2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(含答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题的备选项中，只有1个最符合题意）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年2.住院病历由医疗机构负责保管的，保存时间自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久3.患者本人申请查阅、复制本人病历资料的，应当提供的有效身份证件不包括以下哪项？A.居民身份证B.机动车驾驶证C.社会保障卡D.单位工作证4.患者死亡后，其近亲属申请查阅、复制病历资料，需提供的材料不包括以下哪项？A.患者死亡证明B.申请人有效身份证件C.申请人与患者近亲属关系的法定证明材料D.患者生前工作单位出具的介绍信5.医疗机构受理复制病历资料申请后，应当在规定时限内提供复制服务，针对住院运行期病历，最长不得超过多少个工作日？A.1个B.3个C.5个D.7个6.入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成，且必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时8.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时9.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并注明补记时间、补记人签字？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时10.手术记录应当由手术者或第一助手书写，术后多少小时内完成并由手术者审核签字？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.术后首次病程记录应当在术后即刻完成，记录人应当为？A.手术医师或第一助手B.麻醉医师C.巡回护士D.值班医师12.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时13.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少天内完成，尸检病例需待病理报告出具后1周内完成补充讨论？A.3天B.7天C.10天D.14天15.关于病历书写中的日期与时间记录要求，以下哪项表述是正确的？A.统一使用12小时制记录B.精确到分钟C.急诊患者才需要精确到分钟，普通患者可精确到小时D.可使用“昨天、今天、明天”等模糊时间表述16.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是？A.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名B.用涂改液覆盖错字后书写正确内容C.直接刮除、粘贴错字位置覆盖正确内容D.可根据需要多次修改，无需保留原字迹17.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天记录多少次？A.1次B.2次C.每12小时1次D.每4小时1次18.对病重患者，日常病程记录至少多长时间记录1次？A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次19.对病情稳定的慢性病患者、康复期患者，日常病程记录至少多长时间记录1次？A.每2天1次B.每3天1次C.每5天1次D.每周1次20.电子病历系统设置医务人员审查修改时限，针对已归档的电子病历，确需修改的应当启动哪项程序？A.医师个人直接登录修改B.科室主任批准后修改C.电子病历质量控制追溯程序，留存修改痕迹、修改人、修改时间、修改原因全流程日志D.信息科后台直接调整修改二、多项选择题（共15题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，错选、少选、多选均不得分）1.以下属于法定可以向申请人提供复制的病历资料范围的有？A.入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书C.检验报告、医学影像检查资料D.疑难病例讨论记录E.医嘱单、护理记录2.医疗机构应当建立病历安全管理制度，严禁以下哪些损害病历真实性、完整性的行为？A.涂改、伪造病历B.隐匿、销毁病历C.违规抢夺、窃取病历D.擅自对外泄露病历中患者隐私信息E.按规定流程完成病历补记3.门（急）诊病历首页内容应当包含的核心信息有？A.患者姓名、性别、出生日期、有效身份证件号码B.民族、婚姻状况、职业、户籍地址、现住址C.药物过敏史、联系方式D.就诊科室、就诊日期、就诊医师E.患者家庭经济收入情况4.入院记录中既往史部分应当完整记录的内容包括？A.既往一般健康状况、疾病史B.传染病史、预防接种史C.手术、外伤、输血史D.药物、食物及其他接触物过敏史E.父母及兄弟姐妹健康与疾病史5.首次病程记录中的“拟诊讨论”部分，应当包含以下哪些核心内容？A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断（含鉴别要点）C.诊疗计划的具体措施D.患者家庭对治疗费用的承受能力评估E.患者及家属的就医期待6.以下关于上级医师查房记录的表述，符合规范要求的有？A.主治医师查房需记录对诊断、鉴别诊断的分析，当前诊疗措施调整的依据B.主任医师（副主任医师）查房需记录对病情的进一步分析判断，指导下一步诊疗方向C.上级医师查房记录需明确记录查房医师姓名、专业技术职称D.实习医师记录的查房内容无需查房医师审核签字E.查房记录可仅简单记录“同意当前诊疗方案”，无需具体分析内容7.手术同意书签署规范中，以下表述正确的有？A.应当由手术者或经手术者授权的医师向患者、法定代理人或授权委托人充分告知B.需明确说明手术指征、手术风险、替代医疗方案、可能的并发症C.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字D.为抢救生命垂危患者紧急手术，无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可立即实施手术E.患者本人明确表示拒绝签字的，可由科室护士代签8.有创诊疗操作记录应当包含的内容有？A.操作名称、操作时间、操作医师、助手姓名B.操作指征、操作过程、操作结果C.患者术中反应、术后注意事项D.操作过程中出现的异常情况及处理措施E.操作相关费用明细9.以下关于医嘱书写规范的表述，正确的有？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱包含起始时间、具体内容、停止时间、医师签名B.医嘱不得随意涂改，需取消时用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下医师不得下达口头医嘱，抢救急危重症患者需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师即刻据实补记医嘱D.医嘱单上的护士签名需为执行医嘱的注册护士本人签署E.临时医嘱有效时限在24小时以内，需短时间内执行，部分临时医嘱需立即执行10.护理记录内容应当客观、准确、及时，以下属于护理记录核心内容的有？A.患者生命体征、出入量B.病情观察变化情况、护理措施及效果C.特殊治疗用药后的反应D.患者及家属的诉求与反馈处理情况E.护士个人对患者病情的主观判断结论11.电子病历使用过程中，应当严格落实信息安全管理要求，以下符合规定的有？A.医务人员使用个人唯一身份标识登录电子病历系统，不得转借账号密码B.电子病历系统设置操作痕迹留存功能，所有修改、查阅、复制操作全程留痕可追溯C.电子病历归档后采用不可篡改的存储格式，防止数据被违规删改D.因科研、教学需要查阅病历时，可直接导出全部患者身份信息的病历资料E.不同病区、不同诊疗组医务人员只能查阅本科室、本诊疗组在院患者的病历资料，跨科查阅需经相关审批12.患者或代理人申请复制病历资料时，医疗机构应当在复制的病历资料上加盖哪些标识？A.医疗机构病历证明专用章B.骑缝章C.科室公章D.经治医师个人名章E.复印人个人签名章13.以下哪些情形下，医疗机构可以在患者诊疗结束后封存病历？A.患者提出医疗纠纷争议诉求B.发生医疗质量安全不良事件需要固定病历资料C.卫生健康行政部门、医保部门、司法机关依法要求封存病历D.科室例行月度病历质量检查E.患者办理出院结算前14.疑难病例讨论记录应当包含的核心要素有？A.讨论时间、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职称B.病例摘要、各参与讨论医师的具体分析及诊疗意见C.主持人总结意见、最终确定的诊疗方案D.讨论记录人签名、主持人审核签名E.患者家属在讨论过程中的旁听发言内容15.以下关于病历质量评价的表述，符合2025版病历书写规范要求的有？A.甲级病历要求病历资料完整、记录规范、逻辑清晰、无明显缺陷B.乙级病历指存在1-2项轻度缺陷，未对诊疗行为判断及病历法律效力造成影响C.丙级病历指存在关键信息缺失、记录严重不规范、伪造涂改等重度缺陷，直接判定为不合格病历D.病历质量评价仅需在患者出院归档时开展，运行环节无需质控E.医疗机构应当将病历质量纳入医务人员定期考核、职称评审、医德医风评价的核心指标三、判断题（共10题，每题1分，正确选√，错误选×）1.医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、护理记录、出院记录等客观病历资料，病程记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论等主观病历资料一律不得提供复制。（）2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，进修医务人员由接收进修的医疗机构认定后可独立书写病历。（）4.交接班记录应当在交接班前完成，转科记录由转出科室在患者转出前完成，转入科室在患者转入后24小时内完成转入记录。（）5.医嘱内容书写中，药品名称可以使用自行编制的缩写代号或药品商品名替代通用名书写。（）6.患者入院时的初步诊断应当在入院记录中明确列出，入院后确诊的诊断可作为修正诊断记录在病程记录中，无需在入院记录中体现。（）7.麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉实施过程中同步书写，内容包含麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征监测、麻醉期间特殊情况处理等内容。（）8.医疗机构封存病历时，应当医患双方共同在场，封存的病历可以是原件或复制件，由医疗机构负责保管，开启封存病历也应当由签封各方共同在场。（）9.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力。（）10.门诊手册封面的药物过敏史记录，如有过敏史需记录具体致敏药物及过敏表现，无过敏史标注“无”即可，空项也可视为无过敏史。（）四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2025版《医疗机构病历管理规定》中，明确严禁的病历管理违法违规情形有哪些？2.简述入院记录中“现病史”部分的规范书写核心内容要求。3.简述医疗纠纷场景下，病历封存与启封的规范流程。五、案例分析题（共1题，25分）患者王某，男，68岁，因“持续性胸痛2小时”于2026年3月15日14:30到某三级医院急诊就诊，急诊心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，14:45启动急诊冠脉介入手术流程，15:10穿刺成功完成冠脉造影，15:40手术结束返回CCU病房，2026年3月22日患者病情稳定出院。病历质控检查中发现以下问题：（1）首次病程记录由值班住院医师于3月15日22:40完成，未记录鉴别诊断相关内容；（2）抢救记录中记载了术中出现低血压使用升压药物的处理，但补记时间标注为3月16日8:30，未注明补记人及补记原因；（3）术后首次病程记录由CCU值班护士于3月15日17:20书写，无手术医师签字；（4）主治医师首次查房记录于3月18日10:00完成，仅记录“同意目前诊断及治疗方案”，无具体病情分析；（5）出院记录于3月24日11:00书写完成，未记录出院后复诊时间及用药指导。请结合2026年执行的《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》要求，逐一指出上述5项问题存在的违规点，并说明正确的规范要求。一、单项选择题1.B2.C3.D4.D5.B6.C7.B8.B9.B10.C11.A12.B13.B14.B15.B16.A17.A18.B19.B20.C二、多项选择题1.ABCE2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCD11.ABCE12.AB13.ABC14.ABCD15.ABCE三、判断题1.×解析：2025版规定明确，申请人可依规申请复制全部已归档的病历资料，包括病程记录、病例讨论记录等，不再区分主观、客观病历限制复制。2.√3.√4.√5.×解析：药品名称必须使用通用名规范书写，严禁使用自行编制的缩写、代号，商品名不得替代通用名。6.×解析：修正诊断应当在入院记录的诊断部分明确标注修正时间、修正医师签名，同时在病程记录中记录修正依据。7.√8.√9.√10.×解析：药物过敏史栏不得空项，无过敏史必须标注“无”，空项属于病历书写缺陷。四、简答题1.答：根据规定，严禁以下违法违规情形：（1）涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料；（2）违反规定擅自查阅、复制、泄露病历中患者的隐私和个人信息；（3）未按规定妥善保管病历导致病历损毁、灭失；（4）未按规定时限、范围为申请人提供病历复制、查阅服务，违规设置门槛阻碍患者依法获取病历资料；（5）电子病历管理中未落实身份认证、痕迹留存要求，擅自篡改、删除电子病历数据；（6）违规为未实际开展诊疗活动的人员出具虚假病历资料；（7）其他违反卫生健康行政部门规定，损害病历真实性、完整性、安全性，侵害患者合法权益的行为。2.答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当围绕主诉按时间顺序书写，核心内容包括：（1）起病诱因、起病时间、起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素及演变发展情况；（2）伴随症状的特点，与主要症状之间的关联，有鉴别诊断意义的阴性症状；（3）发病后到本次入院前的诊疗经过，包括曾就诊的医疗机构、接受的检查结果、诊断情况、治疗措施、用药情况及治疗效果；（4）患者发病以来的一般情况，包括精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力状态等；（5）与本次疾病相关的既往基础疾病的控制情况，如本次发病涉及旧疾复发，需记录既往诊疗延续性内容。3.答：（1）封存启动：发生医疗纠纷等需要封存病历的情形时，医患双方均可以提出封存申请，医疗机构应当告知患者或其代理人封存病历的流程要求；（2）封存参与：封存病历应当在医患双方共同在场的情况下进行，到场人员需出示有效身份证件，患者代理人需提供合法代理证明材料；（3）封存范围：封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，封存时需逐一核对病历资料的完整性，制作封存清单，由医患双方签字或者盖章，清单一式两份，医患双方各执一份；（4）封存保管：封存的病历资料由医疗机构指定专管部门负责妥善保管，存储环境符合病历安全管理要求，严禁违规拆封；（5）启封流程：启封封存病历应当由原签封的医患双方共同在场方可开启，任何一方不得单独启封；如司法机关、卫生健康行政部门依法调取封存病历的，应当出具法定文书，医疗机构做好调取记录，及时告知相关方；（6）后续处理：病历封存后不影响患者正常诊疗活动的开展，后续形成的新增病历资料可按照规定流程追加封存。五、案例分析题答：结合规范要求，5项问题的违规点及正确要求如下：（1）违规点：首次病程记录未在规定时限内完成，且核心要素缺失。正确要求：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，本例患者14:30就诊入院，需在22:30前完成，22:40完成属于超时；同时首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别