中西医结合助理及医生执业医师实践技能第一站例题

作为中西医结合执业医师实践技能考试的“敲门砖”，第一站的病案分析能力直接反映了考生对疾病的综合判断与处理思路。本文将通过典型例题，模拟真实考试情境，为大家细致拆解解题要点与得分技巧，助力考生在这关键一环中脱颖而出。例题一：中风（中经络）【病例摘要】患者，男性，65岁，退休工人。因“左侧肢体活动不利伴言语不清3小时”于下午3时就诊。患者今晨起床时无明显诱因出现左侧肢体乏力，持物不稳，未予重视。中午进食时，左侧肢体活动不利加重，左手无法持筷，左下肢行走拖曳，并出现言语含糊，吐字不清，但能听懂他人讲话。无头痛、呕吐，无意识障碍，无抽搐。既往有高血压病史十余年，长期口服“降压药”（具体药名及剂量不详），血压控制尚可。有2型糖尿病史五年，口服“二甲双胍”，血糖控制情况不详。否认心脏病史。吸烟三十余年，每日约十支。【体格检查】T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神尚可，言语欠流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力略增高。左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左侧膝腱反射亢进，左侧巴氏征阳性。右侧生理反射存在，病理征未引出。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。【辅助检查】急诊头颅CT示：未见明显出血灶。随机血糖：8.5mmol/L。---【答题要求】根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。一、初步诊断（4分）1.中医诊断：中风（中经络）（2分）*证型：风痰阻络证（1分）2.西医诊断：急性缺血性脑卒中（脑梗死）（1分）二、诊断依据（5分）1.中医诊断依据：*患者老年男性，急性起病，以左侧肢体活动不利、言语不清为主症，符合“中风”的疾病特点。（1分）*无神昏，故属“中经络”范畴。（1分）*舌质暗红，苔薄白，脉弦细，结合患者有肝阳上亢之基础（高血压病史），风痰内动，阻滞经络，筋脉失养，发为本病。（1.5分）2.西医诊断依据：*老年男性，有高血压、2型糖尿病史及长期吸烟史等脑血管病危险因素。（0.5分）*急性起病，表现为左侧肢体偏瘫（肌力下降）、左侧中枢性面瘫、舌瘫及言语障碍（运动性失语可能）。（1分）*体格检查示左侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，巴氏征阳性，符合上运动神经元损害体征。（1分）*头颅CT未见出血灶，可初步排除脑出血，支持缺血性脑卒中诊断。（0.5分）三、鉴别诊断（4分）1.中医鉴别诊断：*与痿证鉴别：痿证以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主，一般无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状，起病较缓，多由下而上发展。本患者急性起病，以半身不遂、言语不清为主，故可鉴别。（2分）2.西医鉴别诊断：*与脑出血鉴别：脑出血多在活动或情绪激动时起病，常有头痛、呕吐等颅内高压症状，病情进展快，可伴有意识障碍。头颅CT可见高密度出血灶。本患者起病相对平和，无头痛呕吐及意识障碍，CT未见出血，故可排除。（2分）四、治法（4分）中医治法：息风化痰，活血通络。（2分）西医治疗原则：改善脑循环，脑保护，控制危险因素，防治并发症。（2分）五、处方（10分）1.中药方剂：天麻钩藤饮合半夏白术天麻汤加减。（2分）*天麻10g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎），杜仲12g，牛膝15g，桑寄生15g，茯神15g，夜交藤20g，半夏10g，白术12g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹10g，甘草6g。（3分，药物组成基本正确，剂量合理，君臣佐使明确）*煎服方法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。（1分）2.针灸治疗：（2分，若不选择针灸，可改为其他中医非药物疗法，如推拿，但需合理）*主穴：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。*配穴：风池、合谷、太冲、足三里。*操作：水沟向上斜刺，用雀啄法，以眼球湿润为度；内关用泻法；三阴交用补法；极泉、尺泽、委中直刺，用提插泻法，使肢体有抽动感。风池、合谷、太冲用泻法，足三里用补法。每日1次，每次留针30分钟。3.西医治疗：（2分）*抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片（具体剂量及用法遵医嘱，注意禁忌症）。*改善脑循环：可选用银杏叶提取物注射液等（具体药物及用法遵医嘱）。*控制血压、血糖：根据患者具体情况调整降压、降糖药物，避免血压、血糖波动过大。*对症支持治疗：保持呼吸道通畅，防治肺部感染、压疮等并发症，早期进行康复训练指导。六、医嘱（3分）1.病情监测：密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及言语变化，监测血压、血糖、心率等生命体征。（1分）2.生活调摄：急性期卧床休息，避免情绪激动；低盐低脂糖尿病饮食，戒烟限酒；保持大便通畅。（1分）3.康复指导：病情稳定后，尽早在康复师指导下进行肢体功能锻炼和语言训练，促进功能恢复。（1分）例题二：咳嗽（风热犯肺证）【病例摘要】患者，女性，32岁，公司职员。因“咳嗽、咳痰伴咽痛3天”就诊。患者3天前因外出受凉后出现咳嗽，初起为干咳，后逐渐出现咳黄黏痰，量中等，不易咳出，伴有咽喉疼痛，吞咽时加重，口干，微恶风，有汗出。自服“感冒清热颗粒”效果不佳，咳嗽日渐加重，遂来就诊。【体格检查】T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓点。双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌红，苔薄黄，脉浮数。【辅助检查】血常规：WBC10.5×10⁹/L，N75%，L22%。胸部X线片：双肺纹理增粗，未见明显实变影。---【答题要求】根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。（以下解析步骤同上例，此处从略，重点在于展现不同病证的辨证思路与处理差异）【解析要点提示】*中医诊断：咳嗽（风热犯肺证）。需与“风燥伤肺证”、“痰热郁肺证”鉴别。风燥伤肺证干咳无痰或少痰，咽干鼻燥明显；痰热郁肺证痰黄稠量多，胸闷气喘，苔黄腻，脉滑数。*治法：疏风清热，宣肺止咳。*方药：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、甘草、芦根、薄荷等。若咳甚者加枇杷叶、浙贝母；咽痛明显加牛蒡子、玄参。*西医诊断：急性气管-支气管炎。治疗上以对症治疗为主，如止咳化痰（氨溴索等）、解热镇痛（如对乙酰氨基酚，体温超过38.5℃时），若考虑细菌感染征象（如本例血象升高），可酌情使用抗生素。*医嘱强调：多饮水，注意休息，避免辛辣刺激食物，戒烟。第一站考试核心能力要求与备考建议通过上述例题可以看出，第一站病案分析不仅考查对疾病中医病名、证型的准确判断，更强调西医诊断的严谨性及中西医结合治疗方案的合理性。考生在备考时应：1.夯实基础，病证对应：熟练掌握常见疾病的中西医诊断标准、鉴别诊断要点及典型证型的治法方药。2.强化病史采集与体格检查思维：能从病例摘要中快速提取关键信息，为诊断与鉴别诊断提供依据。3.锤炼辨证思路：中医辨证需紧扣“四诊合参”，西医诊断需依据病史、症状、体征及辅助检查进行综合判断。4.规范处方书写：中药方剂名称、药物组成、剂量、用法需准确规范；针灸穴