医院感染暴发应急处置与报告

医院感染暴发应急处置与报告医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象，其发生不仅会大幅提升患者病死率、延长住院周期、增加医疗成本，还会严重损害医疗机构公信力，甚至引发区域性公共卫生事件，因此建立标准化、全流程的应急处置与报告机制是医疗机构院感管理体系的核心组成部分，也是依法执业、保障医疗质量安全的核心要求。首先要构建覆盖全院的医院感染暴发监测与预警识别体系，实现暴发事件早发现、早干预。日常监测需同时兼顾综合性监测与目标性监测两类维度，综合性监测需覆盖全部住院患者的体温、感染相关症状、抗菌药物使用情况、病原学检验结果、出院诊断等核心数据，依托医院信息系统设置自动预警规则，对同一科室3天内出现2例及以上相同感染症状、同一病区1周内分离出3株及以上表型相同的病原菌、同一手术组1月内出现2例及以上相同手术部位感染等异常情况自动触发系统预警。目标性监测则要聚焦ICU、新生儿科、血液透析室、烧伤科、呼吸内科、消毒供应中心等高风险科室与重点部门，对ICU的导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染，新生儿科的呼吸机相关性肺炎、皮肤软组织感染、败血症，血液透析室的血源性传播疾病、透析相关发热等设置专项监测指标，安排专职院感人员每周下沉重点科室核查监测数据，及时发现隐性聚集性感染风险。除基于诊疗数据的常规监测外，还要建立症状主动上报机制，明确临床科室医师、护士、检验人员为感染预警第一责任人，发现同一诊疗单元内短时间出现多例不明原因发热、腹泻、皮疹、手术切口红肿渗液等感染症状时，需第一时间反馈至院感管理科，不得仅以散发病例处置延误干预时机。预警触发后，院感管理科需在2小时内完成初步核实，通过调取病例诊疗记录、核对病原学结果、现场核查诊疗流程等方式判断是否为疑似医院感染暴发，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等特殊耐药菌感染、诺如病毒感染、手足口病、呼吸道合胞病毒感染等传染性较强的病原体感染，哪怕仅出现2例流行病学关联病例，也需直接判定为疑似暴发启动初步处置流程。疑似医院感染暴发核实后，需第一时间启动分级响应机制，按照事件影响范围、严重程度划分四级响应层级，匹配对应处置资源。Ⅳ级响应针对普通科室出现3-9例同种同源普通病原体感染、无重症或死亡病例的一般暴发事件，由院感管理科牵头成立临时处置小组，成员涵盖涉疫科室科主任、护士长、医务科、护理部、检验科联络员，负责现场流调、病例管理、环境消杀等基础处置工作。Ⅲ级响应针对出现10-19例同种同源感染病例、或出现1例感染相关死亡病例、或病原体为多重耐药菌、传染性较强的病毒的较大暴发事件，由分管院感的副院长担任总指挥，院感、医务、护理、检验、后勤保障、公共卫生、宣传等部门全部参与处置，同时邀请属地疾控中心派驻专家参与流调溯源工作。Ⅱ级响应针对出现20例及以上感染病例、或出现2例及以上感染相关死亡病例、或病原体为新型冠状病毒、中东呼吸综合征冠状病毒等新发突发传染病病原体的重大暴发事件，需第一时间暂停涉疫科室全部诊疗活动，同时报请属地卫生健康行政部门统筹协调流调、医疗救治、物资保障等资源，做好医疗秩序维护与患者安置工作。Ⅰ级响应针对感染范围跨2个及以上医疗机构、或波及社区人群、或病原体为甲类或按甲类管理的传染病病原体的特别重大暴发事件，需配合属地疫情防控指挥部落实全域管控措施，做好病例转运、密接排查、全域消杀等工作，同时暂停全院非急诊诊疗活动，避免疫情扩散。现场处置需严格遵循“边调查、边处置、边控制”的原则，优先落实管控措施避免新增病例，同步开展溯源调查明确暴发原因。首先要开展全口径病例排查与个案流调，院感管理科需联合检验科第一时间明确病例定义，涵盖时间范围、地点范围、临床症状、病原学诊断标准四个维度，对涉疫科室过去14天内的住院患者、陪护人员、医务人员开展全员筛查，同时回溯过去30天内的出院病例，通过电话随访、调取病案记录等方式排查漏报的感染病例，确保排查无遗漏。对所有确诊的感染病例要逐一开展个案调查，详细记录病例的基本信息、发病时间、确诊时间、诊疗经过、手术史、侵入性操作史、可疑暴露史、抗菌药物使用情况、预后转归等信息，重点核查病例是否共用过同一医疗器械、是否接受过同一医务人员的诊疗操作、是否使用过同一批次的药品或医用耗材、是否有共同的陪护人员或探视人员、是否去过同一公共诊疗区域，明确病例间的流行病学关联。在病例排查的基础上要同步开展传播途径溯源，首先要绘制流行病学流行曲线，根据病例的发病时间分布判断传播模式，若流行曲线呈单峰陡峭形态则为点源暴露传播，若呈持续平缓上升形态则为持续传播，若出现多峰则可能存在人际传播或多点暴露。同时要第一时间开展环境卫生学采样，采样范围覆盖涉疫区域的空气、高频接触物体表面（床栏、床头柜、呼叫器、门把手、监护仪面板、输液泵按键等）、医务人员手、消毒剂、消毒器械、复用诊疗器械、透析用水、静脉用药、同批次医用耗材、空调通风系统出风口、污水排放口等，采样过程要严格遵循无菌操作规范，避免采样过程污染影响检测结果。对所有病例分离出的病原体、环境采样分离出的病原体要同步开展同源性比对，优先采用全基因组测序技术明确基因型别，也可通过脉冲场凝胶电泳、多位点序列分型等技术辅助判定，确认病例感染的病原体与环境中分离的病原体是否为同一菌株，明确传播来源。管控措施要与流调溯源同步推进，首先要落实分类病例管理，对确诊的感染病例按照病原体传播途径落实对应的隔离措施，经空气传播的感染病例安置在负压隔离病房，经飞沫传播的安置在单间或同种同源病例集中安置的隔离病房，经接触传播的落实接触隔离措施，指定专人负责诊疗护理工作，诊疗操作按照“先非感染病例、后感染病例”的顺序开展，避免交叉感染。对与感染病例有过密切接触的其他患者、陪护、医务人员要落实7-14天的医学观察，每日监测体温与感染相关症状，必要时开展定期病原学筛查，出现异常立即隔离处置。涉疫区域要第一时间落实临时管控措施，停止收治新患者，停止非必要的人员流动，若感染扩散风险较高则要整体转移涉疫科室的非感染患者至其他隔离区域，待全部处置完成后再恢复诊疗活动。环境消杀要按照《医疗机构消毒技术规范》落实，涉疫区域每日开展2-3次预防性消毒，高频接触物表每2小时擦拭消毒一次，诊疗结束后开展终末消毒，对可高压灭菌的物品全部采用高压灭菌，不耐高温的物品采用高水平消毒剂浸泡或环氧乙烷灭菌，消毒完成后要开展消毒效果评价，确保环境采样全部合格后方可解除封控。针对溯源发现的风险点要第一时间落实针对性干预措施，若流调显示暴发原因是复用诊疗器械消毒不合格，要立即暂停该类器械的临床使用，溯源消毒供应中心的清洗、消毒、灭菌全流程，排查是否存在清洗设备故障、消毒参数设置错误、质检环节遗漏等问题，整改完成经第三方检测合格后方可恢复使用；若暴发原因是同一批次医用耗材污染，要立即对同批次耗材全部下架封存，停止使用，同时上报药品监督管理部门开展溯源调查；若暴发原因是医务人员为病原携带者，要立即安排相关医务人员离岗治疗，待连续2次病原学检测阴性后方可返岗；若暴发原因是手卫生落实不到位，要立即对涉疫科室全体人员开展手卫生专项培训，在所有诊疗区域增配手消液，安排专人督查手卫生执行情况，确保手卫生依从率提升至100%。应急处置过程中要同步做好患者与家属的沟通安抚工作，指定专门的沟通联络员，及时向患者与家属告知事件的相关情况、采取的管控措施、需要配合的相关要求，耐心解答患者与家属的疑问，避免引发恐慌情绪，同时要做好涉疫患者的医疗救治保障，优先保障感染病例的救治资源，尽可能降低感染对患者健康的影响，对因感染暴发导致的医疗纠纷要安排专人对接，按照医疗纠纷处置流程依法依规处置，避免事态扩大。还要做好舆论引导工作，指定专门的新闻发言人，统一对外发布信息，及时回应社会关切，避免不实信息传播影响医疗机构公信力，对恶意传播不实信息的人员要及时报请相关部门依法处置。医院感染暴发的报告要严格遵循“依法、及时、准确、完整”的原则，严禁迟报、漏报、瞒报、谎报。内部报告要明确各级责任人的报告时限，临床科室发现疑似感染暴发线索后，要在1小时内报送至院感管理科，填报《医院感染暴发疑似上报卡》，写明异常病例的数量、发病时间、主要症状、初步排查情况；院感管理科核实为疑似暴发后，要在2小时内报送至院感管理委员会与分管院长，同步启动应急响应；经调查确证为医院感染暴发后，要按照国家《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求报送至属地卫生健康行政部门与疾病预防控制机构，其中3-9例医院感染暴发、5例以上疑似医院感染暴发要在12小时内完成初次报告；10例以上医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体导致的医院感染暴发、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染暴发要在2小时内完成初次报告，同时逐级上报至省级卫生健康行政部门，若为甲类或按甲类管理的传染病导致的感染暴发要在1小时内完成报送。报告内容要按照初次报告、进程报告、结案报告三类分类报送，初次报告要写明事件发生的时间、地点、初步排查的病例数量、主要临床症状、重症与死亡病例数量、初步判断的可能原因、已经采取的管控措施、联系人员与联系方式；进程报告要每日报送一次，内容包括新增病例情况、流调溯源进展、病原学检测结果、管控措施落实情况、病例救治情况、当前存在的问题与下一步工作计划，若出现重症、死亡病例或感染范围扩大等重大变化要随时报送；结案报告要在事件处置结束后7日内报送，内容包括事件的整体经过、病例的临床特征与转归、流行病学调查结果、病原学同源性比对结果、暴发原因的根因分析、处置措施的效果评价、后续的整改方案、责任认定与处理情况。报告要严格执行归口管理，所有对外报送的内容需经院感管理委员会审核、主要负责人签字确认后方可报送，不得多头报送、随意报送，避免信息不一致引发不良社会影响。对未按照规定时限报告、隐瞒信息、谎报信息的责任人，要按照《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》的相关规定追究责任，情节严重导致公共卫生事件的要依法追究刑事责任。应急处置全过程要落实全环节质量控制，成立由院感、医务、质控、疾控专家组成的质量控制小组，每日对管控措施落实情况开展督导检查，重点核查隔离措施是否规范、流调是否存在遗漏、采样是否符合标准、消杀是否到位、报告是否及时、医疗救治是否规范，对发现的问题要建立问题台账，当日整改到位，避免管控漏洞导致疫情扩散。处置效果要建立量化评估指标，核心指标包括每日新增感染病例数、现有病例转归情况、环境采样合格率、医务人员感染率、密接人员发病率，当连续3天无新增感染病例、最后一例病例发病后经过病原体最长潜伏期无新发病例、所有涉疫区域环境采样连续3次合格、全部病例病情稳定或好转时，可组织专家开展响应终止评估，经专家组确认符合解除管控条件后，按照响应层级由相应的总指挥宣布终止应急响应，逐步恢复涉疫区域的正常诊疗秩序。事件处置结束后要开展全面复盘，采用根因分析工具从制度、流程、人员、硬件、管理五个维度查找暴发的深层次原因，若为制度漏洞导致的要第一时间修订完善院感管理制度，若为流程缺陷导致的要优化诊疗流程与院感防控流程，若为人员意识不足导致的要强化培训考核，若为硬件设施缺陷导致的要加大投入整改升级，确保同类事件不会重复发生。医疗机构要以感染暴发处置为契机，持续完善院感防控长效机制，首先要优化院感监测体系，引入智能化院感监测系统，实现与医院HIS系统、LIS系统、EMR系统、手卫生监测系统的数据互通，自动抓取感染相关数据，实现暴发预警的智能化、实时化，减少人工监测的漏报率，同时要将重点科室、重点环节、重点人群的监测频次提升至每日监测，对多重耐药菌感染病例实现“检出即预警”，第一时间落实隔离措施。其次要强化应急能力建设，每年组织不少于2次的医院感染暴发应急演练，覆盖全部重点科室，演练内容涵盖流调溯源、病例管理、环境消杀、物资调度、信息报告、舆论引导等全环节，每次演练结束后要开展复盘评估，优化应急预案的可操作性，同时要建立院感应急处置预备队，定期开展流