中国重症登革热诊疗专家共识总结2026

中国重症登革热诊疗专家共识总结2026登革热是由登革病毒感染引起的蚊媒传染病，重症登革热(severedengue,SD)是登革热最严重的临床类型，以休克、严重出血和严重器官损伤为主，目前缺乏抗登革病毒药物，SD的治疗以对症支持治疗为主，早期识别和干预尤为关键。我国SD的临床特点与国外部分高流行地区有显著差异，采用国际指南指导我国SD诊疗存在一定局限性。虽然我国已经发布《中国登革热临床诊断和治疗指南》《登革热诊疗方案(2024年版)》，但其对SD的描述较为概括，面对当前日益严峻的登革热流行态势，临床迫切需要更具针对性、内容详尽且可操作性强的SD诊疗指导。为此，专家组在现有指南基础上，整合循证医学证据、专家意见，并结合中国SD的临床特点与医疗资源实际，制订了《中国重症登革热诊疗专家共识》(以下简称"共识")，旨在明确SD的预警指征、细化部分诊断标准、优化治疗策略。本共识由中华医学会感染病学分会、广州医科大学附属市八医院牵头，联合全国从事登革热诊疗及传染病领域的专家共同制订。方法和流程主要基于中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》[1]和2014年WHO发布的WHOhandbookforguidelinedevelopment[2]。并参考指南研究与评价工具Ⅱ(appraisalofguidelines,researchandevaluationⅡ，AGREEⅡ)和卫生保健实践指南的报告条目(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT)的具体要求进行制订和报告全文[3,4]。结合国内外相关文献和临床诊疗实际，专家会议对临床关注的问题进行讨论，最终确定了16个需要解决的临床问题，形成初步推荐意见。全体专家组成员对每项推荐意见进行公开讨论、改进和表决，共同制订《中国重症登革热诊疗专家共识》。基于当前SD的研究现状，本共识采用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度分级标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级。一、定义与分类参照我国《登革热诊疗方案(2024年版)》[6]、《登革热诊断：WS216—2018》[7]及2009年WHO发布的Dengueguidelinesfordiagnosis，treatment,preventionandcontrol:newedition[8]，登革热分为不合并预警指征的登革热、合并预警指征的登革热及SD，其中预警指征是提示病情可能进展为重症的临床表现和检验检查异常结果。SD又分为3种类型：严重血浆渗漏、严重出血和严重器官损伤[8]，3种类型可相互重叠。我国SD以老年人为主[9]，一项总结了257例SD患者的研究显示，单纯严重器官损伤型最多，占38.1%，其次为单纯严重出血型和严重血浆渗漏型，分别占20.6%和15.6%，严重器官损伤合并严重出血型占11.4%，严重器官损伤合并严重血浆渗漏型占9.3%，严重出血合并严重血浆渗漏型占2.7%，3种表现同时存在占2.3%[10]。目前对部分重症类型的诊断缺乏细化标准，例如国际上仍缺乏登革热合并严重肾损伤的标准，因此，在已发表的文献中，对SD的定义仍有较大异质性[11]。二、流行病学登革热主要在热带和亚热带地区流行，近年来其传播范围持续扩大，已波及欧洲、北美等非传统流行区域[12]。全球每年约有3.9亿人感染登革病毒，其中约9600万人出现临床症状，50万例住院，导致约2万例死亡[13]。研究预测，全球面临登革热风险的人口比例将从2015年的53%上升到2080年的63%[12]，疾病负担可能进一步上升。我国登革热病例数呈波动上升趋势，疫情高度集中于南方省份[14]，但随着气候变暖、商贸旅游及人口流动增加，疫情呈现北扩趋势，传播风险范围不断扩大[15]。病毒溯源显示所有4种血清型登革病毒(登革病毒-1型至登革病毒-4型)均曾在我国流行，且以输入性病例引发本地传播为主要特征，云南省、广东省等地常监测到来自东南亚等多个地区的不同基因型病毒共循环，加剧了疫情防控的复杂性[14]。SD占所有登革热病例的2%~5%[12]，其病情进展迅速，若未及时识别和处理，病死率显著升高[16]。三、发病机制SD的发病机制是一个多因素共同作用的复杂过程，涉及病毒、宿主免疫反应及其相互作用。其核心环节包括：抗体依赖的感染增强作用[17]，即既往感染产生的亚中和水平抗体在二次异型登革病毒感染时，通过Fcγ受体介导病毒-抗体复合物大量进入单核巨噬细胞，导致病毒载量显著升高；高水平的病毒非结构蛋白(nonstructuralprotein，NS)1可激活补体系统、诱发内皮细胞自噬并通过TLR4途径促发炎症因子风暴，而抗NS1抗体则可能通过分子模拟与血小板和内皮细胞上的自身抗原交叉反应，引起血小板减少和血管通透性增加；同时，交叉反应性T细胞在二次感染时被大量激活，释放大量炎症因子，进一步加剧内皮损伤和血浆渗漏。此外，病毒基因变异等病毒因素也通过增强毒力和逃逸宿主免疫应答参与发病。最终，这些因素共同导致毛细血管通透性急剧增加、凝血功能紊乱和休克等严重临床表现[18,19,20]。四、临床表现与预警指征革热分为发热期、极期和恢复期，SD主要出现在极期，临床表现以休克、严重出血、严重器官损伤为主，其中严重器官损伤包括心、脑、肝、肾等各个器官，可并发消化道出血、肺出血、颅内出血、弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)、暴发性心肌炎、心跳骤停、急性心力衰竭、恶性心律失常、脑炎、脑病、急性肝衰竭、急性肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征、急性胰腺炎、横纹肌溶解综合征及急性血管内溶血等并发症。鉴于SD的复杂性及严重性，明确其高危人群、识别预警指征是实现临床干预关口前移、优化患者分层管理、降低病死率和合理分配医疗资源的根本前提。1．高危人群：SD的发生与患者年龄、免疫状态、感染次数及合并疾病密切相关。国内外指南及系统综述均提示，极端年龄人群(<2岁、≥65岁)更容易发展为重症[6,13,21,22]；妊娠妇女由于其特殊性，建议入院治疗，尤其在妊娠晚期，因血容量及免疫状态的改变，重症风险显著增加[23]；发病7d内出现登革病毒IgG阳性或者7d后IgM与IgG比值<1.2的患者提示可能为二次感染，更可能出现重症[17,22]；合并基础疾病，如糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病、慢性肝肾疾病、消化性溃疡、地中海贫血、严重镰状细胞病会削弱机体应对感染的能力[6,13,21,22,24]；肥胖或严重营养不良会影响免疫功能及炎症反应[13]；当前研究认为免疫抑制患者发生并发症的风险升高[25]，可延长病毒血症持续时间[26]。早期识别并对上述高危人群实施密切监测与干预，有助于降低重症发生率和病死率。推荐意见1:SD的高危人群主要包括，年龄<2岁婴幼儿，年龄≥65岁老年人，晚期妊娠患者，二次感染者，合并糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、慢性肝病、消化性溃疡、地中海贫血、严重镰状细胞病等基础疾病者，肥胖或严重营养不良、免疫抑制的患者。(推荐强度B，证据级别2b)2．预警指征：登革热的预警指征多出现在发热期末，即患病后第3至7天[27]，常与毛细血管通透性增加、血浆外渗有关[28]。嗜睡、剧烈腹痛和黏膜出血是统计学上具有较高预测价值的预警指征，并在SD发生前24h出现[29]。嗜睡、烦躁常由于外渗致低血容量与脑组织低灌注引起[30]。逐渐加重、持续且剧烈的腹痛常在发热期结束时出现，可能与大量液体突然向肾周围区域渗出刺激腹膜后神经丛产生牵涉痛有关[31]，该症状对血浆渗漏、休克有较高阳性预测值[30]。个别病例中，腹痛可能与肝炎、肠炎或胰腺炎有关，与血浆渗漏无关，此时不应将其视为SD的预警指征[30]。持续性呕吐定义为1h内发作3次或以上，或6h内发作4次[30]。黏膜出血包括牙龈出血、鼻出血、非经期的阴道出血或月经期出血量明显超过平时水平、血尿等，其中牙龈出血和呕血具有更高的阳性预测值。2次及以上血细胞比容(hematocrit，HCT)持续升高是血浆外渗致血液浓缩的量化标志，进行性上升较单次异常更具预警价值。在我国，血小板快速下降被定义为发病早期血小板计数<50×109/L。体液积聚包括腹水、胸腔积液、心包积液等，为血浆外渗的直接证据，并可通过临床方法、影像学检查或超声检测出来，其中腹水与疾病严重程度的关联度较高。以上预警指征在WHO指南及我国指南中均被推荐[6,8,21,32]，并且在泛美卫生组织的系统性分析及一些荟萃分析中得到证实[22,23]。此外，症状体征方面的预警指标包括：高热时间>1周或热退后病情加重、胸闷、心悸、呼吸困难、皮肤巩膜黄染、少尿[尿量<0.5mL/(kg·h)][6,33]。实验室预警指征包括：低白蛋白血症(<30g/L)，肝酶、胆红素、心肌酶、脑钠肽、D-二聚体、乳酸等指标明显升高；其中静脉血乳酸升高与休克相关[34]，可预测休克和器官衰竭[35,36]，但各项研究对于其阈值尚无统一标准。辅助检查方面的预警指征有心律失常。当前有研究提出预测SD的一些生物标志物和预测模型，但尚未广泛用于临床[37]。预警指征出现得越多，进展为SD的风险就越大，有研究认为WHO推荐的7个预警指征中，腹痛或腹肌紧张、持续呕吐、体液积聚、黏膜出血、嗜睡或烦躁、肝大>2cm、HCT升高伴血小板快速下降，如果出现5个，其预测SD的特异度为100%[38]。强烈建议教育患者识别预警信号，并在出现这些信号时尽快前往医疗机构就诊[32]。推荐意见2：建议从临床症状、体征、实验室检查和辅助检查各环节识别SD，核心预警指征主要包括烦躁或嗜睡、剧烈腹痛、持续性呕吐、黏膜出血、HCT进行性升高、血小板迅速下降及体液积聚。(推荐强度B，证据级别2a)五、诊断符合登革热的诊断标准，且出现休克、严重出血、严重器官损伤中的一项或以上，即可诊断SD。由于上述诊断标准较为笼统，而且当前对SD的诊断有较大异质性，不利于临床管理和早期干预，所以专家组结合现有文献及经验，对部分重症类型的诊断提出推荐意见。1．SD休克的诊断要点：对于SD休克的描述主要来自各项指南[8,27,30,39]。大部分休克因持续的血管通透性增加和血浆渗漏引起，本质是一种低血容量性休克，少部分可因心脏并发症出现心源性休克。休克多发生于病程第3至8天，持续24~48h[8,27]。休克早期(代偿期)表现为微循环灌注不足与脉压差变窄，主要包括心动过速、皮肤灌注减少征象[四肢冰冷或轻度花斑、毛细血管充盈时间(capillaryrefillingtime，CRT)>2s、外周脉搏微弱]、舒张压升高致脉压差缩小[趋向≤20mmHg(1mmHg＝0.133kPa)]、体位性低血压、呼吸增快、烦躁不安。同时常见血浆渗漏的客观依据，如HCT较基线升高≥20%、低蛋白血症、浆膜腔积液等，如果血流动力学对液体反应或被动抬腿试验(passivelegraising，PLR)阳性，可进一步证实低容量状态。需要注意的是，低血压是休克的晚期症状[30]，需要结合其他表现早期诊断休克。低血压休克期(失代偿期)主要表现为收缩压下降及循环衰竭体征，包括收缩压<90mmHg，脉压差≤20mmHg，甚至血压突然消失[8]，脉搏快速而微弱、四肢湿冷、皮肤花斑、CRT≥3s、少尿/无尿，并可见代谢性酸中毒相关的深大呼吸(Kussmaul呼吸)，随着脑灌注下降，患者可能出现焦躁或意识模糊、极度嗜睡等。在成人中，脉压≤20mmHg表明休克更为严重。在严重且持续休克的情况下，低灌注会导致代谢性酸中毒、器官功能受损、DIC及严重出血[8,27]。需要警惕的是，从低血压休克发展到心肺衰竭和心搏骤停可能只需要几分钟[27]。推荐意见3：SD代偿期休克诊断要点为组织低灌注表现，根据CRT>2s、四肢冰冷、皮肤花斑、尿量<0.5mL/(kg·h)、意识改变进行综合判断。失代偿期休克的诊断要点为：循环衰竭表现(四肢湿冷、脉搏细弱或测不到，或CRT≥3s)伴有血压下降(血压<90/60mmHg或收缩压较患者基线血压下降≥20%或脉压差≤20mmHg)。(推荐强度B，证据级别2a)2．严重出血的诊断要点：登革热患者都可能出现黏膜出血，包括牙龈出血、阴道出血、鼻出血和皮肤黏膜瘀斑、瘀点，往往不严重，只要通过液体补充即可维持稳定状态。这种出血常被视为轻微症状，通常会在恢复期迅速好转[40]。严重出血风险包括：长期/难治性休克、低血压休克且伴有肝或肾功能衰竭、严重且持续代谢性酸中毒、使用非甾体抗炎药、合并消化性溃疡病史、正在接受抗凝治疗、有任何形式创伤，包括肌内注射所致的创伤[8]。严重出血或DIC通常发生在长时间休克和酸中毒之后[41]。严重出血包括：①在血流动力学不稳定背景下的持续或大量显性出血；②发生于颅内、肺等重要器官的出血，并引发器官功能障碍(如意识受损、低氧血症等)。以下情况提示严重出血可能：复苏后HCT下降但生命体征仍不稳定、HCT低/正常的低血压性休克、经40~60mL/kg液体复苏仍难纠正的顽固性休克、持续或加重的代谢性酸中毒(尤其伴明显腹痛/腹胀)。推荐意见4：登革热患者如果出现由于出血导致血流动力学不稳定，或重要器官功能障碍即诊断为严重出血。(推荐强度C，证据级别4)3．严重心脏损伤的诊断要点：2项荟萃分析认为登革热合并心脏事件的总体发生率为27.21%(95%CI20.21%~34.83%)，心肌炎发生率为10.94%~21%，但结果存在较大异质性[42,43]。据报道，我国登革热住院患者心肌炎发生率为11.28%[44]。心脏损伤的机制包括全身微血管严重渗漏导致有效循环血量骤降、冠状动脉灌注不足、细胞因子风暴、病毒侵袭导致的直接心肌炎症和钙稳态的改变[39,45,46,47]。病理表现包括心肌细胞坏死、间质水肿及淋巴细胞浸润导致心肌炎，以及内皮糖萼脱落导致全身性血浆渗漏[45]。登革热合并心脏损伤的发生形式复杂多样，可累及心脏电生理系统、心肌机械功能及心包结构。其主要表现形式包括：心肌炎，可为亚临床型或暴发型；心律失常，如窦性心动过缓、窦性心动过速、各类传导阻滞及室性早搏等；心功能不全常表现为一过性左心室收缩或舒张功能障碍；心包积液多由血浆渗漏所致，通常量少且无症状，但偶可发展为心脏压塞；心搏骤停是最严重的形式，是死亡的独立相关因素[48]；以上损伤形式可单独或同时出现[45,49,50]。大部分心脏损伤为亚临床型[51]，但当出现暴发性心肌炎、急性心力衰竭、恶性心律失常、心脏压塞时，可能导致患者血流动力学紊乱，甚至出现心源性休克、低氧血症等。目前对严重心脏损伤的定义尚缺乏统一标准，专家组结合我国登革热诊疗方案及临床管理需要提出诊断建议。患者主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥及乏力等症状，体征上以心动过速最常见，亦可出现心动过缓、心律不齐、低血压、肺部湿啰音等。心电图筛查登革热心脏损伤灵敏性极高，异常率达29%~75%[43,45,49]，但心电图改变是非特异性的，难以将登革热直接导致的心肌损伤与其他因素(如代谢紊乱)引起的继发性改变相区分。肌钙蛋白在识别轻微心肌损伤方面较为敏感[52]，肌钙蛋白升高的发生率为12.44%(95%CI5.41%~21.74%)[43]，肌钙蛋白I升高的患者发生急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)、胃肠道出血、早期死亡(发病后7d内)的比例和住院病死率均显著更高[53]，但心肌损伤标志物与心脏功能之间的相关性尚未得到明确证实，肌钙蛋白与左心室功能的相关性较差[54]，部分可能呈现假阴性[45]。心脏彩色多普勒超声是评估心脏结构与功能损伤的首选影像学工具，可以直观地揭示心脏结构和功能异常，对指导治疗和判断预后具有不可替代的价值。主要异常包括左心室收缩、舒张功能减退、室间隔的节段性壁异常、右心室壁异常、心腔扩张及心包积液等[55,56,57]。心脏MRI是重要的无创评估工具[58]，可进行组织定性，能够早期识别心肌水肿、纤维化等关键病理改变。其多参数成像技术，特别是T1、T2mapping和延迟钆增强序列，可以定量评估心肌组织的特性，为心肌炎诊断和鉴别诊断提供重要依据。但其应用受限于设备可及性和患者条件，推荐在条件允许时，对临床疑似心肌炎的患者完善心脏MRI检查。目前，登革热合并心肌炎心脏MRI主要表现为在T2加权图像上出现的高信号强度，以及早期和晚期钆增强现象[59]。对于登革热患者，只要出现胸闷、胸痛、气促、心悸、晕厥、液体复苏后仍休克、低氧或肺水肿、顽固性心动过速或异常缓慢心率等任一情况，应该立即进行心脏评估，包括12导联心电图、高敏肌钙蛋白、脑利尿钠肽(brainnatriureticpeptide，BNP)/N末端脑利尿钠肽前体(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP)、经胸心脏超声，条件允许时可完善心脏MRI，以早期识别严重心脏并发症。推荐意见5：登革热患者出现急性心力衰竭、恶性心律失常、具有明显症状的心肌炎或心包炎、心源性因素导致血流动力学不稳定、心跳骤停中的任一项，即诊断为严重心脏损伤。(推荐强度B，证据级别2b)4．严重神经系统并发症的诊断要点：SD患者中出现神经系统损伤的比例在不同研究中存在差异，总体估计为0.5%~21%[60]。其主要发病机制包括以下4个方面[61]：①登革病毒的直接侵袭(神经侵袭性)，登革病毒可通过感染单核/巨噬细胞穿越血脑屏障，直接侵入中枢神经系统，脑脊液中检测到登革病毒RNA、NS1抗原或病毒分离阳性支持这一机制[62,63]，尸检研究也在脑组织中检测到病毒抗原或RNA，证实其神经侵袭性[64]。②免疫介导机制，发病过程中的细胞因子风暴和自身免疫反应可导致急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM)、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barrésyndrome，GBS)、横贯性脊髓炎(transversemyelitis，TM)等。③继发性脑病机制，包括肝衰竭、代谢紊乱(低钠血症、酸中毒)、休克导致的脑灌注不足等，此类患者脑脊液通常正常，无病毒直接感染证据。④血管性与出血性并发症，由于血小板减少、凝血功能障碍、血管通透性增加，可导致颅内出血、静脉窦血栓等。SD患者的神经系统损伤表现形式多样，可分为以下几类[60,61,65]：①登革脑病，是最常见的类型，多由代谢紊乱、肝衰竭、休克等引起，表现为意识障碍、抽搐、谵妄等。脑脊液通常正常，影像学检查可见脑水肿。②登革脑炎，由病毒直接侵袭中枢神经系统引起，表现为发热、头痛、抽搐、局灶性神经功能缺损。脑脊液可表现为淋巴细胞增多，病毒RNA、NS1或IgM可阳性，但影像学检查缺乏特异性。③免疫介导综合征，包括ADEM、GBS、TM等。④脑血管并发症，包括颅内出血、缺血性卒中等，有研究认为脑内出血风险为1.4%[66]。⑤神经肌肉并发症，包括严重肌炎、低钾性麻痹。⑥眼科表现，包括视网膜病变、视神经炎、黄斑水肿等，多发生在恢复期。推荐意见6：登革热患者出现急性神经系统功能障碍，包括意识障碍(格拉斯哥昏迷量表≤12分)、抽搐、感觉或运动障碍、局灶性神经功能障碍等，伴或不伴有影像学或脑脊液检查异常，且排除其他常见病因，可诊断为登革热合并严重神经系统并发症。(推荐强度B，证据级别2a)5．严重肝损伤的诊断要点：登革热患者中肝脏受累十分常见，发生率可达60%~90%，多数表现为轻中度肝酶升高，以AST升高为主[67]，仅1%~11.1%的患者转氨酶升高≥10倍正常值上限[68]。肝酶多在感染第3天升高，第7天达峰值，并多在21d内恢复[68]。登革热肝损伤是病毒直接作用、免疫炎症反应与循环灌注障碍等多重机制共同作用的结果。一方面，登革病毒可直接侵入肝细胞、库普弗细胞及肝窦内皮细胞，在肝内复制并诱导细胞凋亡和坏死；另一方面，机体免疫应答异常，大量炎症细胞浸润肝脏并释放细胞因子，形成细胞因子风暴，加重肝损伤；同时，SD常伴随血浆渗漏和休克，导致肝脏低灌注和缺血-再灌注损伤；此外，氧化应激和线粒体功能障碍进一步促进肝细胞坏死[69,70]。病理学检查可见肝小叶中间区和中央区的多灶性或弥漫性坏死，伴有微泡或大泡性脂肪变性、凋亡小体、库普弗细胞增生及炎症细胞浸润，部分病例还可见胆汁淤积[71]。肝损伤呈梯度分布，从无症状生物化学检查异常到重症肝病，甚至出现急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)。目前尚缺乏国际统一的"严重肝损伤"诊断标准，本共识参考WHO指南[8]、我国《登革热诊疗方案(2024年版)》[6]定义严重肝损伤。严重肝损伤的临床表现包括：右上腹不适或压痛、肝肿大、恶心、呕吐、乏力等，实验室检查提示转氨酶显著升高、血清胆红素升高、凝血功能异常等。ALF是最严重的肝损伤形式，成人登革热中发生率为0~1.2%,SD中发生率高达17.3%[72]，发热至ALF发生时间为3~13d，中位时间为5.5d[71]，一旦出现ALF，病死率达55.9%[72]。其特征包括：在无慢性肝病基础上，短期内出现凝血功能异常(INR≥1.5或PTA<40%)，或伴随肝性脑病，常合并血乳酸升高和多器官功能不全[69,73]。ALF的风险因素包括年龄≤40岁，持续恶心、呕吐，发病前5d内血清胆红素升高、碱性磷酸酶升高及AST升高>1000IU/L，外周血异型淋巴细胞>10%，血小板计数<50×109/L，入院时存在严重肝炎表现，基线终末期肝病模型评分>15分[71]。推荐意见7：登革热患者如果出现AST和(或)ALT>1000IU/L，或总胆红素>85.5μmol/L，或INR≥1.5并排除其他原因，或出现肝性脑病，同时排除其他肝损伤因素，可诊断为严重肝损伤。(推荐强度B，证据级别2a)6．严重肾损伤的诊断要点：SD合并肾损伤的研究中对肾损伤的定义所采用的标准各异，包括风险、损伤、衰竭、肾功能丧失及终末期肾病标准、急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)标准或改善全球肾脏病预后组织标准等[74]，改善全球肾脏病预后组织标准依赖血清肌酐变化值和尿量监测，不便于门诊使用和快速诊断，因此，我国诊疗方案常采取肌酐数值结合其动态变化及尿量的综合标准。SD患者中AKI的发生率约为8%，各研究异质性较大[75]。SD相关AKI的发生机制主要包括以下几个方面[76]：首先，病毒可能直接损伤肾小管上皮细胞；其次，低血压和休克会减少肾脏血流灌注，进一步加剧肾脏损伤；此外，炎症反应、免疫复合物沉积和横纹肌溶解等也可能导致肾脏损伤。男性、糖尿病、慢性肾病、登革出血热/休克综合征、严重出血、中枢神经系统受累、合并感染(如细菌)、使用肾毒性药物、延迟住院等，均是严重肾损伤的独立风险因素[77,78]。SD严重肾损伤的主要表现为血肌酐升高、尿素氮升高、电解质紊乱(尤其高钾血症)、酸中毒及尿液异常，包括蛋白尿、血尿，部分伴有管型尿或肌红蛋白尿。病理表现有肾小管异常(急性肾小管坏死、肌红蛋白沉积)、血栓性微血管病、肾小球病变(系膜增生、IgG/IgM/C3沉积、IgA肾病、抗肾小球基底膜病)，甚至肾皮质坏死[76]；少数病例报道塌陷性局灶节段性肾小球硬化[79]。肾损伤与住院时间延长和病死率增加密切相关[80]；合并肾损伤的患者病死率为11.3%~28.6%，显著高于不合并的患者[81]。因此，临床应结合病史、实验室指标(肌酐、尿素氮、电解质、肌酸激酶)、尿常规检查异常(蛋白尿、血尿)、影像学检查及必要时肾活检，综合判定肾损伤的严重程度，并早期识别需要肾脏替代治疗的患者。推荐意见8：如果登革热患者符合下列任一指标，即可诊断合并严重肾损伤，血清肌酐>176.8μmol/L，或高于正常值上限且较基线升高≥2倍，或尿量<0.5mL/(kg·h)并持续≥24h，且排除其他原因。(推荐强度B，证据级别2b)六、治疗迄今为止，仍无特效抗登革病毒药物，救治成功的关键在于及时发现重症病例并开展综合治疗。应对SD患者加强监测，及早给予对症支持治疗，对出现严重血浆渗漏、休克、严重出血或重要脏器功能障碍者，积极采取补液、抗休克、控制出血、合理使用血制品、器官功能保护等对症支持治疗。1．一般治疗：鉴于SD病情的严重性，建议将其转入登革热救治单元或ICU进行救治。转入后立即启动以生命体征和灌注指标为主的监测，包括生命体征、血氧饱和度(oxygensaturation，SpO2)、一般状况(包括食欲、呕吐、腹痛、腹部压痛及反跳痛、精神状态等)、黏膜出血、灌注情况(包括毛细血管回流时间、皮肤弹性和尿量)等。对于休克患者，建议15~30min监测1次，脱离休克后，建议1~2h监测1次，最少应每4~6h监测1次。任何时间点出现呼吸频率增快或SpO2下降，应即刻行肺部超声或胸部X线片排除肺水肿。实验室监测包括HCT、血红蛋白、血小板、血乳酸、电解质、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、BNP/NT-proBNP、血气分析(可使用静脉血)等。对患者进行基线的超声、胸部X线片、心电图等影像学检测[23,27,33]。推荐使用床旁超声进行快速评估，超声是识别血浆渗漏最敏感、最快捷的工具[82]。此外，超声可评估心脏功能、下腔静脉直径与变异度，为鉴别休克类型及判断容量反应性提供重要信息[83]，在资源允许的情况下，建议将床旁超声纳入SD的常规监测流程。尽量避免侵入性操作如肌内注射及动脉抽血或穿刺等。推荐意见9：建议将SD患者收入具备持续监护条件的医疗单元，如登革热救治单位或ICU，并实施一套结构化的监测方案，直至危险期结束。(推荐强度B，证据级别2b)2．管理以血浆渗漏为特征的休克：静脉补液是预防血浆渗漏导致死亡的最有效治疗方法[30]。液体复苏的目标包括改善中心和外周循环、改善终末器官灌注。在液体选择方面，建议首选等渗晶体液进行复苏[32]，包括0.9%氯化钠溶液、林格液或乳酸钠林格液等平衡液[84]。研究认为，胶体液对病死率、器官衰竭、出血、住院时间没有显著影响，还可能增加不良反应，但需要注意，研究中使用的胶体液包括明胶、羟乙基淀粉、右旋糖酐[85,86,87,88]。一些研究认为白蛋白复苏可以提高生存率，减少并发症[89,90]，在需要大量晶体液且存在第三间隙丢失风险的情况下可使用白蛋白输注[33,91]。还有研究认为在无法通过连续40~60mL/kg液体复苏得到缓解的顽固性休克中，胶体液有利于恢复心脏指数和降低HCT[85]，胶体液应主要用于复苏，避免长期使用胶体液作为维持性液体[39]。推荐保守的液体复苏策略，补液量先多后少以减少间质液的积聚[32,33]。具体而言，对于代偿性休克患者，初始复苏剂量为5~10mL/(kg·h)，持续1h，如果病情改善，应逐渐减少输液量直至停止；如果临床状况仍不稳定，伴有HCT升高，则加大输液量后再评估；伴有HCT下降，需要寻找潜在出血灶或输血。对于低血压休克的患者，初始以20mL/kg的晶体液或胶体液进行复苏，持续15min，如果患者病情好转，逐渐降低输液速度直至停止，如果病情仍不稳定，参考HCT值进行输液或输血，然后重复进行临床评估[8,23,27,32,33,39]。由于休克常在48~72h后自行改善[12]，建议复苏持续时间最长可达24~48h，关键期末端要"去复苏/减量"，即尿量充足、HCT低于基线或口服摄入恢复时逐步降速，避免液体过负荷，必要时短程利尿。病情改善定义为：①血流动力学达标，包括平均动脉压≥65mmHg且不再需要追加血管活性药；脉压差恢复至>20mmHg；心率≤100次/min或回到基线±20%。②组织灌注改善(至少2项)，包括尿量≥0.5mL/(kg·h)并持续2h、CRT≤2s、乳酸下降≥10%或绝对值<2mmol/L、意识恢复(格拉斯哥昏迷量表≥14分或回到基线)。③无复苏过度征象，未出现新发的肺部湿啰音，未出现SpO2下降或BNP显著升高，下腔静脉超声直径为1.5~2.5cm且呼吸变异度<20%。满足上述全部条件并稳定≥1h，即可判定"液体复苏有效"。推荐使用乳酸、CRT、PLR、床旁超声来指导输液管理。乳酸、CRT、PLR指导的复苏有助于降低病死率，减少机械通气的使用，建议复苏时每隔2~4h测量1次血乳酸浓度[32]，CRT≤2s且乳酸<2mmol/L无需快速补液，直接进入维持阶段。PLR简单易行，适合各级医疗机构，如果PLR阳性，表明前负荷反应良好，继续液体复苏；如果PLR阴性，表明进一步输液可能不会带来生理改善，反而会增加液体过载风险，此时使用血管活性药物可能更为及时有效[92]，首选去甲肾上腺素[93]。对于老年人及患有心脏、呼吸、肾脏和肝脏功能受损的患者，应采用经实时超声引导的复苏方法。持续性休克需要考虑败血症、心源性休克、细胞因子风暴、伴有乳酸升高的肝衰竭等其他原因[39]，出现呼吸困难、严重代谢性酸中毒、其他需要气道保护的情况下，及时气管插管、行肺保护性通气[39]。推荐意见10：推荐使用保守的液体复苏策略，补液量先多后少，密切评估，避免补液过量。首选等渗晶体液进行复苏与维持，顽固性休克或需迅速恢复血压时，可考虑短程使用胶体。推荐使用乳酸、CRT、PLR、床旁超声来指导输液管理。(推荐强度A，证据级别1b)3．合理使用血制品：对于血红蛋白>80g/L、无出血或有黏膜/皮肤出血的患者，不输注新鲜血液或浓缩红细胞。血流动力学不稳定且血红蛋白或HCT下降的患者，提示可能存在出血，应积极寻找出血病灶。在严重出血且血红蛋白<70g/L的情况下可输注浓缩红细胞[6]。由于缺乏已证实的益处及稀缺资源的不合理使用，对患有血小板减少症但无活动性出血的患者，不建议预防性输注血小板[23,32,94]。部分指南建议在预计有失血的手术前且血小板计数<50×109/L、活动性出血且血小板计数<50×109/L、血小板计数<10×109/L时考虑输注血小板[8,32,33]，我国诊疗方案建议严重出血且血小板计数<30×109/L时及时输注血小板[6]。血小板减少和凝血异常预测出血并不可靠[95]，纠正器官功能障碍远比纠正血小板减少症更为重要。对于存在严重血小板减少症的患者，应确保其严格卧床休息，避免受伤以防出血风险增加，且不要进行肌内注射，以免形成血肿。推荐意见11：不建议常规预防性输注血小板，建议在活动性出血或需有创操作/手术，且血小板计数<30×109/L时输注血小板；严重出血伴血红蛋白<70g/L时酌情输注浓缩红细胞。(推荐强度B，证据级别2b)4．严重心脏损伤的管理要点：对所有SD合并严重心脏损伤的患者，都建议入住ICU或心脏监护病房，常规进行心电图检查及动态心电监测，观察心律失常情况，完善心肌酶学标志物和心脏超声检查，观察心脏结构和功能状况，纠正可能导致心脏损伤的病因如原发或继发性感染、缺氧、电解质紊乱、基础心血管疾病等。对于出现心动过缓并伴低血压或休克者，在排除其他可逆因素下可试用阿托品，如无效或伴有血流动力学不稳定时需考虑临时起搏治疗[96]。纠正病因后仍出现持续性，快速性心律失常或危及生命的恶性心律失常时，可以使用药物复律[97]，药物无法纠正或血流动力学不稳定时考虑电复律。心肌损伤为可逆性，不建议植入永久起搏器。心功能不全或心源性休克时，应精准控制补液总量，避免液体过载诱发或加重心力衰竭[39,98]。对于存在明显心脏抑制表现的患者，根据超声评估心功能，采用低剂量正性肌力药物，并动态调整治疗策略。合并心脏压塞时予心包穿刺引流缓解压力[99,100]。心肌炎的治疗以对症支持和营养心肌为主，文献报道有使用大剂量糖皮质激素成功治疗心肌炎的病例[101]，结合我国诊疗方案，建议个体化使用糖皮质激素和静脉注射人免疫球蛋白(intravenousimmuno-globulin,IVIG)治疗心肌炎[6,102]。如并发暴发性心肌炎、顽固性休克、严重心力衰竭或致命性心律失常，并有血流动力学指标[心脏指数<2L/(m2·min)、左心室射血分数<40%~45%]或代谢指标恶化(乳酸持续>5mmol/L)时，在有条件的医院可及时使用主动脉内球囊反搏及体外膜肺氧合等循环支持治疗[103,104]。大部分心肌损伤可逆转，建议定期随访心电图、心脏超声以及时识别少部分遗留心脏功能不全的患者[105]。推荐意见12：确诊为登革热合并严重心脏损伤的患者，建议在重症医学或心脏监护病房接受综合管理，包括谨慎的液体管理、合理使用血管活性药物、心律失常监测与干预，必要时行体外膜肺氧合等心脏功能支持，同时排查及纠正可导致心脏损伤的病因。(推荐强度C，证据级别4)5．严重神经系统并发症的管理要点：由电解质紊乱、休克、缺氧等原因导致的神经系统并发症，应迅速识别并纠正原发因素，包括精准调整电解质和酸碱平衡、积极复苏、纠正休克以恢复脑灌注。对症支持治疗包括高颅压管理、癫痫管理等。对于出现意识障碍、呕吐、影像学检查提示脑水肿的患者，应密切监测颅内压，并及时采取干预措施，如亚低温治疗、抬高床头、镇静、镇痛、暂时性过度通气及使用甘露醇或高渗盐水等降颅压药物。出现癫痫的患者要积极使用抗癫痫药物终止癫痫发作，根据病情考虑预防性治疗以降低复发风险。其余全身支持治疗包括营养支持、维持水和电解质平衡、维持血压稳定以保证脑灌注压，出现中枢性呼吸衰竭时给予有创机械通气[60]。对于免疫介导的并发症(如ADEM、TM等)，针对异常免疫反应的调节成为关键，推荐糖皮质激素(如大剂量甲泼尼龙冲击疗法)，必要时予IVIG治疗[32,39]，也有使用血浆置换成功治疗的经验。高剂量IVIG可能对GBS有一定帮助[39]。在登革脑炎的治疗中，可酌情使用糖皮质激