中国医疗保险制度改革201204

中国医疗保险制度改革2012深化医药卫生体制改革年度政策解读与制度演进Contents目录中国医疗保险制度改革的历史脉络与2012年总体部署01历史沿革与制度基础022012年改革总体部署03医保支付制度与基金监管04大病保障与医疗救助05制度整合与未来发展CHAPTER01历史沿革与制度基础从"两江试点"到全民医保制度的二十年演进之路医疗保障制度改革历程中国医保制度改革三大历史阶段从1994年"两江试点"到2013年全民医保基本建立，中国用近20年完成了从单位保障向现代社会医疗保障制度的历史性跨越。第一阶段："两江试点"（1994—1998）1994年国务院在镇江、九江启动职工医保改革试点，确立六条基本原则和八个方面政策框架1996年试点扩大至全国40多个城市，为国务院科学决策提供了可靠数据支撑和实践验证试点成果直接催生了1998年国发44号文件，成为中国医保改革史上具有里程碑意义的文献第二阶段：城镇职工医保全面建立（1999—2003）1998年12月国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开启全国性制度变革实施40多年的公费医疗和劳保医疗制度正式退出，实现了从单位保障向社会保障的历史性跨越建立了与社会主义市场经济体制相适应的现代社会医疗保障制度基本框架第三阶段：全民医保全面建设（2003—2017）2003年启动新农合、2007年启动城镇居民医保，逐步覆盖农村居民和城镇非就业群体2012年建立大病保险制度，2013年起推进城乡居民医保整合，制度体系不断完善2013年《政府工作报告》正式宣布全民基本医保制度基本建立，保障格局全面形成HISTORICALMILESTONE“两江试点”：中国医保改革的历史起点1994年启动的“两江试点”是中国医保制度改革的奠基性实践，通过六条基本原则和八方面政策框架的实验论证，为1998年国发44号文件的出台夯实了实践基础，其改革智慧至今仍指导着中国医保制度的发展方向。011994年原国家体改委等四部委在镇江、九江启动试点，成立国务院医保改革领导小组，系统论证政策框架02试点确立六条基本原则，对城镇职工医保八个方面政策框架和具体标准进行实验测算，形成可复制经验031996年扩大至全国40多个城市，统一了各部门对医保改革必然性和紧迫性的认识，奠定思想与群众基础04试点成果直接催生1998年国发44号文件，该文件成为中国医保改革史上具有里程碑意义的经典文献“两江试点”城市之一·镇江市城市风貌制度建设历程全民医保全面建设：三大制度的建立历程2003年至2017年间，中国相继建立新农合、城镇居民基本医保和大病保险三大制度，完成了从城镇职工到农村居民、从就业群体到非就业群体、从基本保障到重特大疾病保障的全覆盖，标志着全民医保制度体系的全面形成。2003年起新型农村合作医疗通过政府财政补助将传统合作医疗升级为基本医疗保险，主要解决农村居民缺医少药和诊疗后顾之忧。2010年《社会保险法》明确将"新农合"定义为基本医疗保险制度，赋予其法律地位。20032007年起城镇居民基本医保2007年国务院颁布试点指导意见，2008年全面推开，重点解决城镇"一老一小"非就业群体医疗保障。国务院专门成立评估专家组进行跟踪调研，每年呈报评估报告，持续至2018年确保制度行稳致远。20072012年起大病保险制度2012年六部委出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，在全国建立重特大疾病保障机制。该制度在概念内涵、功能定位、资金来源等方面存在不同认识，推进中发展不够平衡，有待进一步完善。2012MEDICALINSURANCE·20122012年前中国医保制度的三层保障格局截至2012年，中国已形成以基本医疗保险为主体、企业补充医保和商业健康保险为辅助、社会医疗救助为托底的三层全民医疗保障格局，2013年《政府工作报告》正式宣布这一制度框架基本建立。第一层·主体基本医疗保险城镇职工基本医疗保险：覆盖城镇就业群体，由用人单位和职工共同缴费城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业群体，重点保障"一老一小"新型农村合作医疗：覆盖广大农村居民，政府补助与个人缴费结合筹资覆盖全民第二层·辅助补充医疗保险企业补充医保和公务员医疗补助：为特定群体提供基本医保之上的额外保障商业健康保险：满足多样化健康需求，鼓励企业和个人参加补充保险多层次保障第三层·托底社会医疗救助面向低保家庭成员、五保户等困难群体，资助其参加城镇居民医保或新农合为救助对象提供政策范围内住院自负费用的救助，筑牢医疗保障底线兜底保障CHAPTER022012年改革总体部署国务院深化医药卫生体制改革年度工作安排核心目标解读POLICY·2012医保扩面提标：三大制度保障水平全面提升2012年国务院明确要求三大基本医保制度同步提高支付限额和支付比例，职工医保和城镇居民医保支付限额均提至6倍以上且不低于6万元，新农合提至8倍以上，住院费用支付比例分别达到70%和75%以上，标志着基本医保从'广覆盖'向'高保障'转型。支付限额兜底：三大制度最高支付限额均不低于6万元，确保重特大疾病患者获得充分保障≥6万元住院报销提标：城镇居民医保和新农合住院支付比例分别达70%以上和75%左右，逐步缩小与实际费用差距70%–75%门诊统筹探索：探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹，填补门诊保障空白OUTPATIENTPILOT三大基本医保统筹基金最高支付限额倍数数据来源：国务院"十二五"医改规划·支付限额相对于人均收入的倍数政策解读·20122012年医改四大核心方向2012年国务院医改工作部署围绕扩面提标、支付改革、大病保障、制度整合四大方向系统推进，各方向环环相扣：扩面提标解决'保多少'的问题，支付改革解决'怎么付'的问题，大病保障解决'兜底线'的问题，制度整合解决'怎么管'的问题。DIRECTION01方向一：扩面提标三大基本医保支付限额同步提高至6–8倍以上，住院支付比例分别达70%和75%以上探索建立职工医保门诊统筹，将保障范围从住院向门诊延伸70%+DIRECTION02方向二：支付制度改革推行按人头、按病种、按床日、总额预付等多元支付方式，覆盖统筹区域内定点医疗机构建立医保与医疗机构的谈判机制和购买服务付费机制，控制医疗费用不合理增长多元支付DIRECTION03方向三：大病保障与救助全面推开8类大病保障，新增12类大病纳入保障试点，探索利用基本医保基金购买商业大病保险扩大医疗救助范围至低收入重病患者等群体，取消救助起付线，提高救助水平20类大病DIRECTION04方向四：制度整合推进城乡居民医保制度整合，逐步统一保障政策、筹资标准、待遇水平和管理服务完善医保关系转移接续政策，实现跨地区就医即时结算，提升医保管理效能城乡统一CHAPTER03医保支付制度与基金监管从单一付费到多元支付、从被动买单到主动治理的制度变革PAYMENTREFORM多元支付方式改革：四种新型付费模式并行2012年改革打破传统按项目付费的单一模式，推行按人头、按病种、按床日、总额预付四种支付方式并行，通过付费总额控制和目标分解机制，建立医保对医疗费用增长的主动制约体系。01按人头付费按参保人数向医疗机构预付固定费用，激励其主动控制成本并注重预防保健，实现从治病向健康管理的转变成本预付02按病种付费对特定疾病制定统一支付标准，规范诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，提升医疗服务透明度标准统一03按床日付费对住院服务按住院天数设定支付标准，有效控制平均住院日和不合理延长住院，提高床位周转效率住院控费04总额预付制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准直接挂钩，强化预算约束机制目标分解05谈判机制建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制，通过谈判确定服务范围、支付方式和质量标准，形成多方共治格局协商确定06综合考核将总费用增长、次均费用和个人负担控制纳入评价体系，结合服务质量综合考核，实现激励与约束并重质量挂钩2012·支付改革差别化支付机制：引导就医流向与资源优化2012年改革通过差别化支付机制引导患者向基层分流，支付比例向基层医疗机构和中医药服务倾斜，同时将非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点，构建了"价格杠杆+多元供给"的就医格局优化体系，为分级诊疗奠定支付基础。01基层首诊倾斜：支付比例向基层医疗卫生机构倾斜，同一疾病在基层就诊报销比例更高，引导群众首诊到基层02中医药优惠：鼓励使用中医药服务，在支付政策上给予优惠倾斜，发挥中医药在基本医疗中的独特优势03非公医疗纳入：将符合条件的私人诊所等非公立医疗机构纳入医保定点范围，扩大参保人员就医选择空间04药店定点扩面：将零售药店纳入医保定点范围，方便参保人员购药，推动医药分开的改革方向基层医疗卫生机构就诊场景基金监管体系医保基金监管：实时监控与反欺诈体系建设2012年改革构建了"实时监控+反欺诈+收支平衡"三位一体的基金监管体系，实现制度可持续运行。实时监控系统建设逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，从机构级监管延伸到医务人员个体行为监管。将医疗服务质量和费用控制情况纳入医保评价体系，建立综合考核机制。个体行为级联合反欺诈机制建立多部门联合反欺诈机制，形成跨部门协同打击骗保行为的制度合力。加大对骗保欺诈行为的处罚力度，并及时公开相关信息，增强社会监督和震慑效果。跨部门协同基金收支平衡管理新农合和城镇居民医保坚持当年收支平衡原则，结余过多时重点提高高额医疗费用支付水平。职工医保结余过多的地区采取有效办法逐步降至合理水平，确保基金既不沉淀也不透支。收支平衡POLICYFRAMEWORK支付方式改革政策框架全景2012年支付方式改革构建了"四种付费方式+总额控制+谈判机制+综合评价"四位一体的制度框架，核心理念是推动医保从被动付费方向主动购买方转型。支付方式改革核心要素对照表制度要素核心内容政策目标按人头付费按参保人数向医疗机构预付固定费用激励成本控制、注重预防保健按病种付费对特定疾病制定统一支付标准规范诊疗行为、减少过度医疗按床日付费按住院天数设定每日支付标准控制平均住院日、防止延长住院总额预付设定年度基金支出目标并分解至机构建立费用增长宏观制约机制谈判机制医保与医疗机构协商服务范围和标准形成购买服务的市场化定价综合评价费用控制、个人负担和医疗质量并考确保控费不以牺牲质量为代价六种制度要素相互配合，形成从微观付费到宏观控制的完整支付改革体系CHAPTER04大病保障与医疗救助从8类到20类大病全覆盖，构建防止因病致贫的制度安全网POLICYCOVERAGE大病保障病种覆盖：从8类全面推开到20类试点2012年大病保障实现重大突破，8类重特大疾病全面推开保障、12类疾病纳入试点范围，合计覆盖20类最容易导致因病致贫的重大疾病，标志着大病保障从零星探索走向系统化制度建设。8类全面推开保障的大病FULLCOVERAGE尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病：治疗费用极高且对弱势群体影响巨大的三类疾病乳腺癌、宫颈癌：女性高发恶性肿瘤，纳入保障有助于减轻女性患者经济负担重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染：公共卫生意义重大且长期治疗费用高昂12类纳入保障试点的大病PILOTPROGRAM肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌：五类常见消化道和呼吸道恶性肿瘤慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死：致死致残率高且急性期治疗费用巨大血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂：需长期治疗的遗传性和慢性疾病POLICYFRAMEWORK重特大疾病保障机制：多层次制度衔接2012年创新性地提出利用基本医保基金购买商业大病保险的制度设计，构建了'基本医保基础保障+商业大病保险补充+医疗救助托底'的三层衔接机制，通过政府与市场力量的协同，切实解决重特大疾病患者因病致贫的核心民生难题。大病保障制度惠及万千重特大疾病患者家庭01引入市场机制：探索利用基本医保基金购买商业大病保险，引入市场机制和精算能力提高保障水平02补充保障方式：建立补充保险等多种方式，为基本医保之上的保障需求提供制度化解决方案03三层制度衔接：做好基本医保、医疗救助、商业保险三者衔接，确保患者在不同保障层次间无缝过渡04核心目标导向：切实解决重特大疾病患者因病致贫问题，将防止因病返贫作为制度设计的核心目标医疗保障医疗救助强化：筑牢困难群众保障底线2012年医疗救助实现三大突破：救助范围扩大到低收入重病患者，取消起付线实现第一分钱救助，首创疾病应急救助基金，织密防止因病致贫的最后一道防线。扩大救助范围与提高救助水平救助范围从低保家庭、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人及低收入家庭老年人取消医疗救助起付线，稳步提高封顶线，住院自负费用救助比例进一步提高取消起付线疾病应急救助基金通过政府出资、社会捐赠等多渠道筹资建立应急救助基金，解决无主病人救治费用专门解决无费用负担能力患者的应急医疗救治费用，确保"先救治、后付费"原则落地先救治后付费制度衔接与参保资助资助困难群体参加城镇居民医保或新农合，确保其获得基本医疗保险的入口畅通加大救助资金投入，将医疗救助定位为医疗保障体系的兜底性制度安排兜底性制度制度对比大病保障与医疗救助：功能定位与制度互补大病保障与医疗救助构成"普惠+特惠"的双层保障体系：大病保障面向全体参保人员，通过提高支付水平防止因病致贫；医疗救助面向特定困难群体，通过兜底救助筑牢保障底线。两者在费用报销链条上前后衔接，共同构建从基础保障到兜底救助的完整防护网。大病保障与医疗救助制度对比比较维度大病保障医疗救助覆盖对象全体基本医保参保人员低保户、低收入重病患者等困难群体资金来源基本医保基金或商业保险政府财政拨款与社会捐赠保障方式提高支付比例、扩大病种覆盖取消起付线、直接补助自负费用病种范围20类重特大疾病不限病种，政策范围内住院费用制度目标防止因病致贫、因病返贫兜底保障、确保基本医疗可及性报销顺序基本医保报销后二次补偿大病保险报销后的最终兜底两者在覆盖对象、资金来源和保障方式上互补，在费用报销链条上前后衔接CHAPTER05制度整合与未来发展从碎片化管理到城乡统筹，从区域结算到全国互通的制度演进方向MEDICALINSURANCEREFORM·2012便民服务升级：'一卡通'与异地即时结算2012年通过推广医保'一卡通'、推进省内和跨省异地即时结算、完善跨区域转移接续三大举措，系统性地解决了参保人员'看病垫资、跑腿报销'的痛点。一卡通与省内结算01积极推广医保就医'一卡通'，参保人员凭卡即可在定点医疗机构直接结算，简化就医流程，提升服务效率。02基本实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，消除省内就医的先垫后报障碍。直接结算跨省结算与转移接续01以异地安置退休人员为重点推进跨省医疗费用异地即时结算，解决老年群体两地奔波难题。02稳步推进职工医保制度内跨区域转移接续，适应劳动力跨区域流动的现实需求。异地即时制度衔接与信息化01加强各项基本医疗保险制度之间的衔接，确保参保人员在不同制度间转换时权益不受损。02依托信息化系统建设支撑异地结算和转移接续的技术基础，为后续全国联网奠定条件。全国联网制度改革·2012城乡医保制度整合：从分散管理到统筹推进2012年首提整合三大医保管理职能与经办资源，鼓励城乡统筹探索，为全面整合奠定政策基础。01探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职能，解决多头管理导致的效率低下问题，建立统一高效的医保管理体系。02整合经办资源，完善基本医保管理和经办运行机制，减少重复建设和资源浪费，提升医保服务效能与经办质量。03鼓励有条件地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，消除城乡二元分割，促进医疗保障制度公平可持续发展。04加强各项基本医保制度的衔接，确保参保人员在制度转换中权益不受损，实现医保关系顺畅转移接续。医保经办服务机构工作场景POLICYFRAMEWORK政府与市场协同：商业健康保险与委托经办2012年改革提出'政府购买服务+发展商业保险'双轮驱动策略，在确保基金安全的前提下委托商业保险机构经办医保服务，构建多层次医疗保障供给体系。政府购买服务与委托经办在确保基金安全和有效监管前提下，委托具有资质的商业保险机构经办各类医保管理服务通过政府购买服务方式引入专业机构，提升医保经办效率和服务质量委托经办商业健康保险发展完善商业健康保险产业政策，鼓励开发基本医保之外的多样化健康保险产品鼓励企业和个人参加商业健康保险及补充保险，制定落实税收优惠政策税收优惠制度衔接与监管保障做好商业保险与基本医保、医疗救助的制度衔接，确保多层次保障体系协同运行加强对委托经办和商业保险业务的监管，防止基金安全风险和服务质量下降协同监管2012·医药卫生体制改革基本药物制度巩固：从基层延伸到全域2012年基本药物制度从政府办基层机构向村卫生室、非政府办基层机构和公立医院延伸，通过四位一体的政策组合，推动制度从局部覆盖走向全面实施。巩固政府办基层：落实基本药物全部配备使用和医保支付政策，巩固基层医疗卫生机构实施成果。推进村卫生室覆盖：有序推进村卫生室实施基本药物制度，同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。纳入非政府办机构：采取购买服务方式将非政府办基层机构纳入基本药物制度范围，扩大制度覆盖面。鼓励公立医院优先使用：鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物，推动制度向更广泛医疗场景渗透。基层村卫生室·乡村医生工作场景政策解读·20122012年医改政策全景：八大领域协同推进2012年深化医改涵盖保障提标、支付改革、大病保障、医疗救助、制度整合、便民服务、商业保险、基本药物八大领域，各领域相互支撑、协同推进，共同推动中国医保制度从'广覆盖'向'高保障、高效率、高质量'转型。保障水平与支付方式01三大基本医保支付限额提至6-8倍以上，住院支付比例达70%-75%以上02推行按人头、按病种、按床日、总额预付四种支付方式，建立费用控制机制6-8倍大病保障与医疗救助018类大病全面推开保障，12类纳入试点，合计覆盖20类重特大疾病02救助范围扩大至低收入群体，取消起付线，建立疾病应急救助基金20类制度整合与服务提升01探索城乡统筹居民医保制度，推广'一卡通'和异地即时结算02委托商业保险机构经办医保服务，完善商业健康保险产业政策一卡通制度遗产2012年改革的历史影响与制度遗产2012年改革的多项政策设计在此后十年间逐步落地并产生深远影响：大病保险成为城乡居民医保标准配置，城乡统筹在2016年全面推开，异地结算在国家医保局成立后加速实现，2012年的改革为中国医保制度现代化转型铺设了制度轨道。大病保险标准化大病保险制度经数年发展成为城乡居民医保的标准配置，20类大病保障范围持续扩大，有效减轻了群众大病医疗费用负担。20类大病城乡统筹整合城乡统筹探索为2016年国务院发布城乡居民医保整合文件提供了实践基础和政策方向，消除了城乡二元分割的制度壁垒。2016年跨省异地结算异地即时结算在2018年国家医保局成立后加速推进，如今已基本实现跨省直接结算全覆盖，群众就医报销更加便捷。2018年政企协同经办商业保险参与医保经办的模式在多地取得成功实践，政府与市场协同的制度框架不断完善，提升了医保服务效率。多地实践2012年医疗改革2012年改革的核心治理理念2012年医改体现了"保基本、强基层、建机制"三条核心治理主线，共同构成了中国医保制度现代化的方法论框架。01保基本：明确制度边界确保基本医保保障水平持续提高，明确功能边界与保障范围；将多层次健康需求交由补充保险和商业保险解决，形成合理分工。02强基层：夯实服务基础通过差别化支付引导患者首诊到基层，强化基层药品保障能力；落实乡村医生补助政策，稳定卫生人才队伍，提升服务可及性。03建机制：制度化治理建立支付方式改革、谈判协商、基金监管等长效机制，用制度替代行政干预；推动医保从被动付费方向主动购买方转型。政策解读中国全民医保的国际意义与制度创新中国全民医保制度被评价为"极具原创性和中国特色的伟大实践"，在发展中国家的人口规模和经济基础上，通过政府主导、分步推进、制度创新的方式，用十余年时间建成覆盖超13亿人口的基本医疗保障网络，创造了人类医疗保障史上的奇迹。民生工程定位全民医保被定位为基础性、兜底性、普惠性的民生工程，体现"有了全民健康才可能有全面小康"的治国理念。基础性·普惠性十年制度跨越从2003年新农合到2013年全民医保基本建立，仅用十年完成发达国家数十年乃至上百年的制度建设历程。2003—2013多元筹资模式通过政府财政补助、社会统筹和个人缴费相结合的筹资模式，在发展中国家经济基础上实现广覆盖。三方共担中国方案输出2012年改革在制度设计上兼顾公平与效率，为发展中国家建立全民医保提供了中国方案。公平×效率部门协同2012年医改多部门协同工作机制2012年深化医改涉及人力资源社会保障部、卫生部、民政部、财政部、发展改革委、保监会等多个国务院部门的协同推进，各部门按职能分工承担相应改革任务，形成了'部门各负其责、协同推进'的医改工作机制。2012年医改主要责任部门分工责任部门主要职责承担的改革任务人力资源社会保障部职工医保和城镇居民医保管理支付制度改革、异地结算、基金监管卫生部（现卫健委）新农合和医疗服务管理大病保障病种推开、基本药物制度、基层医疗民政部社会救助管理医疗救助扩大、疾病应急救助基金财政部财政资金安排与监管救助资金投入、应急基金筹资、税收优惠发展改革委宏观政策协调大病保险制度设计、制度整合协调保监会商业保险监管商业健康保险发展、委托经办监管六大部门按职能分工协同推进，覆盖医保制度设计、资金管理、服务供给和市场监管CHALLENGES·改革挑战2012年改革面临的主要挑战2012年改革在推进过程中面临制度认知分歧、基金收支压力、支付改革落地困难和城乡整合阻力等多重挑战，其中大病保险制度因概念内涵和功能定位存在不同认识导致发展不够平衡，这些挑战在此后十年的改革实践中逐步得到回应。制度设计与认知分歧大病保险制度在概念内涵、功能定位和资金来源等方面存在不同认识，推进中遇到一定阻力各地对城乡医保整合的理解和执行存在差异，导致制度整合进展不够平衡大病保险