病历书写考试题目及答案

病历书写考试题目及答案一、选择题（8题，每题3分，共24分）

1.病历书写中，哪一项不属于客观资料？（A）A.患者自述的疼痛程度B.体温测量值C.患者对疾病的担忧D.脉搏频率

2.医疗记录中，哪一项应避免使用缩写？（C）A.BPB.HRC.体重D.BUN

3.病历中描述病情进展时，应遵循的原则是？（B）A.只记录阳性体征B.客观、连续记录C.简化记录过程D.避免记录阴性结果

4.病历书写中，哪一项属于主观资料？（A）A.患者主诉的“头晕”B.心率75次/分C.血压120/80mmHgD.呼吸平稳

5.病历中记录医嘱时，哪一项需要特别谨慎？（D）A.处方药物剂量B.检查项目C.住院日期D.医保报销比例

6.病历书写中，哪一项不属于医嘱的内容？（C）A.静脉输液B.口服药物C.患者饮食建议D.伤口换药

7.病历中描述病程时，应遵循的原则是？（A）A.时间顺序B.逻辑倒推C.重点突出D.简化记录

8.病历书写中，哪一项需要及时更新？（B）A.患者基本信息B.治疗效果C.医生签名D.病历编号

二、（一）多项选择题（5题，每题4分，共20分）

1.病历书写中，哪些内容属于客观资料？（ABCD）A.体温测量值B.脉搏频率C.呼吸音D.血压值E.患者自述症状

2.病历书写中，哪些原则需要遵循？（ABCD）A.客观性B.及时性C.完整性D.准确性E.主观臆断

3.病历中记录医嘱时，哪些内容需要特别谨慎？（ABC）A.药物剂量B.输液速度C.医保报销D.患者情绪E.检查项目

4.病历书写中，哪些内容属于主观资料？（ACD）A.患者主诉B.心率75次/分C.患者对疾病的担忧D.患者自述疼痛程度E.呼吸平稳

5.病历中描述病程时，哪些原则需要遵循？（ABCD）A.时间顺序B.逻辑性C.重点突出D.完整性E.简化记录

（二）判断题（5题，每题4分，共20分）

1.病历书写中，可以使用缩写来简化记录过程。（×）

2.病历中记录医嘱时，不需要及时更新。（×）

3.病历书写中，客观资料和主观资料可以混淆记录。（×）

4.病历中描述病情进展时，只需要记录阳性体征。（×）

5.病历书写中，医生签名可以由护士代签。（×）

三、（一）填空题（10题，每题3分，共30分）

1.病历书写中，客观资料包括____体温测量值____、____脉搏频率____、____呼吸音____等。

2.病历书写中，主观资料包括____患者主诉____、____患者对疾病的担忧____等。

3.病历中记录医嘱时，需要遵循____准确性____、____及时性____、____完整性____等原则。

4.病历书写中，应避免使用____缩写____来简化记录过程。

5.病历中描述病程时，应遵循____时间顺序____、____逻辑性____、____重点突出____等原则。

6.病历书写中，客观资料和主观资料____不能混淆记录____。

7.病历中记录医嘱时，需要特别谨慎____药物剂量____、____输液速度____等。

8.病历书写中，应遵循____客观性____、____及时性____、____完整性____、____准确性____等原则。

9.病历中描述病情进展时，只需要记录____阳性体征____。（×，应记录所有重要变化）

10.病历书写中，医生签名____不能由护士代签____。

（二）计算题（2题，每题10分，共20分）

1.患者体温测量值为38.5℃，脉搏频率为90次/分，呼吸频率为20次/分，血压为120/80mmHg。请根据以上数据，填写病历中的客观资料部分。

2.患者入院时主诉“头晕”，血压150/95mmHg，心率100次/分。治疗3天后，患者主诉头晕缓解，血压降为130/85mmHg，心率降为90次/分。请根据以上数据，填写病历中的病程记录部分。

四、综合题（2题，每题15分，共30分）

1.请根据以下情境，书写一份简短的病历摘要：患者，男性，65岁，主诉“咳嗽、发热3天”，体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。胸部X光片显示右下肺炎。医嘱：抗感染治疗，雾化吸入，监测体温。

2.请根据以下情境，书写一份简短的医嘱记录：患者，女性，45岁，诊断为“2型糖尿病”，医嘱：每日监测血糖，控制饮食，口服二甲双胍0.5g，每日两次，皮下注射胰岛素10单位，每日一次。

五、材料分析题（1题，20分）

请根据以下病历片段，分析其中存在的病历书写问题，并提出改进建议：

患者，男性，70岁，主诉“腹痛1天”。患者自述“腹部持续性疼痛，向背部放射”，体温37.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腹部CT显示“胰腺炎”。医嘱：禁食水，静脉输液，抗感染治疗。医生签名：张医生。

答案部分：

一、选择题

1.A2.C3.B4.A5.D6.C7.A8.B

二、（一）多项选择题

1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ACD5.ABCD

（二）判断题

1.×2.×3.×4.×5.×

三、（一）填空题

1.体温测量值、脉搏频率、呼吸音

2.患者主诉、患者对疾病的担忧

3.准确性、及时性、完整性

4.缩写

5.时间顺序、逻辑性、重点突出

6.不能混淆记录

7.药物剂量、输液速度

8.客观性、及时性、完整性、准确性

9.阳性体征（×，应记录所有重要变化）

10.不能由护士代签

（二）计算题

1.客观资料：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

2.病程记录：患者入院时主诉“头晕”，血压150/95mmHg，心率100次/分。治疗3天后，患者主诉头晕缓解，血压降为130/85mmHg，心率降为90次/分。

四、综合题

1.病历摘要：患者，男性，65岁，主诉“咳嗽、发热3天”，体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。胸部X光片显示右下肺炎。医嘱：抗感染治疗，雾化吸入，监测体温。

2.医嘱记录：患者，女性，45岁，诊断为“2型糖尿病”，医嘱：每日监测血糖，控制饮食，口服二甲双胍0.5g，每日两次，皮下注射胰岛素10单位，每日一次。

五、材料分析题