HCT）、血尿素氮（BUN）等在入院早期的峰值水平能预测IPN的发生，可作为早期预警指标［14］。（3）引流液培养与药敏试验。对于已行经皮穿刺置管引流（percutaneouscatheterdrainage，PCD）的病人，初始引流液培养是获取病原学诊断和指导抗菌药物调整的可靠证据［15］。但陈旧引流管中引流液的培养结果，临床意义有限。

推荐意见3：不推荐将FNA作为怀疑IPN病人的常规诊断手段。（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）临床问题4：是否推荐对怀疑IPN的病人进行固定频率的腹部CT检查腹部CT的核心作用是影像学评估和引导介入治疗，IPN的诊断通常依赖发热、白细胞计数升高等表现和增强CT扫描影像［16］。增强CT作为监测IPN的重要工具，能评估是否存在气泡、坏死范围等风险因素。对于怀疑IPN的病人，腹部CT可用于引导诊断性穿刺（获取标本进行革兰染色和培养以确诊感染）或PCD，并为内镜或手术清除坏死感染组织提供路径参考。但目前尚无研究证据支持在IPN管理中按固定频率行腹部CT检查，其仅限于临床指征明确时进行（如病情恶化或需要引流时）［9,17-19］。有研究结果显示，多次CT检查后，临床干预率仅为20%，且增加致癌风险［20］。

推荐意见4：不推荐对怀疑IPN的病人进行固定频率的腹部CT检查。应根据病人的临床表现、实验室指标以及对初始干预措施的反应决定是否行腹部CT检查。（证据级别：C；推荐强度：强推荐）临床问题5：是否推荐在IPN中预防性使用抗菌药物目前研究结果表明，预防性使用抗菌药物不能显著降低IPN的发生率或病死率［3］。预防用药不仅无法降低感染的风险，还可能增加耐药菌检出率［21-23］及真菌感染的发生率［24-25］。长期使用广谱抗菌药物可能破坏肠道菌群，加剧多重耐药菌选择压力，增加后续感染防控的难度［26-27］。

尽管不推荐常规预防性使用抗菌药物，但对于部分高危病人（如胰腺坏死>30%或存在持续性器官功能不全），在发病72h内启动≤7d的限制性、短程预防性使用抗菌药物可能带来潜在获益［28］。但需严格监测感染指标的变化，若无明确感染证据，应立即终止抗菌药物治疗。

推荐意见5：不推荐常规预防性使用抗菌药物以预防IPN的发生。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题6：如何在IPN治疗中经验性使用抗菌药物IPN治疗中经验性使用抗菌药物需严格把握启动指征、合理选择药物并进行规范的疗程管理。当病人出现脓毒症、感染性休克，影像学检查结果高度提示感染（如CT发现“气泡征”），胰腺或胰周坏死灶培养结果呈阳性时，应即刻启动经验性广谱抗菌药物治疗［3,29-30］。急性胰腺炎引起的全身炎症反应可导致炎症标记物水平升高，因此不宜仅凭CRP水平、PCT水平或白细胞计数等单项指标决定是否启用抗菌药物［31］。

抗菌药物选择应兼顾组织穿透力及本地区流行病学特征［30,32］。碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南）、喹诺酮类（如环丙沙星、莫西沙星）、第三代头孢菌素及哌拉西林他唑巴坦等在胰腺组织中可达到有效浓度［32］。IPN多为混合感染，病原体以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌）和厌氧菌为主，其次为革兰阳性球菌［33-35］。初始经验性治疗应常规覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，是否覆盖肠球菌应基于脓毒症、休克、免疫抑制、近期手术或广谱抗菌药物暴露等综合危险因素决定［36］。

药物选择必须结合本地区、甚至本医院的细菌流行病学与耐药监测数据［37］：（1）革兰阴性菌。鉴于我国产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamase，ESBL）菌株流行率高且喹诺酮类耐药普遍，经验性治疗推荐选用含ESBL抑制剂的复合制剂（如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）或碳青霉烯类药物［35］。若为碳青霉烯类耐药菌（carbapenem-resistantorganisms，CRO）流行区域，可考虑基于替加环素、多黏菌素或头孢他啶阿维巴坦的联合方案，并依据药敏结果进行方案的调整［36］。（2）革兰阳性菌。IPN中革兰阳性菌感染主要为肠球菌属、葡萄球菌属和链球菌属。哌拉西林他唑巴坦等广谱青霉素类及碳青霉烯类对多数链球菌和部分肠球菌有效。不推荐常规覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）。若疑似或确诊MRSA感染，可选用糖肽类药物（如万古霉素、替考拉宁）或利奈唑胺，对于存在肾功能损伤风险的病人可优先考虑利奈唑胺，对于万古霉素耐药肠球菌（vancomycin-resistantenterococci，VRE），可选择利奈唑胺或达托霉素［36］。（3）真菌。IPN合并真菌感染以念珠菌属为主［38］。真菌感染的高危因素包括消化道穿孔、吻合口瘘、广谱抗菌药物使用>72h、全肠外营养、重症监护病房（ICU）住院时间长、脓毒症及急性生理与慢性健康评估（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）评分高等。目前不推荐常规预防性使用抗真菌药物［3,29］。对于确诊或高危真菌感染病人，鉴于非白念珠菌感染比例较高，初始治疗宜首选棘白菌素类药物（如卡泊芬净、米卡芬净）；对于轻度感染或当地流行病学结果显示以白念珠菌为主的真菌感染，也可选用氟康唑［36,38］。两性霉素B因其毒性较大，仅在其他药物不适用时作为备选［36］。

抗感染疗程应根据感染源控制情况及病人免疫状态制定个体化方案。启动经验性治疗后，应密切监测临床及实验室指标，若治疗72h无效需重新评估。推荐实施降阶梯策略，一旦获得病原学及药敏结果，应立即实施目标性的窄谱抗菌药物治疗［3,39］。

推荐意见6：对于确诊或高度疑似的IPN，应尽早启动广谱抗菌药物经验治疗，用药方案应基于本地耐药数据且有效覆盖革兰阴性菌和厌氧菌。治疗中应积极获取病原学依据，并尽快降阶梯为目标性窄谱治疗。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题7：PCT水平如何指导IPN抗菌药物治疗PCT为急性胰腺炎严重程度和胰腺炎发生感染风险的有效预测指标［14,40］，在抗菌药物治疗中具有重要指导价值。有研究基于相关证据推荐，当PCT水平≥0.5μg/L时启动抗菌药物治疗［41］，PCT水平≥1.0μg/L时强烈推荐启动；当PCT水平低于峰值浓度的80%或绝对浓度达到<0.5μg/L时，可停用抗菌药物。该策略可显著减少抗菌药物暴露时间，且不增加病人不良预后的发生风险。PCT同时也是关键的预后指标［42］，基线PCT水平>2.25μg/L为IPN死亡的独立影响因素，若第7天PCT水平未降至基线的60%，死亡风险将急剧升高，此时需强化干预（如追加引流或手术）。临床非感染情况下PCT水平升高也较常见，仅依据PCT水平启动或停止抗菌药物治疗有一定局限性。因此，推荐每72h监测PCT水平，且需联合CT影像、微生物培养结果、临床表现、器官功能和引流物性状等的变化情况综合评估IPN病人病情，以调整治疗方案。

推荐意见7：不推荐单独依据PCT水平指导抗菌药物治疗，应结合影像学检查结果、临床表现、器官功能等情况综合考虑启动降阶梯治疗或停用抗菌药物。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题8：IPN病人是否推荐早期肠内营养营养治疗是IPN综合治疗中至关重要的部分。IPN病人的机体通常处于高分解状态，表现为胃肠道黏膜完整性降低，肠道通透性增加，运动能力降低，细菌过度生长风险增加，以上因素均会增加细菌易位的概率，IPN的发生风险更高。肠内营养（enteralnutrition，EN）是维持肠道黏膜结构和功能完整性的有效方法。与接受全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）的病人相比，接受全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）的病人胰腺感染并发症、多器官功能衰竭和IPN的发生率，手术比例和病死率均显著降低，有研究结果显示，TEN病人的死亡风险可降低32%［43-44］。在血流动力学稳定、无肠梗阻等禁忌证的情况下，可尝试经口进食，若不能经口进食，应尽早开始EN支持治疗（24~72h内）。若病人出现感染性休克或器官功能恶化，需及时进行内镜下引流、穿刺引流或手术，此时EN可作为辅助治疗手段，但需注意避免加重肠道负担。关于营养途径，在感染并发症、疼痛、炎症标记物或镇痛需求方面，鼻胃管与鼻空肠管喂养无明显区别［45-46］。鼻胃管操作简便，但存在反流风险，同时EN未越过十二指肠乳头，可能刺激胰腺分泌。鼻空肠管可越过十二指肠乳头，减少对胰腺分泌的刺激，减少反流，肠道耐受性良好。在EN实施过程中，鼻胃管与鼻肠管两种营养途径均可，不推荐何种途径更优，对于不能经鼻置管喂养（如畸形、鼻部易激惹）或预计需进行长期营养治疗（＞30d）的病人，推荐放置经皮内镜胃或空肠造口营养管。

推荐意见8：在血流动力学稳定、无肠梗阻等禁忌证的情况下，可尝试经口进食，若不能经口进食，应尽早开始EN支持治疗（24~72h内）。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题9：IPN病人是否推荐补充性肠外营养尽管EN是首选，但并非所有病人都能耐受足量EN以达到喂养目标。中度重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）病人喂养不耐受发生率约25.8%［47］。IPN病人常处于严重应激和高代谢状态，能量和蛋白质需求急剧增加，单一的EN难以快速满足其需求。长期、严重的营养不足（>10d能量需求<50%）与IPN病人的不良预后（高感染率、ICU停留时间延长、病死率增加）明确相关。

约20%的SAP病人存在EN的绝对或相对禁忌证，包括肠梗阻、腹腔间隔室综合征、长期麻痹性肠梗阻和潜在肠系膜缺血［48-49］。对于存在喂养不耐受或其他EN禁忌证的病人，需要调整EN输注速率甚至暂停EN。若优化EN策略（如使用鼻空肠管、输注泵低速持续输注、选择短肽或中链甘油三酯等合适配方）后，仍无法达到目标能量和蛋白质需求的60%，可采用补充性肠外营养（supplementalparenteralnutrition，SPN）联合EN方案替代单纯EN方案。

无法通过口服和（或）肠内管饲达到营养目标，或因包括肠梗阻、腹腔间隔室综合征、长期麻痹性肠梗阻和肠系膜缺血等并发症存在EN禁忌证时，建议启动SPN［50］。目前尚无确定IPN病人营养目标的明确证据，但可参考ICU病人能量和蛋白质需求的通用指南［49］。

目前尚缺乏针对SPN在IPN病人中作用的循证医学证据，参考其他危重症病人的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT），多数比较危重症首周采用SPN与不补充PN的研究结果未发现SPN能缩短机械通气时间、ICU住院时间或总住院时间。

推荐意见9：对于IPN病人，当EN无法在7d内达到目标能量需求的60%时，推荐早期启动SPN，以避免长期、严重的能量与蛋白质缺失。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题10：IPN病人是否推荐管饲益生菌或益生元早期针对重症急性胰腺炎病人预防性使用益生菌的RCT结果显示，益生菌并不能降低感染性并发症的发生风险，甚至与病人病死率的增加有关［51-52］。几项Meta分析结果均显示，益生菌有效缩短了重症急性胰腺炎病人的住院时间，但在多器官功能衰竭发生率和病死率等方面差异无统计学意义［53-55］。管饲益生菌具有潜在益处，但对降低病人器官衰竭的发生风险及病死率的影响差异无统计学意义，且可能导致致命结局。

推荐意见10：不推荐IPN病人常规管饲益生菌。（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）临床问题11：是否推荐对IPN病人行肠道去污选择性肠道去污是指在消化道使用不可吸收的抗菌药物，旨在减少潜在致病菌在胃肠道的定植，降低院内感染的发生率。一项早期RCT研究结果发现，肠道去污可减少革兰阴性杆菌在消化道的定植，显著降低病人病死率［56］。一项回顾性研究结果显示，与对照组相比，肠道去污组病人病死率差异无统计学意义［57］。国际胰腺病学会在2025年发表的急性胰腺炎指南中指出，由于缺乏临床证据，不建议进行选择性肠道去污预防感染性并发症［29］。

推荐意见11：不推荐IPN病人常规进行选择性肠道去污。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题12：IPN病人出现肠动力障碍时，是否使用新斯的明促进肠功能恢复IPN常出现于重症急性胰腺炎的晚期阶段，易累及邻近肠道及系膜等组织，或由于全身炎症反应导致肠动力障碍。但肠动力障碍也可能源于其他原因，如肠道穿孔、肠壁坏死、肠系膜动静脉或门静脉系统栓塞性病变等。因此，需仔细排除机械性梗阻或血管栓塞等器质性病变后方可考虑肠动力障碍（麻痹性肠梗阻）。新斯的明可增强肠道蠕动，促进肠道排气、排便，能有效诱导假性梗阻的结肠减压，建议用于结肠梗阻和对其他措施反应不佳的腹腔高压［58］。有研究结果表明，新斯的明可显著降低急性胰腺炎导致的腹腔高压并增加病人的大便量，有效增强肠道蠕动并促进排便，降低腹内压，并且未观察到明确不良反应［59］。鉴于目前国内、外关于新斯的明治疗IPN合并的肠动力障碍（如麻痹性肠梗阻）研究甚少，没有足够的证据推荐常规使用，应在排除机械性梗阻或其他血管性病变后，谨慎使用。

推荐意见12：IPN出现肠动力障碍时，建议排除机械性肠梗阻后使用新斯的明促进肠功能恢复。（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）临床问题13：IPN外科治疗应遵循何种策略当前高质量循证医学证据和国际共识一致推荐step-up策略作为IPN病人的首选治疗策略［1,29］。step-up升阶梯治疗策略为：第一阶段，先予抗菌药物和EN支持治疗；若72h内未能有效控制感染，则进入第二阶段，行PCD或内镜下经胃引流术（endoscopictransgastricdrainage，ETD）；若仍无法彻底清除坏死物质，则转入第三阶段，行视频辅助后腹膜清创术（video-assistedretroperitonealdebridement，VARD）或经皮窦道内镜下坏死清创术（sinustractendoscopy，STE）［1,29］。40%~60%的IPN病人经皮引流或内镜引流均足够有效。部分有早期（时间<4周）干预指征的病人，可以选择经皮穿刺引流或内镜下纵行引流。坏死组织清创术仍应尽量推迟至病人病情稳定时进行。有研究结果表明，与开放胰腺坏死清创术相比，step-up策略可显著降低多器官功能衰竭、胰瘘、出血等主要并发症的发生率，且两组病人的病死率差异无统计学意义［60］。一项远期随访研究结果显示，接受step-up策略的受试者较开放清创的受试者，在降低切口疝、胰腺内分泌及外分泌功能不全等远期并发症的发生率上具有优势，且并不增加受试者再次行清创手术的概率［61］。IPN病人若出现严重腹部并发症，如出血、空腔脏器穿孔、缺血性肠坏死等，则需要立即接受外科治疗［29］。

推荐意见13：IPN的外科治疗推荐step-up治疗策略，特殊情况可选择非step-up治疗策略。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题14：IPN病人是否推荐早期穿刺引流由于IPN坏死物中固形成分较多，早期引流可能难以成功，且胰腺坏死通常在急性胰腺炎发病后3~4周以上形成包裹［62-63］。早期引流病人需要接受外科干预次数的风险可能增加。一项随机对照试验纳入存在急性坏死物积聚（acutenecroticcollections，ANC）并伴早期持续性器官功能衰竭的胰腺炎病人，对比采用早期引流与延迟引流（出现疑似或确诊感染性胰腺坏死，且发病＞4周后干预）的疗效，结果显示，两者在综合并发症指数方面差异无统计学意义，但早期引流组需要进行更多次的外科干预［64］。一项纳入多项临床研究的Meta分析结果发现，早期干预并不能改善IPN病人的预后［60］。若保守治疗病情无法控制，或出现新发器官功能衰竭、脓毒症、肠梗阻、胆道梗阻、胰腺出血、肠道缺血、瘘管形成等并发症，可行早期穿刺引流［29］。但有研究结果表明，急性液体积聚合并持续器官功能衰竭的病人，早期穿刺引流组与标准治疗组，住院期间发生严重并发症和（或）死亡的复合终点及其他关键次要终点差异均无统计学意义［65］。也有部分学者认为，IPN病人对抗菌药物治疗无反应，是进行早期穿刺的相对指征［29,64］。

推荐意见14：IPN病人不推荐早期行穿刺引流。（证据级别：A；推荐强度：强推荐）临床问题15：如何决定IPN手术清创治疗的时机是否存在其他能控制困难IPN的方法是决定是否进行手术清创的关键。重症急性胰腺炎病程早期多为无菌性炎症，过早行抗感染治疗的风险大于获益。感染性坏死多发生在起病后4周左右，在这一阶段，若穿刺引流等感染源控制措施失败，必须考虑外科清创手术［1,29］。发病>4周时，坏死组织充分成熟液化、形成包裹，手术清创更彻底且安全性高。有研究结果证实，延迟至＞4周手术清创能够显著降低病死率、减少术中出血量及降低器官功能损伤风险［3,66-67］。少数情况下，感染性坏死可能提前至发病早期，如早期出现肠源性感染或十二指肠早期缺血、穿孔等。此时早期炎症反应叠加感染，病情更加危重，需要尽早采取穿刺引流等措施控制感染源，甚至跨阶梯直接进行手术清创［68-69］。清创手术指征包括：（1）明确存在感染性坏死（影像学检查结果明确胰周坏死灶内存在气体密度影或坏死组织细针穿刺抽吸培养结果阳性），经敏感抗菌药物、穿刺引流等治疗48~72h后症状仍无明显改善或持续加重。（2）脓毒症或感染性休克，经积极治疗不能有效改善，排除其他部位感染［29,70-72］。

推荐意见15：当IPN经过治疗，病情相对稳定时，建议延期至发病＞4周手术；经积极治疗后脓毒症持续进展，应尽快行清创手术。（证据级别：A；推荐强度：强推荐）临床问题16：IPN有哪些清创方式在保证手术效果的前提下，IPN的清创手术应尽可能选择微创的方式。与开放性坏死组织清除术相比，微创术后新发器官衰竭的发生率更低、对重症监护的需求更少、病死率也更低［73-75］。微创清创可应用内镜、硬镜（经皮肾镜）或腔镜的方式完成。根据不同的手术入路，微创清创分为经胃后壁、经皮窦道、经腹腔和经后腹膜入路。

内镜经胃后壁清创具有较高的安全性，胰瘘和切口疝等并发症的发生率较低，但是通常需要更多的干预次数，由更具经验的术者完成，且难以清除结肠后间隙、盆腹腔等腹膜后区域的坏死感染组织［76-78］。对于临床状况不稳定或脓肿边界不清的病人，不适合行内镜清创。与内镜清创相似，经窦道清创安全且可反复操作，但清创效率较低，单孔道器械无法完成复杂操作，较适合病情稳定的病人。腔镜经腹膜后入路手术具备安全、高效的特点，可以减少外科干预次数，更适合病情危重的病人。

开放清创术目前已较少使用，仅用于其他微创方式效果不理想或伴有其他腹腔内并发症（如肠瘘、区域性门静脉高压）的病人［29,79］。

推荐意见16：IPN清创首选微创方式，具体应根据医疗单位实际经验和条件选择。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题17：IPN坏死组织清创引流术应留置何种引流管：引流管分为单纯引流管和冲洗引流管。冲洗引流管具备冲洗和负压吸引功能，广泛应用于清创术后的引流。冲洗引流管可以定期或持续使用生理盐水冲洗并引流坏死感染区域，有效预防引流管堵塞并加速坏死感染物的排出［80］。

引流管孔径的大小也是影响引流效果和病人预后的关键因素之一。一般认为，孔径为8~12Fr的小孔径引流管适用于含固体碎片较少积液的引流；若积液中含较多组织碎片和坏死物质，>12Fr的大孔径冲洗引流管能够显著改善引流效果和临床预后［81］。在IPN治疗中，由于清创手术创造了充足的置管条件，留置的引流管可以优先考虑大孔径冲洗引流管，如孔径为≥20Fr的冲洗引流管［82］。

推荐意见17:IPN手术后优先推荐大孔径的冲洗引流管。（证据级别：C；推荐强度：强推荐）临床问题18：IPN术后出血是否首选介入栓塞术术后出血仍是IPN治疗过程中的严重并发症之一。常见的出血原因包括假性动脉瘤破裂出血［83］（可见于脾动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉等）、胰腺囊肿内出血、内镜支架相关出血等。延迟>4周的清创手术可以显著降低术后出血风险［84］。

针对IPN术后出血，绝大多数假性动脉瘤破裂可通过介入栓塞治疗得到有效控制。数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）检查结果呈阴性的病人，可能存在动静脉或毛细血管间歇性渗血，需根据病人出血量、血流动力学等情况制定具体措施。出血量小、生命体征稳定的病人，可在输注新鲜血液制品、改善病人凝血功能的同时，观察病人生命体征变化；若保守治疗无效，如血红蛋白水平下降、血流动力学不稳定等，应考虑立即手术治疗。对于难以明确来源的渗血，可予纱布填塞后在严密监测生命体征、血流动力学、引流液情况及血红蛋白水平变化的前提下行保守治疗，必要时再次行DSA或手术止血［64］。

推荐意见18：IPN术后出血首选DSA治疗，积极明确出血部位及原因，尽量采取介入治疗。（证据级别：B；推荐强度：强推荐）临床问题19：IPN合并胰源性门静脉高压是否推荐行脾切除术胰源性门静脉高压（pancreaticsinistralportalhypertension，PSPH）病人临床症状以胰腺原发疾病症状（上腹部及腰背部疼痛、恶心、呕吐等）和脾胃区门静脉高压症状（脾脏肿大、脾功能亢进，伴血细胞减少）为主，少数病人可出现严重的消化道大出血，表现为呕血、黑便伴贫血等。对合并消化道大出血或不能耐受手术的病人，选择性腹腔动脉造影为首选诊断及治疗方法，如发现动脉出血可行经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，TAE），同时可行脾动脉栓塞，以改善门静脉高压。脾切除术是治疗PSPH病人的标准术式之一，有机会彻底解除PSPH病人的门静脉高压，通常适用于已有过消化道大出血或胃底静脉曲张明显、有较大出血风险的病人［85］。手术时机多在胰腺体尾部炎症局限或囊肿壁形成坚固后，目前，多数学者主张行联合胰腺体尾部的脾切除术，不仅可去除胰腺病灶解除临床症状，同时也增加了手术的安全性［86-87］。

推荐意见19：脾切除术通常适用于已发生过消化道大出血或胃底静脉曲张明显、有较大出血风险的病人，根据病情可行联合胰腺体尾部的脾切除术。（证据级别：C；推荐强度：弱推荐）临床问题20：IPN相关的机械性肠梗阻如何选择治疗方式坏死物质直接压迫邻近肠管可导致机械性肠梗阻，长期慢性炎症或反复感染可导致肠管周围纤维化，导致肠腔狭窄［50,88-91］，其中十二指肠梗阻最常见［90］。治疗原则上，保守治疗适用于无明确感染、瘘管或血栓的早期肠麻痹［89］，可避免内镜支架治疗或手术治疗，但不推荐机械性梗阻采用保守治疗策略［89］。内镜支架置入适用于十二指肠或结肠狭窄，优势在于快速且微创［50,89］，适用于手术风险较高的病人，但可能发生并发症，如支架移位、穿孔、出血及支架堵塞，且无法处理坏死组织［89］。血管介入治疗适用于肠系膜静脉血栓导致的缺血性肠梗阻，可避免肠切除［3］，但抗凝后出血风险高［92］。手术治疗适用于