2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救急危患者的病历记录需在抢救结束后（）内据实补记。A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时答案：B解析：2026版规范结合急诊临床实际，在原6小时补记时限基础上，明确补记内容需标注“抢救补记”字样，同时需细化记录补记时间与抢救结束时间的差值，杜绝迟记、漏记。2.入院记录现病史中关于患者本次疾病发病以来的一般情况记录，不需要涵盖的内容是（）。A.精神状态B.睡眠、饮食情况C.大小便情况D.配偶健康状况E.体重变化答案：D解析：配偶健康状况属于家族史/婚育史记录范畴，现病史一般情况需重点记录发病后对患者日常生理状态的影响，体重变化需精确到具体数值（如“3个月体重下降5kg”），禁止使用“体重无明显变化”等模糊表述。3.2026版规范首次明确，电子病历系统中上级医师审核修改住院病历时，修改痕迹需保留的最短时限为（）。A.患者出院后10年B.患者出院后15年C.患者出院后30年D.病历归档后永久保留E.患者死亡后5年答案：C解析：依据《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》，住院病历保存期限调整为30年，电子病历修改痕迹需与病历原文同周期保存，禁止通过系统后台篡改、消除修改轨迹，违规操作将纳入医疗机构校验扣分项。4.下列关于手术同意书签署的要求，符合2026版规范的是（）。A.患者本人具备完全民事行为能力时，必须由患者本人签署，不得授权他人B.患者因病无法签字时，可由其近亲属签署，无需授权委托书C.急诊抢救患者无法取得患者或近亲属意见时，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施手术，无需记录在病历中D.手术同意书需明确载明手术指征、替代治疗方案、手术风险、获益预估，替代方案需至少包含1种非手术干预选项E.手术同意书签署时间可晚于手术开始时间15分钟内答案：D解析：A选项错误，具备完全民事行为能力的患者可书面授权委托代理人签署；B选项错误，患者因病无法签字时，需提供近亲属关系证明或患者事先签署的授权委托文件，急诊无授权时需在病历中详细记录无法授权的原因；C选项错误，急诊抢救的审批流程、决策参与人员、沟通内容需全程详实记录在病程中，作为免责依据；E选项错误，手术同意书必须在手术开始前签署，签署时间精确到分钟，补签视为无效医疗文书。5.病程记录中对病危患者的病情记录频率要求为（）。A.每天至少1次，记录时间间隔不超过24小时B.每12小时至少1次C.根据病情变化随时记录，每天至少2次D.每6小时至少1次E.每班至少1次答案：C解析：2026版规范将病危患者病程记录要求调整为“随时记录、每日至少2次”，相较于旧规“每日至少1次”的要求，强化了危重患者的病情观察闭环，病重患者维持每日至少1次的记录要求，病情稳定的慢性病患者可每3天记录1次。6.出院记录的完成时限要求为患者出院后（）内。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C解析：出院记录需在患者出院24小时内完成，内容需包含出院医嘱中随访的具体时间节点、复诊检查项目、用药调整方案，禁止使用“不适随诊”等模糊表述，需明确“出院后1周心内科门诊复查心电图、电解质，出现胸痛、气促等症状2小时内急诊就诊”等可执行内容。7.下列关于死亡记录的表述，不符合2026版规范要求的是（）。A.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成B.死亡原因需明确直接死因、根本死因、辅助死因、死亡诱因，禁止仅使用“呼吸循环衰竭”作为唯一死亡原因C.死亡时间需精确到分钟，以医师宣布临床死亡的时间为准D.死亡讨论记录需在患者死亡后1周内完成，尸检病例需在病理报告出具后3天内补充讨论意见E.死亡记录可由规培医师独立书写并签名，无需上级医师审核答案：E解析：死亡记录属于甲级病历核心判定项，必须由执业医师书写，经主治医师及以上职称人员审核签名后方可归档，规培医师、实习医师书写的死亡记录必须由带教执业医师复核签名，未签名视为无效记录。8.病历书写中涉及药物使用的记录，不需要明确记录的内容是（）。A.药物通用名B.给药剂量、途径、频次C.药物采购价格D.用药起止时间E.用药后疗效及不良反应观察答案：C解析：药物采购价格属于医疗机构内部管理数据，无需在病历中记录，2026版规范明确要求禁止使用药物商品名记录，所有处方、病程中的药物表述必须采用国家医保目录或药典载明的通用名，抗菌药物使用需同步记录分级使用审批依据。9.下列知情同意书的签署顺序，符合规范要求的是（）。A.患者或家属先签字，医师再填写告知内容B.医师先填写完整告知内容，充分向患方解释后，医患双方共同签署，签署时间精确到分钟C.可由管床实习医师代替主刀医师签署手术同意书D.患方签字时可仅签“同意”二字，无需签署全名E.同一患者住院期间多次输血时，可仅签署1次输血同意书覆盖全部输血疗程答案：B解析：A选项错误，禁止“先签字后补内容”，否则视为无效知情同意；C选项错误，手术同意书需由实施手术的主刀医师或第一助手（主治及以上职称）签署，实习医师、规培医师无手术知情同意签字权限；D选项错误，患方签字需签署有效身份证件载明的全名，配合按手印确认；E选项错误，每次输血前均需单独签署输血治疗知情同意书，明确本次输血的指征、血量、风险。10.入院记录中既往史记录的内容不包括（）。A.既往一般健康状况B.既往疾病史、手术外伤史、输血史C.预防接种史、药物食物过敏史D.本次发病前的用药史E.吸烟饮酒年限及每日摄入量答案：E解析：吸烟饮酒史属于个人史记录范畴，既往史需重点记录与本次发病相关的既往疾病诊疗经过，如冠心病患者需详细记录既往冠脉造影时间、支架植入位置、术后抗栓药物使用情况，禁止以“既往体健”一笔带过。11.2026版规范明确，电子病历打印后需手写签名的位置，下列说法正确的是（）。A.所有打印病历只需在落款处签一次名B.病程记录每一页、知情同意书医患签名处、体温单、医嘱单均需手写签名，电子签名与手写签名具备同等法律效力的除外C.采用电子签名的病历，可由他人代登账号完成签名D.打印病历出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式遮盖原有字迹后改写E.上级医师修改打印病历，可直接在原文上划改，无需标注修改人、修改时间答案：B解析：已通过国家电子病历互联互通五级及以上评审的医疗机构，合法合规的电子签名与手写签名具备同等效力；C选项错误，电子签名账号仅限本人使用，转借账号产生的医疗文书责任由账号所有人承担；D选项错误，打印病历修改需保持原字迹清晰可辨，在错字处划双横线，在旁边书写正确内容，标注修改日期及修改人签名；E选项错误，上级医师修改打印病历需按照电子病历修改要求保留痕迹，手工修改需同样标注修改信息。12.首次病程记录的完成时限为患者入院后（）内。A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时E.24小时答案：C解析：首次病程记录需在入院8小时内完成，其中病例特点总结需凝练客观，初步诊断需依据充分，诊断依据需结合病史、查体、辅助检查结果逐项对应，鉴别诊断至少包含3种相关疾病的鉴别要点，诊疗计划需具体可执行，禁止套话、模板化内容。13.下列关于医嘱书写的要求，错误的是（）。A.医嘱内容需准确、清楚，每项医嘱只能包含一个诊疗内容B.医嘱需由执业医师开具，口头医嘱仅在抢救急危患者时可使用，抢救结束后医师需6小时内据实补记C.临时医嘱需注明开具时间，有效时限为24小时，需立即执行的医嘱标注“ST”D.长期医嘱停止时，无需标注停止时间，由护士执行后自动生效E.医嘱不得随意涂改，作废医嘱需标注“作废”字样并签名，保留原有字迹清晰可辨答案：D解析：长期医嘱停止时，必须由开具医师标注停止时间并签名，护士核对执行时间后方可生效，无医师签名和停止时间的停嘱视为无效。14.会诊记录的完成要求，下列说法正确的是（）。A.常规会诊需在会诊申请发出后48小时内完成，会诊医师需具备主治及以上职称B.急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到达，会诊记录需在会诊结束后6小时内完成C.会诊意见只需记录会诊科室的诊断建议，无需写诊疗措施D.科间会诊可由实习医师代为完成，无需上级医师指导E.院内多学科会诊（MDT）记录只需由主持科室书写记录，参与会诊科室无需签名答案：A解析：B选项错误，急会诊需在会诊结束后即刻完成记录，明确处置方案；C选项错误，会诊意见需包含诊断依据、进一步检查建议、具体治疗方案、随访要求；D选项错误，会诊医师必须为执业医师，急会诊需具备主治及以上职称；E选项错误，MDT记录需所有参与科室的会诊医师签名确认，意见不一致时需如实记录各方观点。15.辅助检查报告单粘贴入病历的时限要求为，检查结果出具后（）内。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.出院前答案：C解析：住院期间所有辅助检查报告单需在结果出具24小时内归入病历，异常结果需由管床医师在病程中记录处理意见，如肿瘤标志物显著升高、影像学提示占位性病变等，需记录告知患者/家属的时间、内容、后续诊疗安排，禁止将异常报告单夹入病历后无对应处置记录。16.下列属于丙级病历判定情形的是（）。A.入院记录未在24小时内完成B.首次病程记录未在8小时内完成C.手术记录未在术后24小时内完成D.无手术同意书为患者实施手术E.出院记录未在24小时内完成答案：D解析：根据2026版《病历质量评价标准》，无核心知情同意书、无麻醉记录、无手术记录即实施有创操作/手术的，直接判定为丙级病历；ABCE选项属于乙级病历单项扣分情形，扣分值分别为4分/项，累计扣分≥15分判定为乙级病历。17.手术记录的完成时限为术后（）内，由（）书写。A.6小时；手术者B.12小时；第一助手C.24小时；手术者D.24小时；麻醉医师E.48小时；巡回护士答案：C解析：手术记录需在术后24小时内由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须经手术者审核签名确认，记录内容需包含术中出血量、输血量、术中切除标本处理方式、术中冰冻病理结果、术中意外情况及处置措施，禁止笼统描述“手术顺利，术中出血不多”。18.关于医患沟通记录的要求，2026版规范新增的强制记录内容是（）。A.沟通时间、地点B.参与沟通的医患双方人员姓名、身份C.患方对诊疗方案的接受程度、顾虑及疑问，以及医师的解答内容D.所有住院患者入院后72小时内、有创操作前、病情变化时、出院前必须至少完成1次书面沟通记录E.沟通结束后医患双方签名确认答案：D解析：2026版规范强化了医患沟通的书面留痕要求，将关键节点的沟通记录纳入甲级病历必备项，其余选项为旧规已有内容。针对肿瘤、危重、手术、预后差的患者，需增加沟通频次，每次沟通后及时记录，避免出现“沟而未记”。19.患者住院期间请假离院的记录要求，下列说法正确的是（）。A.患者口头告知护士即可离院，无需书面记录B.需由患者本人签署《自动出院/离院知情同意书》，明确离院时间、离院期间风险、返回时间，医师在病程中记录劝阻情况，禁止批准病危、病重患者离院C.医师可根据患者要求开具离院医嘱，无需评估风险D.患者离院期间发生不良后果，医疗机构无需承担责任，无需记录沟通内容E.请假离院时间超过24小时的，可直接为患者办理出院手续答案：B解析：规范明确要求医疗机构原则上不允许住院患者离院，确因特殊原因离院的，必须充分告知离院可能出现的病情加重、猝死、意外伤害等风险，患者签署知情同意书后方可离院，病危、病重患者一律不予准假，未签署同意书私自离院的，需立即启动失联患者处置流程，同时上报医务部门，记录所有处置过程。20.病历归档后的借阅要求，下列说法错误的是（）。A.患者本人借阅病历需提供本人有效身份证件B.公安、司法机关借阅病历需出具单位介绍信、工作证件，经医疗机构医务部门批准后方可借阅C.借阅病历可自行涂改、转借、拆散原件D.医疗机构需建立病历借阅登记本，记录借阅人、借阅时间、借阅用途、归还时间E.电子病历归档后借阅需设置权限，全程留痕访问记录答案：C解析：归档病历属于法定医疗文书，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、转借病历原件，违规者按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医师法》相关规定追究责任。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于入院记录“体格检查”部分必须记录的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征的内容有（）。A.生命体征（T、P、R、BP、SpO2、疼痛评分）B.与本次发病相关的专科查体阳性体征C.排除鉴别诊断所需的阴性体征，如疑诊阑尾炎患者需记录右下腹有无压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲征、麦氏点压痛情况D.患者的外貌、衣着、随身物品E.各系统查体中与疾病无关的细微体征，无需赘述答案：ABC解析：体格检查需突出重点，围绕初步诊断展开，生命体征必须完整记录，疼痛评分采用数字评分法（NRS）精确记录，患者随身物品不属于体格检查范畴，无临床意义的阴性体征无需冗余记录。2.2026版规范明确要求，病程记录中必须记录的内容包括（）。A.患者病情变化情况，症状、体征的动态改变B.重要辅助检查结果的临床意义分析，以及针对异常结果的处置措施C.上级医师查房意见，需明确记录查房医师姓名、职称、具体指导内容，禁止使用“上级医师同意目前诊断治疗”等无实质内容的表述D.诊疗操作的过程、结果、患者反应E.更改治疗方案的依据、药物调整的原因答案：ABCDE解析：上述内容均为病程记录核心要素，上级医师查房记录需体现诊疗决策的形成过程，三级查房需分别体现住院医师、主治医师、主任医师的诊疗侧重点，主任医师查房需包含疾病诊断的前沿依据、治疗方案的循证支持。3.下列关于有创操作记录的要求，正确的有（）。A.所有有创操作（如胸穿、腰穿、骨穿、深静脉穿刺、PICC置管等）均需在操作完成后即刻书写操作记录B.操作记录需包含操作指征、禁忌证排查、操作者姓名及职称、操作过程、麻醉方式、术中患者反应、操作结果、术后注意事项C.操作前必须签署有创操作知情同意书，急诊抢救时无法取得签字的除外D.操作可由规培医师独立完成，无需上级医师在场指导E.操作过程中出现意外情况（如气胸、出血、神经损伤等）需立即处置，同时在记录中详细记载意外发生过程、处置措施、后续观察方案答案：ABCE解析：规培医师开展有创操作必须在执业医师指导下进行，独立操作权限需经医疗机构临床技能考核合格后方可授予，无资质人员单独操作产生的不良后果由带教医师承担。4.下列哪些情形下，病程中必须记录医患沟通内容（）。A.患者入院时、病情发生变化时B.实施手术、有创操作、特殊检查、特殊治疗前C.患者或家属对诊疗方案提出异议、产生医疗纠纷倾向时D.患者家属要求放弃治疗、自动出院时E.患者医疗费用不足、需使用自费药品/耗材时答案：ABCDE解析：所有涉及患者诊疗决策、风险告知、费用告知、异议处理的环节均需书面沟通记录，放弃抢救/治疗的，需由患方签署书面知情同意书，明确知晓放弃治疗的风险，由患者本人或授权委托人签署，同时记录沟通全过程。5.出院记录中的出院医嘱必须包含的内容有（）。A.出院后饮食、活动、休息的具体要求B.出院带药的具体名称、剂量、用法、使用疗程、注意事项C.随访的具体时间、地点、需复查的项目，出现哪些异常症状需立即就诊D.针对基础疾病的管控要求，如高血压患者需记录血压控制目标值、家庭监测频率E.无需记录患者住院期间的主要诊疗经过，仅写诊疗结果即可答案：ABCD解析：出院记录需简要概述住院期间的主要诊疗过程、出院时的病情状态，出院医嘱需具备可操作性，禁止模糊表述。6.关于麻醉记录的要求，正确的有（）。A.麻醉记录需由麻醉医师在麻醉过程中同步记录B.记录内容包含麻醉方式、麻醉用药剂量、给药时间、术中生命体征变化、术中出血量、补液量、输血量、尿量C.术中出现麻醉意外、抢救过程需详实记录，时间节点精确到分钟D.麻醉记录只需麻醉医师签名即可，手术医师无需签名E.术后需记录麻醉苏醒情况、患者返回病房时的生命体征、术后镇痛方案答案：ABCE解析：麻醉记录需麻醉医师、手术者共同确认术中情况，术后护送患者返回病房时需与病房医护人员交接，双方在麻醉记录单上签名确认交接。7.下列属于电子病历书写禁止性规定的有（）。A.复制粘贴他人病历内容、整段复制同一患者之前的病程记录且未根据病情变化修改B.冒用他人账号登录系统书写、签名C.擅自篡改、删除病历内容，消除修改痕迹D.按照患者实际病情客观记录诊疗过程E.将模板内容直接导入病历未做个体化修改，出现“男患者记录月经史”“左侧手术记录为右侧”等低级错误答案：ABCE解析：电子病历复制粘贴需符合临床实际，仅可复制患者本人的基础信息部分，病情变化、诊疗措施内容必须实时记录，模板化错误直接判定为病历质量缺陷。8.既往史中药物过敏史的记录必须明确的内容有（）。A.过敏药物的具体名称B.过敏发生的时间C.过敏反应的具体表现（如皮疹、过敏性休克、呼吸困难等）D.过敏后的处置及转归E.仅记录“药物过敏史不详”即可答案：ABCD解析：药物过敏史需详实记录，严禁模糊表述，确实无法追溯过敏史的，需记录“患者否认既往明确药物食物过敏史，过敏史不详”，并签署相关知情告知书。9.急诊病历记录需包含的内容有（）。A.患者就诊时间（精确到分钟）、主诉、现病史、既往史、生命体征、体格检查B.急诊所做的辅助检查结果、初步诊断、处置措施C.抢救患者需记录抢救全过程、抢救用药、生命体征变化、参与抢救人员姓名职称D.急诊留观患者需每4小时记录1次病情变化，离院/入院/死亡时需有最终去向记录E.急诊患者若无法提供病史，无需记录“病史不详”原因，直接下诊断即可答案：ABCD解析：无法提供病史的急诊患者（如昏迷、醉酒、无陪同人员），需在病历中明确记录“病史提供者不详，无法获取既往史”，不得编造病史内容。10.下列关于病历书写人员资质的说法，正确的有（）。A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，方可书写病历C.病历书写人员必须为具备相应资质的卫生专业技术人员，护理记录由注册护士书写D.未取得执业医师资格的规培医师可独立书写入院记录、首次病程记录，无需上级医师审核E.医技检查报告需由具备相应资质的医技人员出具并签名答案：ABCE解析：未取得执业医师资格的规培医师书写的所有医疗文书，必须经带教执业医师审核签名后方可生效，无审核签名的记录视为无效。三、判断题（共10题，每题1分，对打√，错打×）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，禁止使用自造缩写词。（）答案：√2.患者入院不足24小时出院的，可以不书写入院记录，仅需书写24小时内入出院记录。（）答案：√3.为了保护患者隐私，病历中不得记录患者的职业、工作单位、住址、联系方式等个人信息。（）答案：×解析：上述信息为病历中患者基本信息的必填项，医疗机构需对患者隐私承担保密义务，但不得漏填基本信息。4.患者死亡后，若家属对死亡原因有异议，需在病历中记录医师告知尸检的时间、内容、家属的意见，家属拒绝尸检的需签字确认。（）答案：√5.长期医嘱单中“青霉素80万U肌注bid”的书写符合规范要求。（）答案：×解析：该医嘱未注明青霉素皮试结果，使用青霉素类药物前必须明确皮试结果，标注“皮试阴性”后方可开具。6.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成即可，无需即时完成。（）答案：×解析：转入记录需在患者转入后8小时内完成，内容需包含转入原因、转入时的病情评估、转入后的诊疗计划。7.同一疾病再次入院的患者，现病史需首先记录历次住院的诊疗经过，再记录本次发病的情况。（）答案：√8.病历中的日期统一使用公历，记录到分钟，采用24小时制记录。（）答案：√9.辅助检查结果异常时，若医师认为无临床意义，可无需在病程中记录，也无需处理。（）答案：×解析：无论辅助检查异常结果是否具备临床意义，均需在病程中记录分析判断的过程，排除相关风险。10.患者有权查阅、复制其门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等全部病历资料。（）答案：√四、案例分析题（共3题，每题20分）1.患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日14:00急诊入院，既往有高血压病史10年，吸烟史40年，20支/日，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，需急诊行PCI手术。患者入院时意识清楚，胸痛剧烈，陪同就诊人员为其邻居，无近亲属在场。请结合2026版病历书写规范，回答以下问题：（1）该患者急诊手术的知情同意流程需如何记录？（10分）（2）急诊抢救及PCI术后的相关记录需在什么时限内完成？需重点记录哪些核心内容？（10分）参考答案：（1）①首先需立即评估患者民事行为能力，患者意识清楚、具备完全民事行为能力时，需第一时间向患者本人告知PCI手术的指征、手术风险、替代方案（静脉溶栓、保守治疗）、获益及可能的并发症，患者本人签署手术知情同意书后立即启动手术，无需等待邻居签字；②若患者后续因胸痛加重出现意识模糊、无法签署意见，且短时间内无法联系到近亲属，需立即报告医疗机构负责人或授权的医疗管理部门负责人，取得书面批准后实施手术，同时在病程中详实记录：患者发病时间、病情危重程度、无法取得近亲属意见的原因（无近亲属陪同、近亲属联系方式无法获取）、报告医务部门的时间、审批人员姓名职务、批准意见，全程记录所有决策参与人员，时间节点精确到分钟；③手术过程中若患者近亲属赶到，需第一时间向其告知病情、手术进展、后续风险，补充签署相关知情同意书，记录沟通时间、家属意见，家属拒绝签字的需留存沟通证据（录音、录像），并在病历中记录沟通过程。（2）①急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“抢救补记”字样，记录内容包含：患者入院时生命体征、心电图及心肌酶结果、抢救用药时间及剂量（如阿司匹林、替格瑞洛负荷量给药时间、肝素给药剂量）、患者胸痛症状变化、生命体征波动情况、启动导管室的时间、介入团队到位时间，抢救过程中下达的所有口头医嘱需双人核对，补记时标注核对护士及医师姓名；②PCI手术记录需在术后24小时内由手术者书写，重点记录：冠脉造影结果（狭窄部位、狭窄程度、血流TIMI分级）、植入支架的位置、数量、型号、术中是否出现夹层、无复流等并发症、术中肝素用量、术中造影剂用量、术后即刻冠脉血流情况、术中总出血量；③术后首次病程记录需在患者返回病房后即刻完成，记录术后生命体征、穿刺点情况、术后抗栓方案、术后监测要点，术后24小时内需至少完成2次病程记录，观察有无出血、心律失常、造影剂肾病等并发症，所有检验异常结果需及时记录并处置。2.某医院骨科医师为42岁女性腰椎间盘突出症患者实施L4/5椎间盘髓核摘除术，手术记录中记载“手术顺利，术中出血约50ml，摘除L4/5突出髓核组织约3g”，术后患者出现左下肢肌力下降，复查MRI发现术中遗漏L5/S1髓核脱出，需二次手术。经病历质量检查发现：该患者入院记录专科查体部分未记录L5/S1节段对应的S1神经根受压体征（左下肢外踝感觉减退、跟腱反射减弱），首次病程鉴别诊断未涉及腰椎多节段突出的鉴别，手术同意书仅记录“术后神经损伤、感染”等笼统风险，未提及多节段病变可能导致遗漏的风险，手术记录中未描述术中探查L5/S1节段的情况，术后第一天病程仅记录“患者诉左下肢麻木，予观察”，未分析原因、未请上级医师查房。请指出该病历存在的书写缺陷，并说明整改要求。（20分）参考答案：该病历存在的核心缺陷包括：①入院记录专科查体不全面：仅围绕L4/5节段记录体征，遗漏了L5/S1节段病变的阳性体征，导致术前诊断不全面，违反“体格检查需系统、完整，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征”的要求，属于病历单项严重缺陷；（4分）②首次病程记录诊断依据不充分，鉴别诊断流于形式：未结合患者影像学及查体结果鉴别多节段椎间盘突出，鉴别诊断不足3种疾病，诊疗计划未提及术前阅片需明确责任节段的要求，违反首次病程记录的书写规范；（4分）③手术知情同意书告知不充分：未针对患者个体病情告知存在多节段病变、术中遗漏责任节段需二次手术的风险，仅使用模板化风险条款，未履行充分告知义务，存在知情同意无效的法律风