慢性肾脏病高血压管控专题课件

医疗培训专题课件慢性肾脏病高血压管控2026年08月内容导览01疾病认知流行病学与病理机制02指南与目标最新指南与分层目标03药物策略联合用药与核心药物04特殊人群个体化管理策略05前沿展望新型药物与未来方向01疾病认知认识疾病，是精准干预的第一步从流行病学数据到病理生理机制，建立CKD高血压的系统认知框架从流行病学数据到病理生理机制，建立CKD高血压的系统认知框架CKD：全球公共卫生挑战全球患病人数全球患病率中国患病率中国患病人数6.975亿9.1%10.8%1.323亿庞大的患者基数与高合并患病率，使CKD高血压管理成为肾脏病领域的核心议题高血压合并率67.3%~75.0%病因趋势糖尿病肾病与高血压肾病成主要病因，中国亦呈上升趋势6.975亿全球CKD患者，中国1.323亿，患病率10.8%患病率随分期递增高血压患病率与肾功能减退呈显著正相关从CKD1期到5期，患病率增长超过一倍容量负荷驱动水钠潴留→血容量扩张→血压升高RAAS激活共同驱动RAAS持续激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统持续激活→血管收缩+水钠重吸收核心病理机制：双重驱动容量依赖性高血压80%以上排钠能力减退肾小球滤过率下降→肾脏排钠能力减退水钠潴留血容量扩张，血管平滑肌细胞内钠浓度升高血管收缩钙内流增加→血管收缩，外周阻力升高肾素依赖性高血压

10%~15%肾素分泌增加肾实质缺血→肾小球旁器肾素分泌增加RAAS激活血管紧张素II生成增加血管重构醛固酮分泌→加重水钠潴留，血管重构两种机制常并存：容量控制是基础，RAAS抑制是核心高血压对肾脏的双重打击肾脏病和高血压互为因果，形成恶性循环，必须同时干预肾脏损害路径01肾小球硬化肾小球内高压、高灌注和高滤过导致02肾小管萎缩与间质纤维化长期高血压引起03蛋白尿增加与肾功能下降进行性下降心血管并发症风险2.6倍ESRD发生风险升高2.1倍心血管不良事件发生风险升高高血压和CKD均为CVD独立危险因素，两者并存时风险倍增互为因果，必须同时干预——控制血压是打破恶性循环的关键管理现状：达标率亟待提升85.8%知晓率81%治疗率33.1%控制率目标控制率

14.1%（<130/80mmHg）因素类别具体表现肾性高血压的难治性容量负荷过重、血管收缩物质增加、舒张物质减少医源性因素联合降压比例低、方案不合理、利尿剂使用不足患者因素生活方式改善不足、服药依从性差从"高知晓"到"低达标"，系统性改进空间显著02指南与目标目标明确，治疗才有方向解读KDIGO2025与中国最新指南，掌握分层降压目标值解读KDIGO2025与中国最新指南，掌握分层降压目标值KDIGO2025：年龄分层新时代年龄段推荐血压目标18~49岁≤110/75mmHg50~79岁≤120/80mmHg≥80岁个体化评估，衰弱者SBP可放宽至

140~150mmHgKDIGO2025首次提出年龄分层血压目标，告别"一刀切"时代支撑要点HBPM金标准家庭血压监测取代诊室血压成为评估金标准诊室偏差诊室血压往往偏高约5~10mmHg，家庭自测更接近真实水平耐受性前提出现头晕、跌倒应适当放宽目标耐受性是关键前提：出现头晕、跌倒应适当放宽目标降压目标的核心依据血压自120mmHg起，心血管风险即开始上升风险区间120~160mmHg多数心血管事件集中于此降压获益每降低10mmHg主要不良心血管事件↓20%中风/心衰风险↓30%死亡风险↓10%死亡归因首要死因心血管疾病而非肾衰竭控制血压的核心价值在于降低心脑血管事件，而非仅延缓肾病进展SPRINT研究：强化降压的里程碑晚期CKD患者（eGFR<45）强化降压净获益显著高于早期CKD患者（P<0.001）获益权重优先时，100%CKD患者获得正向净获益强化降压（SBP<120mmHg）较标准降压（<140mmHg）显著降低多重心血管终点风险中国指南：分层目标体系患者群体血压控制目标证据等级CKD总体目标<140/90mmHg1A级尿白蛋白<30mg/24h<140/90mmHg1B级尿白蛋白≥30mg/24h<130/80mmHg2C级合并糖尿病+白蛋白尿<30mg<140/90mmHg1B级合并糖尿病+白蛋白尿≥30mg<130/80mmHg2C级中国指南以白蛋白尿水平和合并症为双核心分层依据2024指南新增一般患者耐受后可降至<130/80mmHg高龄、衰弱、多共病需个体化调整，平衡获益与安全老年CKD患者的分层目标老年CKD降压：在理想目标与安全下限之间找到个人化平衡点65~79岁<140/90初始目标mmHg<130/80耐受后目标mmHg关键注意有白蛋白尿者推荐

130/80mmHg≥80岁<150/90初始目标mmHg<140/90耐受后目标mmHg关键注意不建议常规降至

<130/80mmHg强化降压：获益与争议核心获益28%全因死亡降低43%心血管风险降低晚期CKD患者净获益更大与KDIGO2024指南推荐一致临床风险过度降压可致肾脏灌注不足高龄、衰弱患者急性肾损伤风险增加中国仅14.1%患者达标<130/80mmHg，强化需以耐受性为前提循证支持强化降压，但临床决策必须个体化——"量体裁衣"而非"一刀切"03药物策略策略精准，疗效才能最大化从ACEI/ARB基石到SGLT2i突破，掌握联合用药三步走路径从ACEI/ARB基石到SGLT2i突破，掌握联合用药三步走路径ACEI/ARB：降压治疗的基石ACEI/ARB是所有CKD合并高血压患者的降压基础药物双重保护机制降低血压有效控制系统血压减少蛋白尿、保护肾小球舒张小动脉，扩张出球＞入球，降低肾小球有效滤过压时间节点监测指标正常反应异常处理治疗2~4周后血钾、肌酐肌酐升高<30%，继续用药肌酐升高>30%，停药并寻找病因疗效监测与反应判定禁忌人群双侧肾动脉狭窄高钾血症妊娠不建议ACEI与ARB联合使用（1A级证据）：联合不增加获益，反而增加风险联合用药：KDIGO三步走→→010203从基础到强化，三步递进实现血压达标与肾脏保护的双重目标ACEI/ARB奠定基础降压基础肾脏保护所有CKD合并高血压患者的降压基础，除非存在禁忌逐步滴定至最大可耐受剂量，充分发挥肾脏保护作用联合SGLT2i实现突破SGLT2i最重要进展无论血压是否达标，建议联合SGLT2i（达格列净/恩格列净）CKD治疗近年最重要的进展，提供超越降压的肾脏保护联合CCB/MRA强化达标CCBMRA20~30mmHg血压仍未达标时，加用CCB（地平类）或新型MRA（非奈利酮）三药联合可较单药额外降低收缩压20~30mmHg中国指南联合用药推荐推荐基石A+C初始联合首选之一，1A级证据A+D初始联合首选之一，eGFR<30换袢利尿剂，1A级证据禁忌警示RASi联用不推荐两种RASi联用，1A级证据灵活原则五类主要降压药可互相联用，需个体化选择A+C与A+D均为1A级证据，并列初始联合首选；禁止两种RASi联用SGLT2i：CKD治疗的核心突破EMPA-KIDNEY研究肾脏进展或心血管死亡风险降低28%HR=0.72，P<0.001年均eGFR下降减缓50%从-2.75至-1.37mL/min/1.73m²6609例CKD患者|恩格列净DAPA-CKD研究心肾终点风险降低39%，全因死亡风险降低31%UACR降低30%4304例CKD患者|达格列净"超越降压的肾脏保护价值"核心特征无论有无糖尿病、无论蛋白尿水平，均有肾脏保护作用晚期CKD患者同样获益eGFR低至20~30停药后保护作用可持续长达12个月SGLT2i的肾脏保护机制核心保护机制激活"管球反馈"抑制近端肾小管葡萄糖重吸收，增加致密斑钠浓度，收缩入球小动脉，降低肾小球内压改善局部缺氧降低肾小管转运负荷，减少氧耗减轻炎症和纤维化抑制促炎细胞因子和促纤维化通路40%UACR降低占延缓CKD进展整体机制长期肾脏保护作用不完全依赖于UACR降低，提示存在多重独立通路保护作用不受CKD分期影响保护作用不受药物类型、是否合并高血压或使用ACEI/ARB影响SGLT2i通过多重机制实现肾脏保护，已成为CKD治疗的基石药物之一ARNI：新一代降压利器2024中国高血压防治指南正式将ARNI列为第六类一线降压药双重机制缬沙坦（ARB类）阻断血管收缩沙库巴曲抑制脑啡肽酶，增强血管扩张因子活性协同效应降压更平稳，同时改善心肌重构、延缓心衰进展适用人群合并心衰/左室肥厚合并心力衰竭、左室肥厚的CKD高血压患者升级选择ACEI/ARB基础上血压仍未达标者的升级选择替代方案有条件者可根据达标情况及适应证替代ACEI/ARB注意事项：肾功能严重减退或低血压患者需评估后使用；不能与ACEI同时使用，需washout36小时非药物治疗：降压的基础生活方式干预是CKD高血压治疗的基石限盐与饮食食盐限量每日<6g，合并水肿或心衰者<3g替代盐肾功能良好者推荐低钠富钾替代盐膳食优化控制碳水与脂肪，增加膳食纤维运动与体重运动频次每周5次，每次30分钟能耐受锻炼BMI目标维持18.5~24.0kg/m²减重获益体重每降5kg，血压明显下降戒烟限酒减酒获益乙醇摄入减少67%，SBP下降3.31mmHg，DBP下降2.04mmHg戒烟戒烟生活调节规律作息、充足睡眠、减轻压力用药监测与剂量调整用药监测项目与处置原则监测项目监测时机预警值处置原则血肌酐/eGFR启动或调整ACEI/ARB后

1~2周肌酐升高

>30%停药并寻找病因血钾启动或调整后

1~2周，此后定期>5.5mmol/L

需谨慎；>6.5mmol/L

禁用减量或停用，必要时降钾血压每次随访+家庭自测体位性低血压症状评估容量状态，调整利尿剂eGFR<30剂量调整ACEI/ARB减量

50%密切随访肾功能CCB无需调整维持原剂量剂量调整要点初始低剂量启动，逐步滴定至足量治疗初期eGFR降低

10%~20%

属正常血流动力学反应，无需停药3个月内eGFR下降

>30%

须立即停药，排查肾血管疾病04特殊人群因人而异，精准施治老年、糖尿病、透析等特殊人群的个体化血压管理策略老年、糖尿病、透析等特殊人群的个体化血压管理策略老年CKD：安全优先年龄分层年龄分层启动治疗阈值血压目标65~79岁≥140/90mmHg<140/90mmHg，耐受后<130/80mmHg≥80岁≥150/90mmHg<150/90mmHg，耐受后<140/90mmHg个体化调整要点1~2周内逐步达标避免低血压利尿剂评估需评估24小时尿钠衰弱评估握力、步行速度、步态指导目标调整避免过度降压导致脑灌注不足、跌倒和急性肾损伤糖尿病合并CKD：双重挑战糖尿病合并CKD的血压管理，SGLT2i联合ACEI/ARB是核心策略分层目标白蛋白尿水平血压目标启动治疗阈值<30mg/24h<140/90mmHgSBP≥140mmHg≥30mg/24h<130/80mmHgSBP≥130mmHg基石与联合ACEI/ARB仍是降压基础可降低蛋白尿并延缓肾功能恶化SGLT2i心肾双重保护合并糖尿病CKD患者中具有心肾双重保护作用SGLT2i+ACEI/ARB联合方案指南推荐的核心策略强化与特殊新型MRA非奈利酮可进一步降低蛋白尿并延缓肾功能进展高龄衰弱者放宽目标可适当放宽目标至<140/90mmHg透析患者血压管理患者类型血压目标特殊注意事项血液透析（<60岁）透析前

<140/90mmHg评估至少

6次

透析前后血压取平均值血液透析（≥60岁）透析前

<160/90mmHg推荐

家庭血压监测

替代诊室血压腹膜透析<140/90mmHg持续控制，避免容量超负荷血液透析动静脉内瘘术后2周内，禁止内瘘侧上臂测量血压家庭血压监测推荐家庭血压监测替代诊室血压CCB不易被透析清除透析患者常用降压选择避免快速超滤低血压避免透析中快速超滤导致的低血压肾移植与妊娠期管理肾移植受者血压目标

<130/80mmHg无论有无白蛋白尿启动阈值SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHgACEI/ARB注意事项降蛋白尿，需监测血钾和肾功能CCB为优选尤适用于钙调神经磷酸酶抑制剂使用者妊娠期CKD患者禁用ACEI、ARB胎儿畸形风险可选药物甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平目标个体化避免血压过低影响胎盘灌注妊娠前药物转换规划妊娠前完成药物转换规划高龄CKD：个体化决策高龄患者的降压目标不是越低越好，安全与获益的平衡是决策核心血压目标阶梯启动阈值初始目标可耐受目标不推荐≥150/90mmHg<150/90mmHg<140/90mmHg<130/80mmHg个体化决策五要点评估预期寿命与功能状态衰弱者不宜强化降压缓慢降压避免快速降压导致头晕、跌倒小剂量起始优先长效平稳药物规避跌倒风险药物如α受体阻滞剂慎用多病共存时降压与护器官并重05前沿展望探索不止，未来已来SGLT2i联合ASi、ARNI等新型药物与治疗策略的前沿方向SGLT2i联合ASi、ARNI等新型药物与治疗策略的前沿方向SGLT2i+ASi：联合新方向维卡卓司他（Vicadrostat）为高度选择性醛固酮合成酶抑制剂（ASi），直接抑制醛固酮合成，减轻炎症、纤维化及肾小球与血管损伤叠加肾脏保护联合恩格列净显著降低UACR安全性提升减轻高钾血症风险疗效独立无论是否联合恩格列净，均可有效降低UACRSGLT2i+ASi联合治疗有望成为CKD管理的新范式新型MRA：非奈利酮的崛起非奈利酮是新型非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），选择性更高，性激素相关副作用更少临床价值降低蛋白尿RASi基础上联合，进一步降低蛋白尿降低CKD进展和