2026年定点医疗机构医保管理考核试题及答案

2026年定点医疗机构医保管理考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用违法违规行为。该条例正式施行的时间是？A.2020年1月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年10月1日答案B2.医保支付方式改革中，DRG支付方式的中文名称是？A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按服务项目付费答案B3.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当严格执行医疗保障部门规定的支付政策。对于“乙类药品”，参保人员需先按规定比例自付一定费用，这部分费用称为？A.起付线B.封顶线C.首自付比例D.自费费用答案C4.某定点医疗机构通过虚记医疗服务费用、串换药品耗材等方式骗取医疗保障基金支出，若涉案金额较大，除了由医疗保障行政部门责令退回、处以罚款外，相关医务人员还可能面临？A.只需医院内部批评教育B.暂停或取消医保服务资格C.仅扣除当月绩效奖金D.无需承担个人责任答案B5.在医保智能监控系统中，下列哪种情况通常被判定为“违规收费”或“过度诊疗”？A.根据患者病情开具必要的CT检查B.对同一部位在短期内无指征重复进行大型设备检查C.住院期间每日查房记录病情变化D.手术过程记录规范答案B6.医保目录中，西药和中成药分为“甲类”和“乙类”。关于“甲类药品”，下列说法正确的是？A.需要患者全额自费B.可以全额纳入医保基金支付范围，按比例报销C.需要患者先自付一定比例（如10%），剩余部分再按比例报销D.只有急诊才能使用答案B7.定点医疗机构应当妥善保存参保人员的医疗费用结算凭证、病历、处方等资料，保存期限至少为？A.5年B.10年C.15年D.30年答案D8.医保医师管理积分制中，若医师因违规行为被扣分，当年度累计扣分达到一定分值时，医保部门可采取的措施不包括？A.警告B.暂停医保结算资格C.终止医保服务协议D.吊销医师执业证书（医保部门无此权限）答案D9.参保人员住院治疗期间，定点医疗机构应严格执行“出入院标准”。下列哪种行为属于“分解住院”违规行为？A.患者因病情需要转科治疗B.患者一次住院过程中，因医院管理原因让患者先出院再办理入院C.患者达到出院标准办理出院手续D.患者因突发并发症需再次入院答案B10.DIP支付方式是基于大数据的病种分值付费，其核心利用的数据主要来源于？A.医院自行上报的统计数据B.医保结算清单数据C.患者满意度调查数据D.医院财务报表数据答案B11.定点医疗机构为参保人员使用医保目录外的药品、诊疗项目或医疗服务设施，必须履行什么义务？A.直接开具，无需告知B.征得参保人员或其家属同意并签字确认C.只需口头告知即可D.由科主任批准即可答案B12.国家组织药品集中采购（集采）中选药品，定点医疗机构在执行过程中必须遵守的原则是？A.优先使用中选药品，完成约定采购量B.为了利润，优先使用非中选高价药品C.限制患者使用中选药品D.随意调整中选药品价格答案A13.医保基金“总额控制”管理下，定点医疗机构超支部分通常如何处理？A.全部由医保基金补足B.全部由医院自行承担C.按协议约定分担（如医院承担一定比例）D.由患者补足答案C14.下列哪种情形属于“冒名就医”？A.参保人本人持卡就医B.家属代为取药（有规定除外）C.他人使用参保人的医保卡就医购药D.儿童使用本人医保卡答案C15.定点医疗机构应建立医保管理制度，成立相应的管理机构，通常该机构被称为？A.医院感染管理科B.医疗保险管理办公室（或医保科）C.医务部D.财务科答案B16.医保基金监管中的“飞行检查”是指？A.医院内部定期自查B.医保部门预先通知的例行检查C.医保部门不预先通知、直接进驻现场的突击检查D.第三方商业保险公司的检查答案C17.对于异地就医直接结算，定点医疗机构的主要职责是？A.拒绝异地参保人员B.按照就医地医保目录、参保地报销政策进行联网结算C.按照参保地医保目录、就医地报销政策进行联网结算D.要求异地参保人员全额垫付后回参保地报销答案B18.医保电子凭证的全渠道激活应用，旨在解决？A.医院排队问题B.实体卡丢失、忘带卡等问题，实现“扫码就医”C.药品价格问题D.医生排班问题答案B19.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，统筹地区医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议有效期一般为？A.1年B.2年C.3年D.5年答案A20.下列哪项不属于“三合理”（合理检查、合理治疗、合理用药）的监管范畴？A.无指征化验检查B.超说明书用药且无记录依据C.根据病情变化调整治疗方案D.违反禁忌症用药答案C二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选不得分）1.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目，虚记医疗服务费用D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利答案ABCD2.定点医疗机构在医保管理中应落实的“三目录”管理是指？A.《基本医疗保险药品目录》B.《基本医疗保险诊疗项目目录》C.《基本医疗保险医疗服务设施标准》D.《医院自制药品目录》答案ABC3.医保结算清单填写规范要求，主要诊断选择原则包括？A.经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病B.消耗医疗资源最多C.对患者健康危害最大D.住院时间最长的疾病答案ABC4.定点医疗机构应配合医保部门进行的智能审核与监控，对于系统预筛出的违规疑点，医院应如何处理？A.逐一审核确认B.如确认为违规，应主动纠正并退回资金C.如认为判定有误，需在规定时限内提交申诉材料进行反馈D.直接无视系统预警答案ABC5.关于国家医保谈判药品（“双通道”管理药品），下列说法正确的有？A.定点医疗机构应配备，确保临床需求B.如果医院暂时无法配备，应指引患者通过定点零售药店等渠道购买，并享受同等报销待遇C.可以直接拒绝患者使用谈判药品的需求D.纳入“双通道”管理的药品，处方流转需符合规定答案ABD6.医保基金支付范围中，通常不予支付的费用包括？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案ABCD7.定点医疗机构在开展医疗服务价格项目管理时，下列哪些操作是违规的？A.套用高于实际服务价格的收费标准进行收费B.将不属于医保支付范围的项目串换为医保支付项目C.仅开展部分服务内容，但按全项收费标准收费D.严格按照项目内涵和计价单位收费答案ABC8.医保医师在诊疗活动中，应当遵守的医保政策规范包括？A.坚持因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药B.不得利用执业之便谋取不正当利益C.不得伪造医疗文书或票据D.不得为参保人员提供虚假证明材料答案ABCD9.实行DRG/DIP支付方式改革后，对定点医疗机构内部管理带来的挑战主要包括？A.需要加强病案首页质量控制，确保编码准确B.需要优化临床路径，控制医疗成本C.需要提升医疗服务效率，缩短平均住院日D.可以不再关注医疗质量，只关注费用控制答案ABC10.医保部门在对定点医疗机构进行年度考核时，主要考核指标通常包括？A.医保政策执行情况B.医保基金使用效率（如次均费用、药占比、耗占比）C.就医服务管理（如就诊秩序、环境）D.参保人员满意度答案ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以自主决定将医保目录外的诊疗项目串换成目录内项目进行报销，以吸引患者。答案错误2.参保人员在住院期间，如果因病情需要到其他定点医疗机构进行检查或购药，经本院医保办审批并备案后，相关费用可以纳入本次住院医保结算。答案正确3.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确4.医疗机构为了完成医保住院率指标，可以劝导门诊病情较轻的患者办理住院手续。答案错误5.定点医疗机构应当将医疗保障政策措施、办事流程、收费标准、投诉渠道等向社会公开。答案正确6.医保部门检查发现定点医疗机构存在违规行为，在作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出处罚决定的事实、理由、依据及依法享有的权利。答案正确7.只有公立医疗机构才能申请成为医保定点医疗机构，民营医疗机构一律不能纳入。答案错误8.急诊、抢救等特殊情况下，参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。答案错误9.医保智能监控系统中的“规则库”是固定不变的，医院无法提出修改建议。答案错误10.定点医疗机构被暂停医保服务协议期间，不得为参保人员提供医保结算服务。答案正确四、简答题（每题10分，共20分）1.简述定点医疗机构在医保管理中落实“合理用药”的具体要求。答案(1)遵循药品说明书、《处方管理办法》及医保药品目录限制支付范围；(2)优先选用医保甲类药品、国家基本药物和通过一致性评价的药品；(3)严格掌握用药指征，避免无指征用药、超适应症用药；(4)控制联合用药，防止重复用药和药物相互作用；(5)执行抗菌药物分级管理制度，避免滥用抗生素；(6)对超说明书用药需有充分的循证医学证据并经医院药事管理与药物治疗学委员会审批，同时做好患者知情同意。2.请列举至少5种定点医疗机构常见的医保违规行为，并简要说明其危害。答案(1)分解住院：将一次住院分解为两次或多次，危害在于增加患者负担，浪费医保基金，干扰病种数据真实。(2)挂床住院：患者办理住院手续但实际未在医院住宿或接受治疗，危害在于虚假占用医疗资源，