食管静脉曲张诊疗共识（2024 版）

医学共识解读食管静脉曲张诊疗共识（2024版）解读肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识日期2026年07月共识解读导览01疾病总览流行病学、病理机制与共识更新背景02诊断革新非侵入诊断标准更新与筛查策略03分级评估内镜下分级分型与风险分层体系04一级预防防止首次出血的策略体系05急性救治急性出血的多学科紧急处置06二级预防防止再出血的长期管理方案07介入前沿TIPS适应证与临床决策08综合展望特殊人群管理与未来方向01疾病总览每一次出血都是与死神的赛跑从流行病学到病理机制，全面认识食管静脉曲张的疾病全貌从流行病学到病理机制，全面认识食管静脉曲张的疾病全貌沉重的疾病负担疾病负担数据肝硬化患者基数超

700万并发占比约

30%

并发食管胃底静脉曲张发生率50%-60%，显著高于全球

30%-40%年出血率15%-20%，年入院超

15万人次高危人群特征慢性乙肝/丙肝主要致病因素长期酗酒加剧病情进展40-60岁男性发生率较普通人群高

3-5倍食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最凶险的并发症，首次出血死亡率即达10%-15%，急性出血期6周内病死率可高达20%-30%病理生理机制解析肝硬化致肝内血管阻力增加门静脉血流受阻，压力升高至12mmHg以上乙肝肝硬化门静脉压力可达15-20mmHg，远超正常值上限HVPG诊断标准≥5mmHg确诊门静脉高压≥10mmHg临床显著侧支循环与曲张静脉形成曲张静脉直径超过5mm时，管壁变薄，极易破裂破裂出血触发因素约30%患者因进食硬质食物诱发大出血，日常管理至关重要2024版共识：为何更新旧版共识的三大局限药物疗效下降12%-18%生长抑素类似物耐药性监测中疗效下降部分患者止血效果不足基层延误严重42%2023年多中心研究，内镜治疗延误率显著增加死亡风险风险分层不足缺失缺乏非侵入性评估工具整合高危患者识别能力有限2024版共识三大更新目标优化风险分层18%高风险识别率提升Child-Pugh分级联合内镜红色征规范内镜治疗标准化按曲张静脉直径制定联合治疗方案推动标准化操作整合多学科管理效率急诊-内镜-介入-外科协作机制提升救治效率02诊断革新告别有创，精准识别LSM联合血小板计数引领门静脉高压无创诊断新时代LSM联合血小板计数引领门静脉高压无创诊断新时代门脉高压诊断革新评估方式侵入性可重复性设备要求HVPG测定有创低高LSM联合PLT无创高中LSM联合血小板计数开启无创诊断新时代旧版金标准的三大瓶颈有创操作风险技术复杂设备依赖性强费用高昂非侵入方案的核心参数LSM基于弹性成像无创便捷PLT间接反映门静脉高压严重性联合效能诊断效能与HVPG相当LSM联合PLT：诊断阈值详解若LSM≥20kPa或PLT≤150×10⁹/L，须及时行胃十二指肠镜检查三级诊断阈值体系LSM>25kPa无需血小板计数，独立诊断门静脉高压LSM20-25kPa+PLT<150×10⁹/L双指标联合诊断LSM15-20kPa+PLT<110×10⁹/L早期轻度患者敏感筛查豁免内镜筛查标准LSM<20kPa且PLT>150×10⁹/L可免除常规内镜筛查，需每年复查LSM与PLT，动态监测病情进展不满足豁免条件若LSM≥20kPa或PLT≤150×10⁹/L，须及时行胃十二指肠镜检查非侵入诊断优化筛查流程、减少不必要侵入检查，但不能完全替代内镜；阈值需结合病因综合判断筛查策略与新技术探索更精准、更少侵入的筛查是未来趋势BavenoVII模型的优化联合脾脏硬度测量（SSM≤40kPa），提升诊断性能LSM<20kPa+PLT≥150×10⁹/L+SSM≤40kPa三重标准联合判断使更多代偿期晚期患者安全豁免内镜检查，减少漏诊磁引导胶囊内镜的突破检测食管胃底静脉曲张灵敏度97.5%，特异度97.8%中高危患者灵敏度95.8%，特异度96.9%性能优于传统胶囊内镜和BavenoVII，有望替代胃十二指肠镜MELD评分的预后价值综合血清总胆红素、肌酐、INR和病因四项指标评估急性出血患者6周内病死率已衍生MELD-Na、iMELD等多种改良模型03分级评估看见风险，才能掌控风险内镜下分级分型是治疗决策的基石内镜下分级分型是治疗决策的基石食管静脉曲张简便分级三级简便分级标准分级形态特征出血风险G1轻度直线形或略有迂曲（F1），无红色征<5%G2中度F1伴红色征，或F2蛇形迂曲隆起不伴红色征5%-15%G3重度F2伴红色征，或F3串珠状、结节状、瘤状>15%红色征——关键的出血预警信号樱桃红斑点血疱样斑黏膜充血斑反映曲张静脉表面黏膜炎症及血管壁脆弱程度；即便形态分级不高，红色征阳性也显著提升出血风险内镜描述四要素形态（F）F0消失/F1直线/F2蛇形/F3串珠结节色调（C）Cw白色静脉/Cb蓝色静脉红色征（RC）阴性或阳性（红斑、红色条纹、血泡样）部位（L）Ls上段/Lm中段/Li下段LDRf分型体系LDRf三维结构L(位置)·D(直径)·Rf(危险因素)食管下段记作

Lei·最大直径数字直接指导治疗方式选择危险因素三级梯度风险等级判定标准临床处置Rf0无任何危险因素近期无出血指征，定期随访Rf1RC+或HVPG>12mmHg有近期出血征象，择期内镜治疗Rf2糜烂、血栓头或活动性出血需紧急内镜治疗Sarin分型GOV型按食管关系分布体系协同LDRf

用于记录决策简便分级

用于快速评估Sarin分型

用于胃底病变定位三种体系互补，IGV（孤立性）与GOV（食管延续性）治疗策略存在差异筛查时机与随访节奏首次筛查原则确诊后立即胃镜不论病因，所有确诊肝硬化患者确诊后应立即行胃镜检查鉴别GOV与IGV重点观察食管下段及胃底，鉴别食管胃静脉曲张与孤立性胃静脉曲张排查门脉高压性胃病同步排查，识别隐性出血风险分层随访周期无静脉曲张2-3年常规监测轻度曲张1-2年密切跟踪中重度曲张6-12个月治疗驱动，可进一步缩短影像学辅助评估CTP/MRPCT门静脉成像/MR血管成像，清晰显示侧支循环EUS超声内镜，精准评估食管壁内外静脉结构及深层穿支为内镜治疗或介入手术规划提供关键参考04一级预防防患于未然，胜于亡羊补牢分层施策，将首次出血扼杀在萌芽之中分层施策，将首次出血扼杀在萌芽之中一级预防：药物基石NSBB是一级预防不可替代的基石作用机制与地位收缩内脏血管、减少心输出量，有效降低门静脉压力适用于中重度曲张（F2-F3级）但从未出血的高危患者代表药物：普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛普萘洛尔标准用法起始剂量10mg，每日2次目标静息心率降至基础心率的75%或55-60次/分不耐受者及时调整禁忌证与替代方案五大禁忌：顽固性腹水、低血压、心动过缓<55次/分、支气管哮喘、COPD、II-III度房室传导阻滞卡维地洛：兼具α1受体阻断，降门脉压力效果更优，适用于应答不佳或不耐受者一级预防：内镜介入策略F2-F3级中重度曲张应积极启动内镜下预防性治疗内镜预防的适应证F2-F3级中重度曲张患者，无论是否使用NSBB，均建议行预防性内镜治疗合并红色征者指征更为紧迫G2/G3合并红色征获益最为显著内镜下套扎术操作要点橡皮圈于曲张静脉根部结扎，致缺血坏死脱落需多次治疗，每2-4周重复一次终点：曲张静脉完全消除或缩小至F1以下药物与内镜的协同关系NSBB+套扎双联方案优于单一手段药物可作桥接或补充，减少间期出血风险机制互补：药物持续降压，内镜局部根除药物降压与内镜根除，双轨并行构筑首次出血防线05急性救治争分夺秒，多学科协同药物、内镜、介入三管齐下，构建急性出血救治网络药物、内镜、介入三管齐下，构建急性出血救治网络急性出血：快速评估与分层6小时内有效控制出血，降低早期再出血和死亡风险出血量估计呕血量、黑便频率、血红蛋白下降速度综合判断出血严重程度评估要点处置方向肝功能分级Child-Pugh分级直接决定治疗方案选择与预后评估要点处置方向内镜下表现活动性喷血、渗血、血栓头提示需紧急干预评估要点处置方向Child-PughA级药物+内镜治疗失败，可考虑早期TIPSChild-PughB/C级优先药物联合内镜，TIPS需慎重评估肝性脑病风险VS急性出血：药物止血策略血管活性药物是急性出血药物治疗的支柱一线药物选择特利加压素强效内脏血管收缩剂，降低门静脉血流，急性出血首选药物之一生长抑素/奥曲肽抑制内脏血管扩张因子释放，减少门静脉血流量协同效应两者联合可产生协同效应，增强止血效率使用时机与疗程立即启动疑似出血即立即启动，无需等待内镜确诊2-5天疗程持续用药2-5天，出血停止后逐渐减量，避免骤然停药致反弹性再出血争取时间窗口为后续内镜治疗争取宝贵时间窗口辅助治疗要点预防性抗生素短期使用头孢曲松等，降低细菌感染和再出血风险质子泵抑制剂保护食管黏膜，减少胃酸反流刺激出血部位纠正凝血障碍酌情补充凝血因子和血小板，无需预防性输注急性出血：内镜紧急治疗EVL止血成功率约90%，显著优于硬化剂注射，为急性出血内镜治疗首选方案90%内镜下套扎术（EVL）物理结扎，即刻阻断血流70-80%硬化剂注射（EIS）化学硬化，可处理渗血联合方案突破直径>1.5cm食管静脉曲张，推荐套扎联合组织胶注射联合方案较单纯套扎再出血率降低22%，2024年多中心研究验证组织胶尤其适用于胃底静脉曲张出血的紧急封堵操作要点与警示术后禁食观察，警惕再出血、食管溃疡、穿孔等并发症需多次序贯治疗，不追求一次性消除所有曲张静脉必须由经验丰富的内镜医师执行，确保安全有效急性出血：多学科协作流程传统模式痛点：急诊、消化内科、内镜中心、介入科各自为战，信息传递延迟；患者反复转诊，延误最佳治疗时机急诊科首诊识别、快速评估、启动药物治疗→消化内科/内镜中心紧急内镜下止血治疗→介入放射科TIPS及血管介入技术快速响应→肝病外科/ICU外科手术及重症监护支持6h控制率65%→89%华山医院MDT实施前后建立急性上消化道出血绿色通道，明确各科室响应时限定期开展MDT联合演练，确保各环节无缝衔接06二级预防止血只是开始，防复发才是关键NSBB联合内镜套扎，构筑再出血的坚固防线NSBB联合内镜套扎，构筑再出血的坚固防线二级预防：双联标准方案止血只是开始，防复发才是关键NSBB药物方案长期口服普萘洛尔或卡维地洛，维持有效心率控制，持续降低门静脉压力内镜套扎方案序贯套扎，每2-4周一次，直至曲张静脉完全消除协同机制：NSBB持续降压+套扎消除病灶，双联再出血率显著低于单用任一方案心率血压监测定期评估，确保剂量有效且可耐受不良反应关注乏力、低血压、心动过缓、睡眠障碍特殊人群调整合并腹水或肾功能损害者谨慎调整剂量，避免诱发肝肾综合征二级预防：套扎方案与随访坚持到完全消除套扎治疗需要持续至曲张静脉F0-F1水平治疗节奏与终点每次套扎4-6个点位，避免过度套扎导致食管狭窄或穿孔治疗间隔2-4周，间歇期依靠NSBB药物维持降压治疗终点：曲张静脉完全消除或缩小至F0-F1水平随访管理消除后每3-6个月复查内镜，监测复发复发高危因素：持续酗酒、肝功能恶化、门静脉压力未有效控制一旦发现新发曲张或原有曲张增大，及时重启套扎治疗生活方式管理饮食管理：避免粗糙坚硬食物（坚果、油炸食品），细嚼慢咽腹压控制：保持大便通畅，避免剧烈咳嗽和用力排便戒酒绝对化：酒精会加速肝功能恶化和门静脉压力反弹规律随访：每3-6个月复查肝功能、血常规，及时发现病情波动酗酒、肝功能恶化、门静脉压力未有效控制为复发高危因素，须及时重启治疗二级预防：特殊场景应对治疗失败不等于无路可走，TIPS和外科手术是坚实的后备方案药物治疗失败卡维地洛：NSBB不耐受或禁忌时的替代选择明确禁忌证：以内镜套扎为唯一预防手段突破性出血：提示需升级治疗策略内镜治疗失败反复套扎效果不佳：曲张静脉持续进展或频繁复发及时评估TIPS适应证：尽早转诊至有能力中心Child-PughA级：外科贲门周围血管离断术可选肝功能终末期反复出血合并肝衰竭：肝移植是唯一根治方案TIPS桥接治疗：等待肝移植期间维持生命MDT制定个体化移植前管理计划07介入前沿为生命开辟一条分洪通道TIPS技术——从挽救性治疗到早期干预的范式转变TIPS技术——从挽救性治疗到早期干预的范式转变TIPS：适应证与治疗时机从"被动止血后的最后选择"转向"高风险患者的早期主动干预"挽救性TIPS药物和内镜治疗失败的急性出血适用

Child-PughA级

患者推荐等级B1ChildA级早期TIPS首次出血后

72小时内

实施高风险患者的首选干预窗口显著改善预后72h窗口显著改善预后择期TIPS二级预防中反复再出血者药物和内镜效果不佳长期管理失败后的策略升级药物内镜无效策略升级2024年法国TIPS指南进一步细化术前评估和适应证标准TIPS：临床效果与风险平衡核心获益指标>90%术后即刻止血率~6%两年内再出血率关键风险指标20-30%术后肝性脑病发生率肝性脑病——最关键的风险TIPS术后最常见严重并发症，门体分流致代谢紊乱限制蛋白摄入乳果糖保持大便通畅利福昔明辅助降血氨多数患者可通过内科管理有效控制支架相关远期管理每3-6个月复查超声或CT支架狭窄/闭塞需二次介入覆膜支架通畅率优于裸支架VSTIPS：术前评估体系多学科讨论消化内科、介入放射科、肝病外科共同讨论TIPS适应证和时机移植协商拟行肝移植患者，TIPS方案需与移植团队协商麻醉评估术前专科麻醉评估不可或缺严密的术前评估是TIPS安全实施的保障绝对禁忌证心脏功能严重右心或左心功能不全、未治疗的心脏瓣膜病肺动脉高压mPAP≥45mmHg胆道/肝脏结构胆管扩张或多囊肝（相对禁忌）凝血与肝功能Child-PughC级伴严重凝血功能障碍术前评估六大维度肝功能评估：Child-Pugh分级、MELD评分，严重肝损伤者需咨询肝移植团队心脏功能：所有择期TIPS患者术前须评估心脏功能，排查肺动脉高压肝性脑病风险：筛查显性/轻微肝性脑病史及其诱因、肌少症肾脏功能：评估肾功能损害、低钠血症等代谢异常影像学评估：CT或MRI了解门静脉通畅性、肝内血管关系感染筛查：存在感染或怀疑感染者应推迟TIPS08综合展望个体化、多学科、全程管理从共识到实践，推动食管静脉曲张诊疗的规范化进程从共识到实践，推动食管静脉曲张诊疗的规范化进程特殊人群的个体